Artículo Obstetricia – Carbetocin termoestable comparado con oxitocina para la prevención de la hemorragia post parto. Un ensayo clínico controlado evaluó la seguridad y la efectividad de esta intervención. Encuentre aquí la lectura crítica del artículo

[vc_row][vc_column][vc_column_text]OBSTETRICIA

Carbetocin termoestable comparado con oxitocina para la prevención de la hemorragia post parto. 1.
Widmer M, Piaggio G, Nguyen TMH, Osoti A, Owa OO, Misra S, et al. WHO CHAMPION Trial Group. Heat-Stable Carbetocin versus Oxytocin to Prevent Hemorrhage after Vaginal Birth. N Engl J Med. 2018 Aug 23;379(8):743-752. doi:10.1056/NEJMoa1805489.

Objetivo: Comparar la efectividad y la seguridad de la administración de carbetocin termoestable frente al uso de oxitocina, para la prevención de la hemoragia post parto en pacientes con parto vaginal.
Diseño: Ensayo clínico controlado de no inferioridad. Se generó la secuencia aleatoria con el apoyo de un programa estadístico, se realizó ocultamiento de la asignación mediante el uso de cajas consecutivas numeradas de apariencia idéntica y se realizó enmascaramiento de los participantes y del personal, garantizando que el aspecto, peso y tamaño de las ampollas fuera similar entre los grupos. El protocolo contó con el aval del comité de ética de las instituciones participantes y se obtuvo consentimiento informado por escrito. El estudio recibió el auspicio de Merck Sharpe & Dohme (MSD) – Ferring Pharmaceuticals y de Novartis, quienes proporcionaron el carbetocín y la oxitocina respectivamente.

Escenario clínico: Se reclutaron participantes de 23 hospitales localizados en Argentina, Egipto, India, Kenia, Singapure, Sudáfrica, Tailandia, Uganda y Reino Unido entre el 07 de Julio de 2015 al 30 de Enero de 2018.
Participantes: Se incluyeron gestantes candidatas a experimentar parto vaginal, con feto único y dilatación cervical de seis centímetros o menos. De otra parte, se excluyeron mujeres con antecedente de enfermedad cardiovascular, hepática, renal o neurológica o con alergia conocida al carbetocin. También se excluyeron gestantes que no brindaron su consentimiento para ser parte del estudio.

Intervención: La intervención consistió en la administración de carbetocin termoestable intramuscular, a dosis de 100 microgramos (μg) inmediatamente al momento del nacimiento del recien nacido. Lo anterior, como parte de la intervención conocida como “alumbramiento activo del trabajo de parto”. El grupo control recibió oxitocina intramuscular a dosis de 10 Unidades Internacionales (UI), también como parte del “alumbramiento activo del trabajo de parto”.

Desenlaces Críticos Evaluados2: El desenlace primario fue la proporción de mujeres que sangraron al menos 500 mililitros (ml) durante el parto o que requirieron la administración adicional de un segundo útero tónico durante la primera hora del parto o hasta dos horas posteriores a este evento, si continuaron sangrado luego de la primera hora. En lo que respecta a los desenlaces secundarios, estos fueron la proporción de mujeres con sagrado igual o mayor a 1000ml durante la primera hora del parto o hasta dos horas, en aquellas que continuaron sangrando posterior a la primera hora del parto. Este estudio también evaluó la frecuencia de eventos adversos derivados de la intervención al igual que la necesidad de transfusión o de intervenciones quirúrgicas para detener el sangrado.

Resultados: Durante el periodo de reclutamiento, 34165 participantes fueron potenciales candidatas, pero tan solo 29645 de ellas cumplieron con los criterios de inclusión y de exclusión. De esta forma, 14823 mujeres fueron asignadas a recibir carbetocin en tanto que, 14822 fueron aleatorizadas al brazo de alumbramiento activo con oxitocina. La edad promedio de las participantes fue de 25 años, la edad gestacional media al ingreso fue de 39 semanas y en su mayoría, se trató de gestantes multíparas (56.5%). El 60% de las participantes recibieron inducción o refuerzo del trabajo de parto y un poco más del 5% tuvieron el antecedente de cesárea previa.

A partir de este estudio se pudo establecer que, con cuando se compara frente a la administración de oxitocina, el alumbramiento activo con carbetocin termoestable constituye una alternativa igual de efectiva a la hora de reducir la frecuencia de sangrado ≥500ml (Riesgo Relativo (RR) 1.01, Intervalo de Confianza (IC) 95% 0.95 a 1.06) o ≥1000ml (RR 1.04, IC 95% 0.87 a 1.25), sin incrementar la incidencia de eventos adversos asociados a la terapia (RR 2.17, IC 95% 0.82 a 5.70 para dolor torácico; RR 1.12, IC 95% 0.78 a 1.61 para dolor abdominal y RR 1.22, IC 95% 0.73 a 2.03 para la frecuencia de vómito). Por otra parte, los grupos no exhibieron diferencias estadísticamente significativas, en cuanto a la necesidad de terapia transfusional (RR 1.16, IC 95% 0.96 a 1.40) o de procedimientos quirúrgicos adicionales para detener el sangrado (RR 1.15, IC 95% 0.92 a 1.44).

Calidad de la Evidencia3: El estudio posee ciertas fortalezas metodológicas. En primera instancia, se implementó un método válido para generar la asignación aleatoria, al tiempo que se realizó efectivamente, el ocultamiento de la asignación. Aspectos cruciales que, sumados al óptimo enmascaramiento de los participantes y del personal, hace que el estudio no sea proclive al sesgo de selección, detección o desempeño4,5. Por otra parte, las contadas pérdidas al seguimiento, al igual que la sólida adherencia a un portocolo predefinido (CTRI/2016/05/006969), previenen la presencia del sesgo de datos incompletos y de reporte selectivo. No obstante, el estudio posee dos falencias que afectan nuestra confianza en el efecto. La primera de ellas, gira entorno a que se trata de un estudio auspiciado por la industria, lo que enmarca la investigación en potenciales conflictos de interés4.

Aspecto crucial, especialmente si tenemos en cuenta que, tal y como se menciona en la publicación, las empresas que brindaron el apoyo económico realizaron sus aportes al protocolo y al manuscrito. Finalmente, también preocupa la precisión de los resultados observados4,5. Pese a que se realizó el cálculo del tamaño de la muestra, los intervalos de confianza para los desenalces más relevantes son bastante amplios, lo que denota cierto nivel de incertidumbre entorno a nuestras conclusiones4,5. De esta forma con base en lo expuesto y acorde a la metodología GRADE, podríamos considerar que contamos con evidencia de baja calidad5.

Conclusiones:
Evidencia de baja calidad muestra que, la administración de carbetocin termoestable a la hora de realizar el alumbramiento activo, puede ser una alternativa tan efectiva como el uso de oxitocina, sin incrementar la frecuencia de resultados adversos derivados de la intervención.

Carlos Fernando Grillo-Ardila MD, MSc
Editor Asociado, Revista Colombiana de Obstetricia y Ginecología
Profesor Departamento de Obstetricia y Ginecología
Universidad Nacional de Colombia
Correspondencia: cfgrilloa@unal.edu.co

Referencias

1. Jourdain G, Ngo-Giang-Huong N, Harrison L, Decker L, Khamduang W, Tierney C, et al. Tenofovir versus Placebo to Prevent Perinatal Transmission of Hepatitis B. N Engl J Med. 2018 Mar 8;378(10):911-923.

2. Ministerio de la Protección Social, Colciencias, Centro de Estudios e Investigación en Salud de la Fundación Santa Fe de Bogotá, Escuela de Salud Pública de la Universidad de Harvard. Guía Metodológica para el desarrollo de Guías de Atención Integral en el Sistema General de Seguridad Social en Salud Colombiano. Bogotá, Colombia 2010.

3. Higgins JPT, Green S (editors). Cochrane Handbook for Systematic Reviews of Interventions Version 5.1.0 updated March 2011]. The Cochrane Collaboration, 2011. Disponible en: www.cochrane-handbook.org.

4. Guyatt GH, Oxman AD, Vist G, Kunz R, Falck-Ytter Y, Alonso-Coello P, et al. For the GRADE Working Group.
Rating quality of evidence and strength of recommendations GRADE: an emerging consensus on rating quality of evidence and strength of recommendations. 
 BMJ 2008;336:924-926.

5. Brozek JL, Akl EA, Alonso-Coello P, Lang D, Jaeschke R, Williams JW, et al. GRADE Working Group. 
Grading quality of evidence and strength of recommendations in clinical practice guidelines. Part 1 of 3. An overview of the GRADE approach and grading quality of evidence about interventions. Allergy. 2009 May;64(5):669-77.[/vc_column_text][/vc_column][/vc_row]