Antibiótico profiláctico para prevenir el desarrollo de infección posterior a parto vaginal instrumentado

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Obstetricia

Antibiótico profiláctico para prevenir el desarrollo de infección posterior a parto vaginal instrumentado1.
Knight M, Chiocchia V, Partlett C, Rivero-Arias O, Hua X, Hinshaw K, et al. Prophylactic antibiotics in the prevention of infection after operative vaginal delivery (ANODE): a multicentre randomised controlled trial. Lancet. 2019 May 13. pii:S0140-6736(19)30773-1. doi: 10.1016/S0140-6736(19)30773-1.

Objetivo:

Evaluar la seguridad y la efectividad de administrar profilaxis antibiótica con Amoxicilina/ Ácido clavulánico para prevenir la infección puerperal, en mujeres con parto vaginal instrumentado.
Diseño:Ensayo clínico controlado multicéntrico. Se generó la secuencia aleatoria por computador implementando el uso de bloques permutados de tamaño variable y se instauró ocultamiento de la asignación por medio de paquetes sellados, con aspecto idéntico y numerados secuencialmente. No se enmascaró al personal a cargo de preparar y administrar la medicación, aunque dichos profesionales no desempeñaron otra función al interior del estudio. El protocolo contó con el aval del Comité Nacional del Servicio de Ética de la Investigación Sur Central – Hampshire B, al igual que por parte de cada institución que hizo parte del estudio.

Escenario clínico:
Se reclutaron participantes de 27 centros de atención obstétrica en Reino Unido, entre el 13 de marzo de 2016 y 13 de junio de 2018. El estudio fue financiado por el Instituto Nacional para el Programa de Investigación de Salud HTA de Reino Unido.

Participantes:
Se incluyeron mujeres, mayores de 16 años, dispuestas y en capacidad de otorgar su consentimiento, toda vez que fueron sometidas a parto vaginal operatorio a las 36 o más semanas de gestación. Las gestantes fueron elegibles indistintamente de la indicación o el instrumento utilizado. Por su parte, se excluyeron pacientes con indicación clínica para el uso de antibiótico terapéutico durante el post parto (v.g. infección prenatal o intraparto confirmada, o desgarros perineales de tercer grado o cuarto grado), al igual que aquellas gestantes con alergia conocida a β-lactámicos o cualquiera de los componentes de la amoxicilina y el ácido clavulánico.

Intervención:
Las mujeres asignadas al grupo de intervención, recibieron una dosis de amoxicilina intravenosa acompañada de ácido clavulánico (1 gramo (gr) de amoxicilina y 200 miligramos (mg) de ácido clavulánico) tan pronto como fue posible y antes de seis horas después del parto. Las gestantes aleatorizadas al grupo control recibieron por su parte, 20 mililitros (ml) de solución salina al 0,9% por vía intravenosa durante el mismo lapso. Los investigadores señalan que siempre se administró la intervención posterior al parto, con el ánimo de evitar la exposición prenatal al antibiótico.

Desenlaces Críticos Evaluados2:
Los desenlaces primarios fueron la frecuencia de cualquier infección durante las seis primeras semanas post parto (definida como la prescripción de cualquier antibiótico como parte del tratamiento para un episodio sospechoso o confirmado de endometritis, miometritis, pielonefritis o en la herida perineal); la incidencia de infección sistémica confirmada por cultivo; la proporción de pacientes con diagnóstico de endometritis (definida como la presencia de cultivo positivo partir de tejido endometrial o la mujer que presenta dos de los siguientes criterios: fiebre (> 38°C), dolor abdominal, sensibilidad uterina o loquios purulentos). Por otra parte como desenlaces secundarios, se registró la frecuencia de dehiscencia en la episiorrafia, el impacto sobre la calidad de vida (cuestionario EQ-5D-5L), el requerimiento de readmisión y finalmente, los efectos secundarios derivados de la intervención.

Resultados:
Durante el periodo a estudio, 3427 participantes cumplieron con los criterios de inclusión y de exclusión, siendo de esta forma, 1719 asignadas al brazo de antibiótico profiláctico en tanto que, 1708 al brazo de grupo control (placebo). La edad promedio de las participantes fue de 30 años y en su mayoría, se trató de mujeres eutróficas (promedio 25 kilogramos por metro cuadrado), primigestantes (77%) con feto único (99%) y gestación a término (promedio 40 semanas); en quienes se realizó parto instrumentado con Forceps (63%) o Vacuum (37%), por falla en el progreso del trabajo de parto (50%) o compromiso del estado fetal (50%). El 89% de las gestantes requirió episiotomía al momento del parto operatorio.
A partir de este estudio se pudo establecer que, cuando se compara frente al placebo, la administración profiláctica de Amoxicilina/ Ácido clavulánico, probablemente se asocie con una menor frecuencia de infección durante las seis primeras semanas post parto (Riesgo Relativo (RR) 0.58, Intervalo de Confianza (IC 95% 0.49 a 0.69), infección sistémica confirmada por cultivo (RR 0.44, IC 95% 0.22 a 0.89) y de una incidencia menor tasa de dehiscencia de la episiorrafia (RR 0.52, IC 95% 0.41 a 0.67), sin que esto se viera reflejado en una mayor o menor frecuencia de pacientes con diagnóstico de endometritis (RR 0.65, IC 95% 0.34 a 1.24), readmisión hospitalaria (RR 0.75, IC 95% 0.49 a 1.14) o de eventos adversos asociados a la terapia (RR 1.99, IC 95% 0.18 a 21.91). El grupo de mujeres asignadas a tratamiento antibiótico, reportaron en promedio, puntajes más altos en la escala que evaluó calidad de vida (Diferencia de Medias (DM) 0.008 puntos cuestionario EQ-5D-5L; IC 95% 0.003 a 0.019; p = 0.048).
Calidad de la Evidencia3: El estudio posee fortalezas metodológicas. En primera instancia, se implementó un método válido para generar la asignación aleatoria, al tiempo que se realizó efectivamente, el ocultamiento de la asignación. Si bien no se enmascaró a los participantes ni al personal, la naturaleza de los resultados (presencia establecida de forma objetiva junto a criterios validados y estrictos) hace poco factible que el estudio sea susceptible al sesgo de desempeño o de detección4,5. Por otra parte, las escasas pérdidas al seguimiento, al igual que la sólida adherencia a un protocolo predefinido (ISRCTN 11166984), previenen el sesgo de datos incompletos y de reporte selectivo4.
No obstante, el estudio posee un aspecto que afecta seriamente nuestra confianza en sus conclusiones; preocupa la precisión de los resultados observados4,5. Pese a que se realizó el cálculo a priori del tamaño de la muestra, los intervalos de confianza para algunos desenlaces relevantes denotan imprecisión, lo que implica un grado sustancial de incertidumbre entorno a nuestras conclusiones4,5. De esta forma con base en lo expuesto y acorde a la metodología GRADE, podríamos considerar que contamos con evidencia de moderada calidad5.

Conclusiones:
Evidencia de moderada calidad, muestra que, cuando se compara frente al placebo, la administración profiláctica de Amoxicilina/ Ácido clavulánico, probablemente reduce la frecuencia de infección puerperal, infección sistémica confirmada por cultivo y la dehiscencia de la episiorrafia, sin que esto se viera reflejado en una mayor o menor frecuencia de pacientes con diagnóstico de endometritis, readmisión hospitalaria o de eventos adversos asociados a la terapia. El grupo de mujeres asignadas a tratamiento antibiótico, reportaron en promedio, puntajes más altos en calidad de vida.

Carlos Fernando Grillo-Ardila MD, MSc
Editor Asociado, Revista Colombiana de Obstetricia y Ginecología
Profesor Departamento de Obstetricia y Ginecología
Universidad Nacional de Colombia
Correspondencia: cfgrilloa@unal.edu.co

Referencias

1. Knight M, Chiocchia V, Partlett C, Rivero-Arias O, Hua X, Hinshaw K, et al. Prophylactic antibiotics in the prevention of infection after operative vaginal delivery (ANODE): a multicentre randomised controlled trial. Lancet. 2019 May 13. pii:S0140-6736(19)30773-1. doi: 10.1016/S0140-6736(19)30773-1.
2. Ministerio de la Protección Social, Colciencias, Centro de Estudios e Investigación en Salud de la Fundación Santa Fe de Bogotá, Escuela de Salud Pública de la Universidad de Harvard. Guía Metodológica para el desarrollo de Guías de Atención Integral en el Sistema General de Seguridad Social en Salud Colombiano. Bogotá, Colombia 2010.
3. Higgins JPT, Green S (editors). Cochrane Handbook for Systematic Reviews of Interventions Version 5.1.0 updated March 2011]. The Cochrane Collaboration, 2011. Disponible en: www.cochrane-handbook.org.
4. Guyatt GH, Oxman AD, Vist G, Kunz R, Falck-Ytter Y, Alonso-Coello P, et al. For the GRADE Working Group.
Rating quality of evidence and strength of recommendations GRADE: an emerging consensus on rating quality of evidence and strength of recommendations. 
 BMJ 2008;336:924-926.
5. Brozek JL, Akl EA, Alonso-Coello P, Lang D, Jaeschke R, Williams JW, et al. GRADE Working Group. 
Grading quality of evidence and strength of recommendations in clinical practice guidelines. Part 1 of 3. An overview of the GRADE approach and grading quality of evidence about interventions. Allergy. 2009 May;64(5):669-77.[/vc_column_text][/vc_column][/vc_row]