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GINECOLOGÍA

Efectividad del uso de anticonceptivos orales combinados con o sin anti-andrógenos frente al uso de sensibilizadores a la insulina, para el manejo de las pacientes con síndrome de ovario poliquístico: Revisión sistemática de la literatura¹.

Luque-Ramírez M, Nattero-Chávez L, Ortiz Flores AE, Escobar-Morreale HF. Combined oral contraceptives and/or antiandrogens versus insulin sensitizers for polycystic ovary syndrome: a systematic review and meta-analysis. Hum Reprod

Update. 2017 Dec 27. doi: 10.1093/humupd/dmx039.

Objetivo: Comparar la efectividad entre el uso anticonceptivos orales combinados con o sin anti-andrógenos frente a la administración de agentes sensibilizadores a la insulina, para el manejo de las pacientes con síndrome de ovario poliquístico.

Diseño: Revisión sistemática de la literatura¹. Se incluyeron ensayos clínicos controlados de diseño cruzado o en paralelo. La búsqueda se actualizó el 16 de septiembre de 2017 y se realizó en bases de datos electrónicas (EMBASE, MEDLINE vía PubMed). También se realizó búsqueda en bola de nieve a partir de los estudios incluidos. La búsqueda se restringió por tipo de idioma. La selección de los estudios y la evaluación de la calidad de los artículos incluidos se realizó de forma independiente por dos autores. Las diferencias fueron resueltas mediante consenso. La calidad de los estudios incluidos, se evaluó utilizando el instrumento de riesgo de sesgos del grupo Cochrane².

Escenario clínico: Los estudios recuperados fueron realizados en Australia, China, Dinamarca, España, Estados Unidos, Finlandia, Grecia, India, Irán, Italia, Reino Unido, República Checa y Turquía. Ninguno de los estudios incluidos mencionó específicamente si se reclutó población de origen hispano.

Participantes: Mujeres mayores de 18 años con diagnóstico de ovario poliquístico establecido al menos, por la presencia de signos clínicos de hiperandrogenismo y disfunción ovulatoria.

Intervención: Los estudios recuperados, incluyeron participantes asignadas a recibir anticonceptivos orales combinados (Etinilestradiol 35 microgramos (µg) acompañado de Ciproterona 2 miligramos (mg) o Desogestrel 150 µg o Drospirenona 3mg o Levonorgestrel 100 µg o Norgestimato 250µg) o un anti-andrógeno (Espironolactona 50mg al día o Flutamida a dosis de 250mg o 500mg día) por un periodo de seis a doce meses. Por su parte, el grupo control fue asignado a recibir Metformina a dosis de 1.000mg a 2.000mg día por seis a doce meses.

Desenlaces Críticos Evaluados³: Los desenlaces considerados para este meta-análisis fueron el puntaje en la escala de hirsutismo, la frecuencia de ciclos menstruales regulares, el cambio en el índice de masa corporal (Kilogramos/metro cuadrado), la glucosa en ayunas y la proporción de pacientes que tuvieron una prueba de tolerancia oral a la glucosa anormal.  Los desenlaces fueron evaluados entre el sexto y duodécimo mes de seguimiento.

 Resultados: La revisión incluyó treinta y tres estudios para un total de 1.116 participantes. Todos los estudios se desarrollaron entre 2000 y 2017. Basados en esta revisión sistemática se pudo establecer que, cuando se compara frente a la administración de anticonceptivos orales combinados o anti-andrógenos, el uso de metformina no se asocia a un mayor o menor puntaje en la escala de hirsutismo (Diferencia de Medias (DM) de -1.08, Intervalo de Confianza (IC) 95% -2.40 a 0.20), con menores niveles de glucosa en ayunas (DM de 0.16 en milimoles/litro, IC 95% -0.15 a 0.46) o con una menor proporción de pacientes que tuvieron una prueba de tolerancia oral a la glucosa anormal (Razón de Oportunidades (OR) 1.54, Intervalo de Confianza (IC) 95% 0.86 a 2.76). No obstante, las participantes asignadas a recibir metformina, si experimentaron un mayor cambio en el índice de masa corporal (DM de 0.43 en Kg/m², IC 95% 0.08 a 0.78) a expensas de una menor frecuencia de ciclos menstruales regulares (OR 0.04, IC 95% 0.01 a 0.18) en comparación con las pacientes que recibieron anticonceptivos orales combinados o anti-andrógenos.

Calidad de la Evidencia: La revisión sistemática posee algunas fortalezas metodológicas⁴. Se realizó una búsqueda exhaustiva de la literatura, la selección de los estudios fue realizada por dos autores, se documentó la calidad metodológica de los mismos y se declararon los conflictos de interés^3,4.

No obstante, también posee algunas limitaciones que aminoran nuestra confianza en sus conclusiones^4,5. Para empezar, los estudios incluidos presentan alto riesgo de sesgo para los dominios generación de la secuencia, ocultamiento de la asignación y enmascaramiento de los participantes, el personal y el evaluador de los resultados. Aspectos claves que hacen que los estudios incluidos sean susceptibles al sesgo de selección, desempeño y detección^5,6. Por otra parte, también preocupa seriamente que los estudios incluidos son heterogéneos; todo ello, como resultado de algunas diferencias en la población incluida y las intervenciones evaluadas⁶. Finalmente, para los desenlaces evaluados, preocupa la amplitud de sus intervalos de confianza al igual que la baja frecuencia de eventos observados, lo que limitan aún más la confiabilidad de las conclusiones⁵.

Conclusiones: Evidencia de muy baja calidad sugiere que, cuando se compara frente a la administración de anticonceptivos orales combinados o anti-andrógenos, el uso de metformina no se asocia a un mayor o menor puntaje en la escala de hirsutismo, con menores niveles de glucosa en ayunas o con una menor proporción de pacientes que tuvieron una prueba de tolerancia oral a la glucosa anormal. No obstante, las participantes asignadas a metformina, si experimentaron un mayor cambio en el índice de masa corporal, a expensas de una menor frecuencia de ciclos menstruales regulares. Las conclusiones de esta revisión sistemática deben ser tomadas con cautela, en virtud de la calidad de la evidencia que la soporta.

  Carlos Fernando Grillo-Ardila MD, MSc Editor Asociado, Revista Colombiana de Obstetricia y Ginecología Profesor Departamento de Obstetricia y Ginecología Universidad Nacional de Colombia Correspondencia: cfgrilloa@unal.edu.co   Referencias

1. Luque-Ramírez M, Nattero-Chávez L, Ortiz Flores AE, Escobar-Morreale HF. Combined oral contraceptives and/or antiandrogens versus insulin sensitizers for polycystic ovary syndrome: a systematic review and meta-analysis. Hum Reprod Update. 2017 Dec 27. doi: 10.1093/humupd/dmx039.
2. Higgins JPT, Green S (editors). Cochrane Handbook for Systematic Reviews of Interventions Version 5.1.0 updated March 2011]. The Cochrane Collaboration, 2011. Disponible en: cochrane-handbook.org.
3. Ministerio de la Protección Social, Colciencias, Centro de Estudios e Investigación en Salud de la Fundación Santa Fe de Bogotá, Escuela de Salud Pública de la Universidad de Harvard. Guía Metodológica para el desarrollo de Guías de Atención Integral en el Sistema General de Seguridad Social en Salud Colombiano. Bogotá, Colombia 2010.
4. Shea BJ, Grimshaw JM, Wells GA, Boers M, Andersson N, Hamel C, et al. Development of AMSTAR: a measurement tool to assess the methodological quality of systematic reviews. BMC Med Res Methodol.2007;7(1):10.
5. Guyatt GH, Oxman AD, Vist G, Kunz R, Falck-Ytter Y, Alonso-Coello P, et al. For the GRADE Working Group.
Rating quality of evidence and strength of recommendations GRADE: an emerging consensus on rating quality of evidence and strength of recommendations. 
 BMJ 2008;336:924-926.
6. Brozek JL, Akl EA, Alonso-Coello P, Lang D, Jaeschke R, Williams JW, et al. GRADE Working Group. 
Grading quality of evidence and strength of recommendations in clinical practice guidelines. Part 1 of 3. An overview of the GRADE approach and grading quality of evidence about interventions. 2009 May;64(5):669-77.