Administración de oxitocina profiláctica previa a la dilatación y curetaje en mujeres con aborto tardío

Obstetricia

Administración de oxitocina profiláctica previa a la dilatación y curetaje en mujeres con aborto tardío1. Whitehouse K, Tschann M, Soon R, Davis J, Micks E, Salcedo J, Savala M, Kaneshiro B. Effects of Prophylactic Oxytocin on Bleeding Outcomes in Women Undergoing Dilation and Evacuation: A Randomized Controlled Trial. Obstet Gynecol. 2019 Mar;133(3):484-491. doi: 10.1097/AOG.0000000000003104.

Objetivo: Comparar la efectividad y la seguridad de administrar oxitocina profiláctica durante la dilatación y curetaje, en mujeres con aborto tardío.

Diseño: Ensayo clínico aleatorio, controlado con placebo en el que se enmascaró a los participantes y al personal. Se generó la secuencia aleatoria por computador y se implementó ocultamiento de la asignación con sobres opacos, sellados, consecutivos numerados preparados en una farmacia independiente. Por otra parte, se instauró que el placebo tuviese similares características a la intervención, con el ánimo de enmascarar a los participantes, el personal y al evaluador de los desenlaces. El Comité de Investigación y Revisión Institucional del Centro Médico de Queens (Honolulu, Hawái), el Comité de Estudios Humanos de la Universidad de Hawai y la División de Asuntos Humanos de la Universidad de Washington aprobaron el protocolo del estudio.

Escenario clínico: Se reclutaron mujeres programadas para dilatación y curetaje en la unidad de servicios ambulatorios de la Universidad de Hawai y del servicio de obstetricia y ginecología de la Universidad de Washington entre Noviembre de 2014 a Febrero de 2018.

Participantes: Se incluyeron mujeres de 14 a 50 años de edad con pérdida gestacional de 18 a 24 semanas, que estuviesen dispuestas a formar parte del estudio y pudiesen brindar su consentimiento en inglés o español. La edad gestacional de las participantes se estableció por ultrasonido y se excluyeron participantes con embarazo múltiple, antecedentes de coagulopatía o uso de anticoagulantes, anomalías uterinas conocidas, corioamnionitis o sepsis, sospecha de acretismo placentario o con uso de misoprostol para la maduración cervical.

Intervención: Todas las participantes recibieron dilatación mecánica por un o dos días antes de la intervención, sumado a la prescripción de antibiótico profiláctico al momento del procedimiento y vasopresina (cinco unidades en 10 mililitros de solución salina) inyectada en las posiciones 4 y 8 horas del cérvix. Cada paciente recibió anestesia general o sedación profunda y las cirugías fueron realizadas por obstetras y ginecólogos titulados o bien, por parte de residentes de ginecología y obstetricia o de medicina familiar. Por otra parte, las pacientes asignadas al grupo de intervención recibieron 30 unidades de oxitocina disueltas en 500 mililitros (ml) de líquidos intravenosos para ser administradas en 15 minutos en infusión continua, en tanto que, al grupo control se les proporcionó 500 ml de líquidos intravenosos sin principio activo.

Desenlaces Críticos Evaluados2: Como resultados evaluados fueron la proporción de pacientes que requirieron alguna intervención adicional para detener el sangrado, la incidencia de hemorragia (pérdida sanguínea mayor a 500 ml) o hemorragia mayor (mayor a 1000 ml), la frecuencia de perforación uterina o de cualquier lesión intra-abdominal resultante, la pérdida de volumen sanguíneo y finalmente, la duración del procedimiento.

Resultados: Durante el período de reclutamiento, 337 participantes fueron potenciales candidatas, pero tan sólo 166 cumplieron con los criterios de inclusión y de exclusión. De esta forma, 84 mujeres fueron asignadas a recibir oxitócico profiláctico en tanto que, 82 fueron aleatorizadas al brazo de placebo. La población incluida se caracterizó por estar conformada por nulíparas (47%) jóvenes (promedio 26 años) de raza blanca (40%); con edad gestacional promedio de 19 semanas a quienes casi siempre se les administró anestesia general al momento de la intervención quirúrgica (68%). A partir de este estudio se pudo establecer que, cuando se compara frente al placebo, la administración de oxitócico profiláctico redujo la incidencia de hemorragia (Riesgo Relativo (RR) 0.17, Intervalo de Confianza (IC) 95% 0.05 a 0.55), hemorragia mayor (RR 0.12, IC 95% 0.02 a 0.93) y la pérdida de volumen sanguíneo (Diferencia de medias (DM) 152 mililitros versus 317 mililitros para el grupo de intervención y placebo respectivamente; valor p < 0.05), sin que esto se viera reflejado en una menor proporción de pacientes que requirieron alguna intervención adicional para detener el sangrado (RR 0.44, IC 95% 0.18 a 1.10) o en una menor duración del procedimiento (DM 11.0 minutos versus 13.5 minutos para el grupo de intervención y placebo respectivamente; valor p > 0.05). No se presentaron casos de perforación uterina o de lesión intra-abdominal al interior de los grupos.

Calidad de la Evidencia3: El estudio posee algunas fortalezas metodológicas. En primera instancia, se genero de forma apropiada la secuencia aleatoria y se garantizó el ocultamiento de la asignación, lo que hace que el estudio no sea proclive a la presencia de sesgo de selección4. Mediante el uso de placebo de aspecto similar a la intervención, se aseguró el óptimo enmascaramiento de los participantes, el personal y el evaluador de los desenlaces lo que protege al estudio del sesgo potencial de detección y desempeño4. También existieron pocas pérdidas al seguimiento, siendo los motivos similares entre los grupos y no relacionados con el desenlace de interés, fortaleza que, sumado al hecho que se realizó análisis por intensión a tratar, hacen que el estudio sea poco susceptible al sesgo de desgaste o datos incompletos4. Otra de las fortalezas de este estudio, radica en que se trató de una investigación auspiciada por entidades gubernamentales sin ánimo de lucro, aspecto que reduce la presencia de conflictos de interés5. No obstante, esta investigación presenta dos importantes falencias en su diseño y ejecución; aspectos que podrían impactar negativamente nuestra confianza en el efecto4,5. La primera de ellas, radica en que el protocolo publicado es poco claro entorno a los desenlaces formulados a priori; aspecto que hacen que el estudio sea proclive al sesgo de reporte selectivo. Para finalizar, pese a que se realizó el cálculo del tamaño muestral, los intervalos de confianza son mayores a lo esperado para el estimador puntual, lo que en otras palabras denota muy seria imprecisión4. De esta forma con base en lo expuesto y acorde a la metodología GRADE, podríamos considerar que contamos con evidencia de baja calidad5.

Conclusiones: Evidencia de baja calidad sugiere que, cuando se compara frente al placebo, la administración de oxitócicos profilácticos, podrían disminuir la incidencia de hemorragia, hemorragia severa y la pérdida sanguínea, en mujeres programadas para dilatación y curetaje por aborto tardío.

Carlos Fernando Grillo-Ardila MD, MSc Editor Asociado, Revista Colombiana de Obstetricia y Ginecología Profesor Departamento de Obstetricia y Ginecología Universidad Nacional de Colombia Correspondencia: cfgrilloa@unal.edu.co

Referencias 1. Whitehouse K, Tschann M, Soon R, Davis J, Micks E, Salcedo J, Savala M, Kaneshiro B. Effects of Prophylactic Oxytocin on Bleeding Outcomes in Women Undergoing Dilation and Evacuation: A Randomized Controlled Trial. Obstet Gynecol. 2019 Mar;133(3):484-491. doi: 10.1097/AOG.0000000000003104. 2. Ministerio de la Protección Social, Colciencias, Centro de Estudios e Investigación en Salud de la Fundación Santa Fe de Bogotá, Escuela de Salud Pública de la Universidad de Harvard. Guía Metodológica para el desarrollo de Guías de Atención Integral en el Sistema General de Seguridad Social en Salud Colombiano. Bogotá, Colombia 2010. 3. Higgins JPT, Green S (editors). Cochrane Handbook for Systematic Reviews of Interventions Version 5.1.0 updated March 2011]. The Cochrane Collaboration, 2011. Disponible en: www.cochrane-handbook.org. 4. Guyatt GH, Oxman AD, Vist G, Kunz R, Falck-Ytter Y, Alonso-Coello P, et al. For the GRADE Working Group.
Rating quality of evidence and strength of recommendations GRADE: an emerging consensus on rating quality of evidence and strength of recommendations. 
 BMJ 2008;336:924-926. 5. Brozek JL, Akl EA, Alonso-Coello P, Lang D, Jaeschke R, Williams JW, et al. GRADE Working Group. 
Grading quality of evidence and strength of recommendations in clinical practice guidelines. Part 1 of 3. An overview of the GRADE approach and grading quality of evidence about interventions. Allergy. 2009 May;64(5):669-77.