Anticoncepción Post Evento de Morbilidad Materna Extrema

FEDERACIÓN COLOMBIANA DE OBSTETRICIA Y GINECOLOGÍA COMITÉ DE MEDICINA MATERNO FETAL COMITÉ DERECHOS SEXUALES REPRODUCTIVOS Y ANTICONCEPCIÓN

Poca es la información disponible sobre la salud reproductiva de las mujeres que sobreviven a un evento de morbilidad materna extrema, existe consenso con respecto a la pertinencia de la asesoría pre y posnatal en anticoncepción para la elección del método adecuado en cada paciente en el posparto inmediato; no obstante, existen barreras en la oportunidad que tienen las mujeres que se recuperan de complicaciones hemorrágicas, infecciosas o asociadas a los trastornos hipertensivos del embarazo de acceder a un método efectivo con el fin de evitar una gestación precoz no deseada que las pueda poner potencialmente en riesgo de muerte una vez más. Palabras clave: near miss event, maternal morbidity, contraception, severe acute obstetric morbidity. Se realizó una revisión narrativa en las bases de datos EMBASE, LILACS, PUBMED, OVID, SciELO, utilizando las palabras clave: evento obstétrico, morbilidad materna, anticoncepción y morbilidad materna severa; sobre la indicación y el tipo de anticonceptivos utilizados en mujeres que se recuperan de un evento de morbilidad materna extrema definido como “mujer embarazada o puérpera que habría muerto de no haber contado con la oportunidad o si no hubiese recibido atención medica de alta calidad”. La morbilidad materna extrema afecta a más del 1% de las embarazadas o puérperas; generalmente requieren hospitalizaciones por períodos más largos de lo normal, asociada a morbilidad mayor a largo plazo(1) y a mayor mortalidad perinatal(2). Este grupo de pacientes tienen prioridad en la necesidad del uso de anticonceptivos efectivos al momento del alta hospitalaria en tanto se recuperan de su patología asociada al embarazo lo que las diferencia de las mujeres en posparto normal(3, 4). Evitar la repetición precoz de un embarazo es especialmente relevante para estas mujeres (4) puesto que existe una correlación entre periodos intergenésicos cortos y aumento de tasas de malformaciones fetales, parto prematuro y bajo peso al nacer(5-7) así como desenlaces maternos adversos(8) sobre todo en aquellas mujeres que han tenido cesárea y/o comorbilidades preexistentes(9). En el contexto de la prevención de morbilidad materna extrema se reconocen falencias en la asesoría pre y posnatal en anticoncepción así como en la prescripción de un método al momento del alta hospitalaria de mujeres sobrevivientes de evento de morbilidad materna extrema (10-14).

Existe una gran gama de métodos anticonceptivos que puede ser apropiados para las mujeres en posparto, los principales a discutir son los que mayor efectividad han mostrado; los anticonceptivos reversibles de acción prolongada (LARC), incluyendo implantes de etonogestrel, levonorgestrel y el dispositivo intrauterino tanto de cobre como hormonal que ofrecen eficacia anticonceptiva y facilidad de cumplimiento por parte de la usuaria. Combinan costo-eficacia con el beneficio de ser los métodos más eficaces disponibles. El empleo de LARC en el posparto inmediato ha surgido como una práctica segura y basada en la evidencia; los criterios médicos de elegibilidad para anticonceptivos recomiendan la inserción del DIU postalumbramiento tanto en cesárea como en parto vaginal, de igual forma propende por el uso de implante subdérmico antes del alta hospitalaria tanto en mujeres lactantes como no lactantes(15). Según directrices de la ACOG el posparto se constituye en un período particularmente favorable para iniciar LARC, lo que en últimas es una intervención importante para ayudar a las mujeres a lograr un espaciamiento óptimo de los nacimientos y disminuir las tasas de embarazo no planificado(16). La inserción de anticonceptivos reversibles de acción prolongada (LARC) inmediatamente después del parto ha demostrado ser un método altamente eficaz sin embargo las múltiples barreras han impedido la adopción generalizada de esta práctica(11).

El implante de etonogestrel consiste en una varilla hecha de acetato de etileno, mide 4 cm por 2 mm, contiene 68 mg de etonogestrel que se libera a una tasa de 60 μg al día y se metaboliza al metabolito activo desogestrel. El implante anticonceptivo es eficaz durante 3 años y su mecanismo de acción es prevenir la ovulación. El Implante contiene dos implantes para inserción subdérmica. Cada implante contiene 75 mg de levonorgestrel. Para uso subcutáneo; es un método anticonceptivo para uso a largo plazo (hasta 5 años). Modifica la función ovárica de distintas formas, que oscilan desde la ausencia de actividad luteínica y folicular hasta el patrón ovulatorio normal. Produce un aumento de la densidad del moco cervical y, en consecuencia, evita el paso de los espermatozoides hacia el útero. También suprime la actividad cíclica endometrial y podría evitar la implantación del blastocisto. La inserción del implante en mujeres que no lactan después del parto es segura en cualquier momento (categoría 1). Los Criterios de Elegibilidad Médica , tanto de la organización mundial de la salud ( OMS), como de los Estados Unidos para el uso de anticonceptivos clasifican la colocación del implante en mujeres que lactan y menos de 4 semanas después del parto como Categoría 2 debido a preocupaciones teóricas con respecto a la producción de leche y crecimiento y desarrollo infantil; no obstante los datos a largo plazo sobre el efecto de los métodos hormonales en la lactancia materna son limitados, los estudios observacionales de los anticonceptivos con progestágenos sugieren que no tienen ningún efecto sobre la capacidad de la mujer para iniciar y continuar con éxito la lactancia ni impacto sobre el crecimiento y desarrollo del lactante. Un ensayo aleatorizado comparó la inserción posparto del implante de etonogestrel a los 1-3 días con inserción estándar a las 4-8 semanas posparto. El estudio no informó diferencias en los resultados de la lactancia materna entre los grupos, incluyendo la lactogénesis y el riesgo de fallo de la lactancia(17). Adicionalmente, un estudio prospectivo no aleatorizado comparativo examinó la composición de la leche materna en 80 mujeres usando el implante anticonceptivo versus un DIU no hormonal, iniciado al menos 28-56 días después del parto; la composición de la leche materna, medida por la proteína total, la grasa y el contenido de lactosa, no difirió entre los grupos ni la cantidad de leche materna(18).

Si bien el riesgo de TEV es igual en mujeres que están lactando y en aquellas que no lo están; en general, el uso de anticonceptivos hormonales combinados no se recomienda antes de los 6 meses posparto para las mujeres que están amamantando(15). La gestación es un periodo en el cual se aumenta el riesgo de eventos tromboembólicos dados los cambios fisiológicos de la misma, estos cambios se mantienen hasta los 42 días después del parto(19). Algunas condiciones maternas se consideran factores de riesgo adicional para tromboembolismo venoso hasta las 6 semanas posparto como historia de trombosis venosa, trombofilia, inmovilidad, transfusión en el parto, IMC > 30 kg/m2, hemorragia posparto, preeclampsia o tabaquismo, por lo que no se deben usar anticonceptivos hormonales combinados puesto que representan un aumento adicional del riesgo de TEV(15, 20). Los anticonceptivos que sólo contienen progestágenos pueden usarse en el puerperio, ya que no afectan la lactancia materna y el riesgo que se presenta frente a eventos de TVP/TEP es considerablemente menor que con el uso de ACO.

La iniciación de anticoncepción en el posparto y sobretodo en mujeres sobrevivientes de morbilidad materna extrema es una importante intervención de salud ya que propende por lograr el intervalo deseado antes del siguiente embarazo optimizando su salud y la de sus hijos. Los anticonceptivos reversibles de larga duración, LARC son ideales para las mujeres con alto riesgo de embarazo no deseado, las adolescentes y por extrapolación a todas las mujeres que desean métodos altamente efectivos, más aun si son sobrevivientes de morbilidad materna extrema. Su efectividad es de aproximadamente el 99% y presenta las tasas de continuación del método más alta dentro de los métodos reversibles. Se contraindica el uso de dispositivos intrauterinos en el puerperio inmediato en infecciones intrauterinas (corioamnionitis, endometritis), hemorragia posparto y sepsis puerperal. La inserción del implante subdérmico es categoría 1 en las mujeres sin lactancia en el puerperio inmediato, y en las mujeres lactando es categoría 2 en las primeras 6 semanas. La iniciación y continuación exitosas de la anticoncepción posparto puede disminuir el embarazo no deseado y mejorar los desenlaces perinatales adversos.

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