ACOG Practice Bulletin de junio de 2021

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ARTICULO DEL MES

American College of Obstetricians and Gynecologists’ Committee on Practice Bulletins–Gynecology. Management of Symptomatic Uterine Leiomyomas: ACOG Practice Bulletin, Number 228.. Obstet Gynecol. 2021 Jun 1;137(6):e100-e115.  doi: 10.1097/AOG.0000000000004401.

Manejo de los leiomiomas uterinos sintomáticos

Resumen: Los leiomiomas uterinos (fibromas) son la neoplasia sólida y sintomática más común en las mujeres. Son la indicación principal para la histerectomía, que es un tratamiento quirúrgico definitivo y eficaz para el leiomioma. Sin embargo, muchas pacientes se benefician y buscan opciones de manejo distintas de la histerectomía porque desean tener hijos en el futuro o desean conservar su útero. El propósito de este Boletín de Práctica es proporcionar recomendaciones actualizadas basadas en evidencia para el tratamiento médico, quirúrgico y de procedimientos de los leiomiomas sintomáticos. La discusión sobre el uso de la morcelación en el tratamiento quirúrgico de los leiomiomas está más allá del alcance de este documento y se aborda en una publicación separada del Colegio Estadounidense de Obstetras y Ginecólogos (ACOG).

Background

Definición

Los leiomiomas uterinos son neoplasias sólidas compuestas por células de músculo liso y fibroblastos. Los leiomiomas varían en tamaño y ubicación. La Federación Internacional de Ginecología y Obstetricia (FIGO) desarrolló un sistema estandarizado de subclasificación de leiomiomas para describir la ubicación del leiomioma uterino en relación con las superficies endometrial y serosa (Fig. 1) (4).

Epidemiología

Los leiomiomas uterinos son comunes y se estima que ocurren en hasta el 70% de las mujeres en la menopausia (5). Sin embargo, la verdadera incidencia y prevalencia sigue siendo desconocida porque la mayoría de los casos son asintomáticos y probablemente no se diagnostican, y aproximadamente solo el 25% es clínicamente lo suficientemente significativo como para requerir intervención (5). La incidencia de leiomiomas aumenta con la edad hasta la menopausia (6). Otros factores que se asocian con un mayor riesgo de leiomiomas uterinos incluyen estado premenopáusico, antecedentes familiares, intervalo creciente desde el último nacimiento, hipertensión y obesidad (5, 7, 8). Los factores que se asocian con una menor incidencia de leiomiomas uterinos incluyen el aumento de la paridad y el uso de anticonceptivos hormonales orales o acetato de medroxiprogesterona de depósito (DMPA) durante cualquier duración (5)……

Recomendaciones y Conclusiones

Recomendaciones basadas en evidencia científica buena y consistente (Nivel A).

• Los agonistas de la hormona liberadora de gonadotropina (GnRH), con o sin terapia hormonal complementaria, se recomiendan para el tratamiento a corto plazo de AUB-L y el agrandamiento uterino asociado con leiomiomas uterinos y como puente a otras estrategias de tratamiento.
• La embolización de la arteria uterina (EAU) se recomienda como procedimiento intervencionista para el tratamiento de leiomiomas uterinos en pacientes que desean preservación uterina y se les aconseja acerca de los datos limitados disponibles sobre resultados reproductivos.
• Cuando se selecciona la histerectomía para el tratamiento quirúrgico de leiomiomas uterinos sintomáticos, se recomienda la ruta más mínimamente invasiva siempre que sea posible, y se prefiere el acceso vaginal entre los enfoques mínimamente invasivos cuando es factible.

Recomendaciones basadas en evidencia científica limitada o inconsistente (Nivel B).

• Se puede considerar un antagonista de GnRH oral con terapia hormonal complementaria para el tratamiento de AUB-L hasta por 2 años.
• Se puede considerar un DIU-LNG de 52 mg para el tratamiento de AUB-L.
• Se puede considerar el ácido tranexámico para el tratamiento de AUB-L.
• La ablación por radiofrecuencia laparoscópica se puede considerar como una opción de tratamiento mínimamente invasiva para el manejo de leiomiomas sintomáticos en pacientes que desean preservación uterina y se les aconseja acerca de los datos limitados disponibles sobre resultados reproductivos.
• La miomectomía se recomienda como una opción de tratamiento quirúrgico para los leiomiomas sintomáticos en pacientes que desean la preservación uterina o un embarazo futuro y se les aconseja sobre el riesgo de recurrencia.
• Cuando se selecciona la miomectomía para el tratamiento quirúrgico de leiomiomas uterinos sintomáticos, se debe considerar un abordaje mínimamente invasivo cuando sea factible y apropiado.
• La histerectomía se recomienda como una opción de manejo quirúrgico definitivo para el tratamiento de AUB-L y los síntomas masivos asociados con leiomiomas uterinos en pacientes que no desean tener futuros hijos o no desean retener su útero y son asesoradas sobre los riesgos para la salud a largo plazo.

Recomendaciones basadas principalmente en consenso y opinión de expertos (Nivel C).

• Se puede considerar el manejo expectante de los leiomiomas uterinos para pacientes asintomáticas o para aquellas que no desean una intervención.
• Entre las pacientes con sangrado menstrual abundante sin leiomiomas uterinos, los anticonceptivos hormonales combinados y las píldoras de progestina sola reducen la pérdida de sangre menstrual y se consideran una opción razonable para el tratamiento inicial, aunque un DIU-LNG de 52 mg parece proporcionar una mayor reducción en la pérdida de sangre menstrual. Por extrapolación, los anticonceptivos hormonales combinados y de progestágeno solo son una opción razonable a considerar en el tratamiento del sangrado menstrual abundante en pacientes con leiomiomas uterinos, aunque existen datos directos limitados que respalden su eficacia.

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