Anticonceptivos de solo progestágenos: Efectos en la ganancia de peso
Lopez LM, Ramesh S, Chen M, Edelman A, Otterness C, Trussell J, Helmerhorst FM. Progestin-only contraceptives: effects on weight. Cochrane Database of Systematic Reviews 2016, Issue 8. Art. No.: CD008815. DOI: 10.1002/14651858.CD008815.pub4.
Objetivo: Evaluar la asociación potencial entre el uso de anticonceptivos de solo progestágenos y el cambio en el peso corporal.
Diseño: Revisión sistemática de la literatura. Ser incluyeron ensayos clínicos controlados con o sin asignación aleatoria y estudios observacionales sin importar su temporalidad. La búsqueda se actualizó el 04 de Agosto de 2016 y se realizó en bases de datos electrónicas (MEDLINE, CENTRAL, POPLINE, LILACS y Web of science) y de ensayos clínicos en curso (Clinical trial y ICTRP). También se realizó búsqueda de la literatura en bola de nieve a partir de los estudios incluidos y se contacto a expertos temáticos para identificar literatura gris. La selección de los estudios, la extracción de los datos y el análisis de riesgo de sesgos se realizó de forma independiente por dos autores de la revisión y las diferencias fueron resueltas mediante consenso. El riesgo de sesgo se evaluó utilizando la herramienta de riesgo de sesgos de Cochrane2 para los ensayos clínicos controlados y con la escala de Newcastle-Ottawa, para los estudios observacionales3.
Escenario clínico: Los estudios recuperados fueron realizados en Estados Unidos, Europa, África y Asia. Siete estudios fueron ejecutados en América Latina, siendo Brasil la ubicación geográfica más frecuente (cinco estudios).
Participantes: Mujeres en edad reproductiva que utilizaran anticonceptivos a base de solo progestágenos. Se excluyeron estudios que reclutaron participantes con patologías de base (v.g. diabetes o con infección por el Virus de Inmunodeficiencia Humana) o que utilizaran los progestágenos con fines diferentes a la anticoncepción (v.g. acné, hirsutismo, síndrome de ovario poliquístico). Intervención: Cualquier anticonceptivo de solo progestágenos por cualquier vía de administración (oral, inyectable, subcutáneo o intrauterino) cuya duración de la exposición haya sido equivalente a tres ciclos menstruales. Para este reporte, se consideró como comparación de interés el uso de cualquier otro método anticonceptivo no hormonal.
Desenlaces Críticos Evaluados (4): Cambio promedio en el peso corporal, cambio promedio en el índice de masa corporal y cambio en la composición corporal (v.g. porcentaje de grasa corporal) durante el tiempo de uso del progestágeno. Los desenlaces fueron medidos durante los primeros seis y entre el los seis y doce meses posteriores al inicio de la exposición. No obstante, cuando el seguimiento fue mayor a doce meses, la periodicidad fue anual.
Resultados: Se recuperaron 22 estudios para un total de 11.450 mujeres expuestas. De los estudios recuperados, cinco fueron ensayos clínicos aleatorizados, diez fueron estudios controlados no aleatorizados y siete estudios observacionales. Algunos estudios evaluaron más de una exposición y las categorías de progestágenos examinados fueron: orales (Desogestrel 75 μg), inyectables (Acetato de medroxiprogesterona 150 mg/mL), subdérmicos (Levonorgestrel 6 o 2 cápsulas) y dispositivos intrauterinos de Levonorgestrel.
Orales: El uso de píldoras de solo progestágenos no se asoció con un aumento en el peso (Diferencia de Medias (DM) 0.50, IC 95% -1.28 a 2.28 en Kg; un estudio, 68 participantes) o en el índice de masa corporal (DM 0.0, IC 95% -0.62 a 0.62 en kg/m2; un estudio, 68 participantes) pero si con un aumento en el porcentaje de grasa corporal (DM 3.30, IC 95% de 2.08 a 4.52 en %; un estudio, 68 participantes) a los 12 meses.
Inyectables: Cuando se comparó frente al uso de dispositivo intrauterino de cobre, el uso de progestágenos inyectables incrementó la ganancia de peso durante el primer (DM 2.28, IC 95% 1.79 a 2.77 en Kg; un estudio, 758 participantes), el segundo (DM 2.71, IC 95% 2.12 a 3.30 en Kg; un estudio, 758 participantes) y al tercer año (DM 3.17, IC 95% 2.51 a 3.83 en Kg; ; un estudio, 758 participantes) de uso, sin que esto se viera reflejado en un mayor o menor peso al décimo año de uso (DM -0.30, IC 95% -0.83 a 0.23 en Kg; un estudio, 100 participantes). Por otra parte, cuando la comparación de interés fue el uso de otros métodos no hormonales, el uso de el inyectable de progestágenos incrementó el porcentaje de grasa corporal (DM 11.00, IC 95% de 2.64 a 19.36 en %; un estudio, 36 participantes) en adolescentes a los 6 meses, sin que estas diferencias se mantuvieran cuando se comparó frente a la esterilización quirúrgica en mujeres mayores de 18 años (DM 1.54, IC 95% de -8.39 a 11.47 ganancia de peso en libras; un estudio, 47 participantes y DM 0.32, IC 95% de -1.40 a 2.04 en kg/m2; un estudio, 47 participantes ) a los 12 meses de seguimiento.
Implante Subdérmico: Cuando se comparó frente al uso de dispositivo intrauterino de cobre o de otros métodos no hormonales, las pacientes en periodo de lactancia asignadas al implante subdérmico presentaron un aumento en la ganancia de peso a los seis meses (DM 0.47, IC 95% 0.29 a 0.65 en Kg; un estudio, 99 participantes y DM 0.74, IC 95% 0.52 a 0.96 en Kg; un estudio, 97 participantes respectivamente). Hallazgos que permanecieron constantes cuando se analizó como subgrupo a las mujeres que no estaban en periodo de lactancia (DM 1.10, IC 95% 0.36 a 1.84 en Kg; un estudio, 324 participantes) a los 12 meses de seguimiento.
Dispositivo Intrauterino (DIU-LNG): Comparado frente la uso de métodos no hormonales, el uso del DIU-LNG incrementó el porcentaje de grasa corporal a los 12 meses (DM 1.60, IC 95% 0.45 a 2.75 en %, un estudio, 60 participantes). Calidad de la Evidencia: La revisión sistemática posee algunas fortalezas metodológicas. Se realizó una búsqueda extensa de la literatura, la selección y la extracción de los datos fue por duplicado, se proporciona una lista de los estudios incluidos y excluidos incluyendo sus características, se documentó la calidad metodológica de los mismos, se declararon los conflictos de interés por parte de los autores y finalmente, se rigió por un protocolo publicado a priori 5.
No obstante, también posee algunas limitaciones que menguan nuestra confianza en sus conclusiones6,7. En primera instancia, el riesgo de sesgo para los estudios incluidos es sustancial en virtud que los estudios observacionales son proclives a la presencia del sesgo de selección, de medición, de desgaste y a la confusión2,5. Por otra parte, los estudios son bastante heterogéneos, todo ello como resultado de las diferentes intervenciones evaluadas, de las poblaciones incluidas y por supuesto, por los diferentes diseños metodológicos que se fusionan para sintetizar la evidencia6. También preocupa muy seriamente la precisión de sus resultados. El poco poder de los estudios incluidos, lo amplio de sus intervalos de confianza y la baja frecuencia observada para los eventos de interés, limita nuestra confianza en las conclusiones5,6. Por todo ello y acorde a la metodología GRADE podríamos considerar que esta evidencia es de baja calidad lo que en otras palabras significa que tenemos una confianza limitada en la estimación del efecto. El efecto real puede estar lejos del estimado y por ende, es muy probable que posteriores estudios cambien nuestras conclusiones5.
Conclusiones: Evidencia de baja calidad muestra que el uso de anticonceptivos de solo progestágenos puede incrementar el peso corporal, el índice de masa corporal y el cambio en la composición corporal (v.g. porcentaje de grasa corporal) durante el tiempo de exposición a esta intervención. Carlos Fernando Grillo-Ardila MD, MSc Editor Asociado, Revista Colombiana de Obstetricia y Ginecología Coordinador Editorial, Grupo Cochrane de Infecciones de Transmisión Sexual Profesor Departamento de Obstetricia y Ginecología Universidad Nacional de Colombia Referencias1. Lopez LM, Ramesh S, Chen M, Edelman A, Otterness C, Trussell J, Helmerhorst FM. Progestin-only contraceptives: effects on weight. Cochrane Database of Systematic Reviews 2016, Issue 8. Art. No.: CD008815. DOI: 10.1002/14651858.CD008815.pub4.
2. Higgins JPT, Green S (editors). Cochrane Handbook for Systematic Reviews of Interventions Version 5.1.0 updated March 2011]. The Cochrane Collaboration, 2011. Disponible en: www.cochrane-handbook.org.
3. Wells G, Shea B, O’Connell D, Peterson J, Welch V, Losos M, Tugwell P: The Newcastle-Ottawa Scale (NOS) for assessing the quality of nonrandomised studies in meta-analyses. 2013. Disponible en: http://www.ohri.ca/programs/clinical_epidemiology/oxford.asp
4. Ministerio de la Protección Social, Colciencias, Centro de Estudios e Investigación en Salud de la Fundación Santa Fe de Bogotá, Escuela de Salud Pública de la Universidad de Harvard. Guía Metodológica para el desarrollo de Guías de Atención Integral en el Sistema General de Seguridad Social en Salud Colombiano. Bogotá, Colombia 2010.
5. Shea BJ, Grimshaw JM, Wells GA, Boers M, Andersson N, Hamel C, et al. Development of AMSTAR: a measurement tool to assess the methodological quality of systematic reviews. BMC Med Res Methodol.2007;7(1):10.
6. Guyatt GH, Oxman AD, Vist G, Kunz R, Falck-Ytter Y, Alonso-Coello P, et al. For the GRADE Working Group. Rating quality of evidence and strength of recommendations GRADE: an emerging consensus on rating quality of evidence and strength of recommendations. BMJ 2008;336:924-926.
7. Brozek JL, Akl EA, Alonso-Coello P, Lang D, Jaeschke R, Williams JW, et al. GRADE Working Group. Grading quality of evidence and strength of recommendations in clinical practice guidelines. Part 1 of 3. An overview of the GRADE approach and grading quality of evidence about interventions. Allergy. 2009 May;64(5):669-77.