Consenso de morcelación en cirugía mínimamente invasiva Fecolsog
Durante el procedimiento de morcelación pueden ocurrir complicaciones, como lesiones vasculares y viscerales en la pelvis y el abdomen.
Ocasionalmente durante la morcelación uterina, pequeños fragmentos de tejido uterino pueden dispersarse a la cavidad peritoneal e implantarse en diferentes estructuras (2-10).
Igualmente pueden ocurrir complicaciones a largo plazo, como la presencia de tejido parasítico (11-17). Además se han reportado diseminación de diferentes cánceres, incluyendo de ovario (18), renal (19) y endometrio (20,21), sarcoma (22,23), diseminación de endometriosis (24) y adenomiosis (25), formación de absceso (26), peritonitis (26) y obstrucción intestinal (26).
Se han identificado factores que han contribuido en la aparición de estas complicaciones los cuales incluyen, la falta de experticia, entrenamiento y control del cirujano (28), pérdida de visualización, e inadecuado funcionamiento del instrumento.
De esta manera se ha demostrado que una adecuada visualización y el mantenimiento del pneumoperitoneo durante el procedimiento ayudan a prevenir la incidencia de lesiones (29).
Debido al aumento en la utilización del morcelador, las complicaciones asociadas al uso del mismo también han incrementado (30). Consideramos importante tener en cuenta las siguientes recomendaciones:
El cirujano debe asegurar manualmente el obturador para evitar desplazamientos. De esta manera, la pieza cortante estará completamente cubierta durante la inserción y la extracción del instrumento.
Durante el proceso de morcelación, el tejido que va a morcelarse debe ser entregado al tenáculo del morcelador, en lugar de movilizar el tenáculo del morcelador.
Podría ser útil disminuir o eliminar la posición de Trendelenburg para prevenir la pérdida visual de tejido, y disminuir de ésta manera el riesgo de siembras y crecimiento parasitario posterior.
El ayudante debe mantener durante todo el tiempo la visualización de la punta del morcelador y siempre estar atento del mantenimiento del pneumoperitoneo.
Se estima que aproximadamente 1 de cada 350 mujeres a quienes se les realiza histerectomía o miomectomía tiene un sarcoma uterino. El riesgo de morcelar un leiomiosarcoma uterino no sospechado es de 1/498 (27).
Posterior a la alerta emitida por la FDA en el 2014, han sido publicados diferentes trabajos que han mostrado una prevalencia mucho menor de leiomiosarcoma oculto, como 12,9 por 10.000 en pacientes menores de 49 años (39), sarcoma: 0.06 % y carcinoma endometrial de 0,07% (40). Un metaanálisis publicado en el 2015 encontró una incidencia de 0.51 de leiomiosarcoma per 1000 procedures, aproximadamente 1 en cada 2000 miomas (41).
El leiomiosarcoma es un tipo de cáncer uterino, muy agresivo y representa un reto importante para su diagnóstico, debido a que las pacientes no presentan síntomas específicos y las imágenes diagnósticas difícilmente diferencian un leiomioma uterino de un leiomiosarcoma. Desafortunadamente estos tumores son diagnosticados en el espécimen quirúrgico durante el postquirúrgico y su pronóstico es pobre independiente del estadio al momento del diagnóstico. Con una sobrevida pobre (31), de un 66% a 5 años (32).
A diferencia de estos tumores el cáncer de endometrio usualmente es fácil de diagnosticar ya que la mayoría de los casos se presentan con sangrado uterino anormal y en la mayoría de casos pueden ser diagnosticados a través de una simple biopsia de endometrio (31).
La incidencia de cáncer endometrial es mayor que la de leiomiosarcomas, su incidencia suma de un 75-80% de todos los cánceres uterinos comparado con el 1,5% de los leiomiosarcomas.
Hasta la fecha hay insuficientes estudios prospectivos que demuestren que la morcelación conlleva a una disminución en el período libre de la enfermedad o en la sobrevida. Los ginecólogos oncólogos consideran que aunque los sarcomas sean resecados de manera intacta, tienen un pronóstico pobre.
La utilización de morceladores eléctricos ha permitido que miles de mujeres se beneficien de las bien conocidas ventajas de la cirugía mínimamente invasiva.
Las diferentes sociedades como la AAGL, ACOG, AUGS, SGS, y FDA. han enfatizado en la importancia de una adecuada evaluación pre quirúrgica y la realización de un consentimiento informado previo a la utilización de éste procedimiento.
Se ha propuesto la utilización de una bolsa endoscópica para evitar la diseminación de tejido de un leiomiosarcoma oculto durante el proceso de morcelación y la utilización de mecanismos de succión dentro de la endobolsa para movilizar partículas aerolizadas y minimizar el riesgo de diseminación de las mismas. A pesar de que esta alternativa ha ganado popularidad, se requieren estudios prospectivos para demostrar su seguridad y eficacia (35).
EVALUACIÓN PREQUIRÚGICATanto la citología cervical como la biopsia de endometrio son inadecuadas para excluir el diagnóstico de leiomiosarcoma en las pacientes que van a cirugía por leiomiomas.
En las mujeres postmenopáusicas con sangrado vaginal un diámetro ecográfico endometrial de 4 mm podría indicar una alteración patológica y requiere evaluación histológica antes de cualquier intervención quirúrgica.
FECOLSOG realizó una encuesta acerca del tema de la cual se obtuvieron 22 respuestas, el 95% usaban morcelación eléctrica en su práctica quirúrgica, el 100% de los encuestados conocían la posición de la FDA, el 9% tenían experiencia con morcelación en bolsa. El 100% de los encuestados estuvo de acuerdo con el uso de morcelación eléctrica previo entrenamiento y con claro conocimiento de haber descartado sospecha de malignidad y previo consentimiento informado.
La seguridad para el paciente es un precepto inalienable y propio del acto médico. Igual que con cualquier cirugía, al recomendar una miomectomía, histerectomía total o histerectomía supracervical, por vía laparoscópica, se deben evaluar y plantear a la paciente las alternativas de manejo para su enfermedad, Estas alternativas deben incluir otras posibles vías de abordaje como laparotomía, minilaparotomía y vaginal, si son aplicables al procedimiento.
RECOMENDACIONES1. Cuando sea posible, considerar alternativas a la morcelación electromecánica, incluyendo mini laparotomía, extracción a través de colpotomía y morcelación en endobolsa.
2. Cuando se considera la utilización de morcelación electromecánica, deben discutirse con la paciente sus riesgos, beneficios y alternativas a la técnica quirúrgica y a la extracción del tejido, incluyendo:
– La posibilidad de lesión iatrogénica y la siembra de tejido tanto benigna como maligna. – Potencial de exacerbar una neoplasia oculta y posible empeoramiento del pronóstico. – Potencial de no diagnosticar una neoplasia oculta.3. Debe realizarse una adecuada selección de las pacientes al momento de decidir realizar morcelación electromecánica.
4. Debe realizarse una evaluación pre quirúrgica del útero en búsqueda de una neoplasia oculta en todas las pacientes en quienes se planea realizar morcelación electromecánica. Esto incluye citología cervical para todas las pacientes, biopsia endometrial cuando este indicada como se explicó previamente, histeroscopia a través de dilatación y curetaje cuando se sospecha patología focal o en quienes la biopsia endometrial o la ecografía no es concluyente.
La morcelación está contraindicada en los siguientes casos: 1. Cuando la eliminación de tejido uterino contiene leiomiomas sospechosos de malignidad en las pacientes que son peri o post-menopáusica. 2. Cuando se requiere eliminación de tejido en bloque, casos en los cuáles debe elegirse extracción a través de incisión vaginal o mini-laparotomía. 3. Cuando se sospecha o se tiene el diagnósticos de malignidad (36).
CONSENTIMIENTO INFORMADOLos pacientes deben ser informados de las alternativas a la morcelación electromecánica y los cirujanos deben ofrecerlas. El objetivo es orientar a los pacientes en el proceso de toma de decisiones permitiendo que la autonomía en la toma de la decisión este guiada por la compresión de los riesgos y beneficios desde la perspectiva de sus propios valores individuales.
En aquellas pacientes en quienes se decide utilizar la morcelación, la historia clínica debe incluir la documentación que el paciente ha sido informado de los riesgos del procedimiento.
El consentimiento informado adecuado implica explicar el diagnóstico, destacando el procedimiento, las alternativas al procedimiento planificado, y proporcionar la información que un médico prudente o un paciente razonable querrían saber.
CONCLUSIÓNLa sociedad Colombiana de endoscopia y cirugía mínimamente invasiva considera que la morcelación eléctrica sigue siendo una alternativa aceptable para las mujer que no tienen sospecha o malignidad y requieren remover su útero y /o fibroma(s).
Para reducir el riesgo de demandas por mala práctica, los ginecólogos que eligen utilizar dispositivos eléctricos para correlación deben informar al paciente del riesgo de difusión de las células cancerosas en el caso de tumores malignos oculto del útero. Además, se deben documentar en la historia clínica, que el paciente ha sido informado de los riesgos asociados con los dispositivos utilizados para la morcelación.
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