ACOG Practice Bulletin

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ARTICULO DEL MES

RESUMEN: El parto prematuro es uno de los desafíos más complejos e importantes de la obstetricia. A pesar de décadas de investigación y avance clínico, aproximadamente 1 de cada 10 recién nacidos en los Estados Unidos nace prematuramente. Estos recién nacidos representan aproximadamente las tres cuartas partes de la mortalidad perinatal y más de la mitad de la morbilidad neonatal a largo plazo, a un costo social y económico significativo (1-3). Debido a que el parto prematuro es el criterio de valoración común para múltiples procesos fisiopatológicos, se han propuesto esquemas de clasificación detallados para el fenotipo y la etiología del parto prematuro (4, 5). En general, aproximadamente la mitad de los partos prematuros siguen al trabajo de parto prematuro espontáneo, aproximadamente una cuarta parte sigue a la rotura prematura de membranas antes de término (PPROM) y la cuarta parte restante de los partos prematuros son intencionales, indicados médicamente por complicaciones maternas o fetales. Existen marcadas disparidades raciales en la tasa de nacimientos prematuros en los Estados Unidos.

El propósito de este documento es describir los factores de riesgo, los métodos de detección y los tratamientos para prevenir el parto prematuro espontáneo y revisar la evidencia que respalda sus funciones en la práctica clínica. Este Boletín de Práctica se ha actualizado para incluir información sobre el aumento de las tasas de nacimientos prematuros en los Estados Unidos, las disparidades en las tasas de nacimientos prematuros y los enfoques de las estrategias de detección y prevención para pacientes con riesgo de parto prematuro espontáneo.

Background

Definición

El parto prematuro se define como un parto que ocurre a las 20 0/7 semanas de gestación o después y antes de las 37 0/7 semanas de gestación. El parto prematuro puede ser espontáneo (después de un trabajo de parto prematuro, PPROM o insuficiencia cervical) o puede estar indicado por una complicación materna o fetal específica. El parto prematuro también se divide en períodos tempranos y tardíos; El parto prematuro temprano ocurre antes de las 34 0/7 semanas de gestación, y el parto prematuro tardío ocurre entre las 34 0/7 y las 36 6/7 semanas de gestación.

El propósito de este documento es describir los factores de riesgo, los métodos de detección y los tratamientos para prevenir el parto prematuro espontáneo y  revisar la evidencia que respalda sus funciones en la práctica clínica. Este Boletín de Práctica se ha actualizado para incluir información sobre el aumento de las tasas de nacimientos prematuros en los Estados Unidos, las disparidades en las tasas de nacimientos prematuros y los enfoques de las estrategias de detección y prevención para pacientes con riesgo de parto prematuro espontáneo.

Epidemiología

Las tasas de nacimientos prematuros han aumentado en los Estados Unidos luego de una disminución de 2007 a 2014 (6). En 2019, la tasa de nacimientos prematuros en los Estados Unidos fue del 10,2% (7). El aumento en la tasa total de nacimientos prematuros para 2017-2018 fue impulsado por un aumento en los partos prematuros tardíos (34 a 36 semanas de gestación), de 7.2% a 7.3% (6). La tasa de partos prematuros tempranos (2,8%) se ha mantenido prácticamente sin cambios desde 2014.

Existen notables disparidades raciales y étnicas en la tasa de nacimientos prematuros en los Estados Unidos. En 2019, las mujeres blancas tuvieron una tasa de nacimientos prematuros del 9.3%, las mujeres hispanas tuvieron una tasa de nacimientos prematuros del 10% y las mujeres negras no hispanas tuvieron una tasa de nacimientos prematuros que fue aproximadamente un 50% más alta que ambas, con un 14.4% (Figura 1) (7). En 2018, la tasa de nacimientos prematuros entre las mujeres indígenas americanas y nativas de Alaska fue del 11,5%, y fue del 11,8% entre las mujeres nativas de Hawái o de otras islas del Pacífico (6). …

Recomendaciones y Conclusiones

Recomendaciones basadas en evidencia científica buena y consistente (Nivel A):

• Debido a la tasa de detección relativamente alta y el valor predictivo en individuos con parto prematuro previo, y debido a que el tratamiento está disponible, la medición por ultrasonido endovaginal en serie de la longitud del cuello uterino comienza a las 16 0/7 semanas de gestación y se repite hasta las 24 0/7 semanas de gestación para individuos con un embarazo único y un parto prematuro espontáneo previo se recomienda.
• Con el fin de prevenir el parto prematuro, no se recomienda la detección y el tratamiento con antibióticos para la vaginosis bacteriana en personas embarazadas sin síntomas de vaginitis.
• La progesterona vaginal se recomienda para personas asintomáticas sin antecedentes de parto prematuro con un embarazo único y un cuello uterino corto.
• No se recomienda el 17-OHPC intramuscular para la prevención del parto prematuro en pacientes que no tienen antecedentes de parto prematuro espontáneo.
• A las pacientes con un embarazo único y un parto prematuro espontáneo previo se les debe ofrecer un suplemento de progesterona (ya sea vaginal o intramuscular) en el contexto de un proceso de toma de decisiones compartido que incorpore la evidencia disponible y las preferencias de la paciente.
• No se recomienda el pesario cervical para la prevención del parto prematuro en embarazos gemelares con un cuello uterino corto.

Recomendaciones basadas en evidencia científica limitada o inconsistente (Nivel B):

• El cuello uterino debe visualizarse a las 18 0 / 7–22 6/7 semanas de evaluación de la anatomía de la gestación en individuos sin un parto prematuro previo, con un abordaje transabdominal o endovaginal.
• El cribado de la longitud cervical con ecografía endovaginal en serie no está indicado en mujeres embarazadas sin un parto prematuro previo.
• No se recomienda el pesario cervical para el embarazo simple con un cuello uterino corto y sin antecedentes de parto prematuro espontáneo.
• No se recomienda el 17-OHPC intramuscular para la prevención del parto prematuro basándose únicamente en la indicación de gestación múltiple.
• No se recomienda el uso profiláctico de rutina de progesterona vaginal para prevenir el parto prematuro en embarazos gemelares.
• No se recomienda el cerclaje cervical para la prevención del parto prematuro basándose únicamente en la indicación de gestación múltiple.

Recomendaciones basadas principalmente en el consenso y la opinión de expertos (Nivel C):

• Las pacientes con una gestación única, un parto prematuro espontáneo previo y un cuello uterino corto en el segundo trimestre que no reciben suplementos de progesterona deben ser informadas de su mayor riesgo de parto prematuro, las dos opciones de tratamiento disponibles (progesterona vaginal y cerclaje), y la incertidumbre sobre qué curso de gestión es mejor en el contexto de un proceso de toma de decisiones compartido.
• Las pacientes con una gestación única, un parto prematuro espontáneo previo y un cuello uterino corto en el segundo trimestre que reciben suplementos de progesterona deben ser informadas de su mayor riesgo de parto prematuro, y se puede ofrecer cerclaje además de la continuación de la progesterona.
• No se recomienda la restricción de actividades para reducir el riesgo de parto prematuro.

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