Alta temprana para las mujeres en puerperio con neonato a término

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Objetivo: Evaluar la seguridad y la efectividad de implementar una política de alta temprana para las mujeres en puerperio con neonato a término.

Diseño: Revisión sistemática de la literatura. Se incluyeron ensayos clínicos aleatorios y cuasi experimentos en paralelo, la búsqueda se actualizó el 21 mayo de 2021 y se realizó en bases de datos electrónicas (MEDLINE, Embase, CINAHL y CENTRAL) y de estudios en curso (ClinicalTrials.gov; WHO-ICTRP). La pesquisa incluyó la consulta con expertos en la materia y búsqueda en bola de nieve. La selección de los estudios, la extracción de los datos y el análisis del riesgo de sesgo, se realizó de forma independiente por dos autores; las discrepancias se resolvieron mediante consenso o la consulta con un tercer autor y se evaluó el riesgo de sesgo utilizando los dominios del instrumento RoB sugerido por el grupo Cochrane.

Escenario clínico: La revisión recuperó estudios conducidos en países de altos y medianos ingresos (Australia, Bangladesh, Canadá, Dinamarca, Egipto, Estados Unidos, España, Malasia, Reino Unido, Suecia y Suiza).

Participantes: Los estudios reclutaron mujeres en periodo de puerperio, con neonato a término y peso no menor a 2500 gramos (rango edad gestacional de 37 a 42 semanas), cuya gestación finalizó por parto vaginal o cesárea.

Intervención: La definición de alta temprana fue heterogénea entre los estudios. No obstante, en términos generales, la intervención consistió en otorgar egreso materno entre las primeras 12  a 48 horas del puerperio cuando se trató de un parto vaginal o entre las 24 a 72 horas posteriores a la cesárea. Como parte de la intervención, todas los mujeres recibieron capacitación en lactancia e instrucciones del cuidado de la herida y se les asignó cita por consulta externa para control y seguimiento (incluido el neonato). Algunos estudios implementaron visitas domiciliarias por parte de enfermeras profesionales, con seguimiento telefónico durante el puerperio. Un estudio no realizó visitas domiciliarias, pero informó a las participantes que podían acceder a los servicios de atención ambulatoria durante el día o bien, al servicio de urgencias, las 24 horas del día.

Desenlaces Críticos Evaluados²: Los desenlaces críticos evaluados fueron la frecuencia de hospitalización neonatal durante las primeras cuatro semanas de vida (hospitalización por ictericia, deshidratación o infección), la incidencia de hospitalización materna por complicaciones relacionadas con el parto (v.g. hemorragia post parto o infección puerperal), la proporción de mujeres que experimentaron depresión post parto, la frecuencia de lactancia materna (exclusiva o parcial) durante las seis semanas del puerperio y finalmente, la mortalidad neonatal y materna.

Resultados: Se incluyeron 17 estudios para un total de 9.409 participantes. Los experimentos fueron conducidos entre 1962 y 2016, siendo auspiciados preponderantemente por entidades académicas o por organizaciones no gubernamentales sin ánimo de lucro. Se reclutaron mujeres mayores de 18 años elegibles para “alta temprana”, ante la ausencia de patología materna (v.g. diabetes, hipertensión, enfermedad renales o cardiovascular, enfermedad del tejido conectivo) o complicaciones obstétricas asociadas (v.g. placenta previa, placenta accreta, hemorragia post parto, preeclampsia, restricción del crecimiento intrauterino). Un estudio mencionó puntualmente, que las mujeres candidatas para alta temprana, debian demabular sin dificultad, tener micción espontánea y tolerar la vía oral. Se excluyeron mujeres con antecedente obstétrico adverso o cuyo neonato no pudiese ser dado de alta al tiempo con la madre.

Basados en los resultados de esta revisión sistemática se puede concluir que, cuando se compara frente cuidado habitual, los hijos de las mujeres con alta temprana, quizás no experimentan una mayor frecuencia de hospitalización durante los siete primeros días (Riesgo Relativo (RR) 1.15, Intervalo de Confianza (IC) 95% de 0.42 a 3.16) pero sí durante las primeras cuatro semanas de vida (RR 1.59, IC 95% de 1.27 a 1.98)**, sin que esto se vea reflejado en una mayor o menor frecuencia de mortalidad neonatal (RR 0.39, IC 95% de 0.04 a 3.74). Implementar una política de alta temprana, quizás tampoco se asocia con una mayor frecuencia de hospitalización materna (RR 1.12, IC 95% de 0.82 a 1.54), depresión post parto (RR 0.80, IC 95% de 0.46 a 1.42) o de mujeres con lactancia materna exclusiva o parcial (RR 1.04, IC 95% de 0.96 a 1.13 y RR 1.12, IC 95% de 0.94 a 1.32 para las seis y 24 semanas del puerperio, respectivamente). No se reportaron casos de mortalidad materna en los estudios incluidos.

Calidad de la Evidencia: La revisión sistemática posee algunas fortalezas metodológicas. Se realizó una búsqueda exhaustiva de la literatura, la selección, extracción de datos y evaluación de riesgo de sesgo se realizó por duplicado, se proporcionaron las características de los estudios incluidos y excluidos, al tiempo que se declararon los conflictos de interés por parte de los autores de la revisión³. No obstante, la evidencia posee algunas limitaciones que afectan nuestra confianza en el efecto^4,5. Los estudios presentan alto riesgo de sesgo para los dominios datos incompletos y reporte selectivo, sumado a ciertas limitaciones relacionadas con el enmascaramiento del evaluador de resultados^4-,6. Por otra parte, también preocupa seriamente la presencia de imprecisión para algunos resultados^5,6. Por todo ello y con base a lo expuesto, podemos afirmar que nos encontramos ante evidencia de baja calidad acorde a la metodología GRADE⁵.

Conclusiones: Evidencia de baja calidad sugiere que, cuando se compara frente al cuidado habitual, los hijos de las mujeres con alta temprana, quizás experimentan una mayor frecuencia de hospitalización las primeras cuatro semanas de vida**, sin que esto se vea reflejado en una mayor frecuencia de mortalidad neonatal. Implementar una política de alta temprana, quizás tampoco se asocia con una mayor frecuencia de hospitalización materna, depresión post parto o de mujeres con lactancia materna exclusiva o parcial a la semana 24 de seguimiento. No se reportaron casos de mortalidad materna en los estudios incluidos.

Carlos Fernando Grillo-Ardila MD, MSc
Editor Asociado, Revista Colombiana de Obstetricia y Ginecología
Profesor Departamento de Obstetricia y Ginecología
Universidad Nacional de Colombia
Correspondencia: cfgrilloa@unal.edu.co

NOTA: **El riesgo de hospitalización neonatal en el grupo de alta temprana fue de 69 casos por cada 1.000 lactantes en comparación con 43 casos por cada 1.000 lactantes en el grupo de atención estándar.

Referencias

1. Jones E, Stewart F, Taylor B, Davis PG, Brown SJ. Early postnatal discharge from hospital for healthy mothers and term infants. Cochrane Database of Systematic Reviews 2021, Issue 6. Art. No.: CD002958. DOI: 10.1002/14651858.CD002958.pub2.

2. Ministerio de la Protección Social, Colciencias, Centro de Estudios e Investigación en Salud de la Fundación Santa Fe de Bogotá, Escuela de Salud Pública de la Universidad de Harvard. Guía Metodológica para el desarrollo de Guías de Atención Integral en el Sistema General de Seguridad Social en Salud Colombiano. Bogotá, Colombia 2010.

3. Higgins JPT, Green S (editors). Cochrane Handbook for Systematic Reviews of Interventions Version 5.1.0 updated March 2011]. The Cochrane Collaboration, 2011. Disponible en: cochrane-handbook.org.

4. Guyatt GH, Oxman AD, Vist G, Kunz R, Falck-Ytter Y, Alonso-Coello P, et al. For the GRADE Working Group.
Rating quality of evidence and strength of recommendations GRADE: an emerging consensus on rating quality of evidence and strength of recommendations. 
 BMJ 2008;336:924-926.

5. Brozek JL, Akl EA, Alonso-Coello P, Lang D, Jaeschke R, Williams JW, et al. GRADE Working Group. 
Grading quality of evidence and strength of recommendations in clinical practice guidelines. Part 1 of 3. An overview of the GRADE approach and grading quality of evidence about interventions. 2009 May;64(5):669-77.

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