Tratamiento del compañero sexual de la paciente con vaginosis bacteriana

Objetivo: Evaluar la seguridad y la efectividad del tratamiento antimicrobiano oral y tópico concurrente del compañero sexual de las mujeres que reciben tratamiento para el manejo de la vaginosis bacteriana. 

Diseño: Ensayo clínico controlado paralelo no enmascarado. Se generó la secuencia aleatoria por computador utilizando bloques permutados y estratificada por uso de dispositivo intrauterino o compañero sexual circuncidado.  Se realizó el ocultamiento de la asignación mediante el uso de un sistema electrónico de información. No se utilizó placebo, con el objeto según los investigadores, de no modificar la microbiota genital del compañero sexual, por lo que no se enmascaró a los participantes, al personal o al evaluador de los desenlaces. El experimento fue auspiciado por el Consejo Nacional de Salud e Investigación Médica de Australia y el protocolo se registró en la base de datos de ensayos clínicos de Australia y Nueva Zelanda (ACTRN12619000196145). Se obtuvo consentimiento informado y el aval del Comité de Ética e Investigación en Seres Humanos de Alfred. El estudio se detuvo prematuramente por aparente beneficio, antes de completar el tamaño de muestra estipulado. 

Escenario clínico: Las participantes se reclutaron en cinco instituciones que brindan los servicios de salud sexual y reproductiva, ubicadas en Australia. El estudio se desarrolló en el periodo de tiempo comprendido entre el 01 de abril de 2019 hasta el 30 de noviembre de 2023.  

Participantes: Se reclutaron los compañeros sexuales de las mujeres con diagnóstico de vaginosis bacteriana. Para ello, se identificaron mujeres premenopáusicas, que presentaban síntomas compatibles con vaginosis bacteriana y cumplían con los criterios diagnósticos de esta entidad (v.g. tres o cuatro criterios de Amsel y una puntuación de Nugent de 4 a 10). Las mujeres debían tener una pareja sexual masculina estable durante al menos ocho semanas previas al estudio. Las participantes fueron tratadas con metronidazol de 400 mg dos veces al día durante 7 días o con crema intravaginal de clindamicina al 2% durante 7 noches o gel intravaginal de metronidazol al 0,75% durante 5 noches. 

A las pacientes que cumplieron con los criterios de elegibilidad, se les solicitó que invitaran a su pareja, y a ellos se les consideró elegibles si podían iniciar la intervención durante la primera semana de la prescripción de su pareja. Los compañeros debían tener 18 años o más, otorgar su consentimiento informado y no tener otra pareja al momento del estudio. También se excluyeron aquellos compañeros sexuales que realizaban sexo transaccional, con infección por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) o con contraindicación para el tratamiento bajo estudio.  

Intervención: Las parejas masculinas asignadas al grupo de intervención recibieron metronidazol 400 mg dos veces al día por 7 días y se les prescribió que se aplicaran tópicamente un volumen de dos centímetros de clindamicina crema al 2% dos veces al día durante 7 días, en el área del glande y el dorso del pene o debajo del prepucio, si la pareja no estaba circuncidada. Se instruyó a los participantes que evitaran el contacto sexual durante el período de tratamiento y se les indicó sincronizar el esquema terapéutico. Por su parte al grupo control, se les brindó observación y seguimiento, ofreciendo tratamiento en caso un episodio de recurrencia de vaginosis bacteriana. 

Desenlaces Críticos Evaluados2: El resultado de interés fue la proporción de mujeres que experimentaron recurrencia microbiológica de vaginosis bacteriana durante las primeras cuatro semanas, de cuatro a doce semanas y al término del seguimiento (se definió recurrencia microbiológica como al menos tres criterios de Amsel y una puntuación de Nugent de 4 a 10). Se registraron los eventos adversos asociados a la intervención.  

Resultados: Durante el periodo a estudio 357 compañeros sexuales fueron potenciales candidatos a formar parte del estudio. De estos 164 cumplieron con los criterios de inclusión y exclusión, siendo 81 asignados al grupo de intervención y 83 al grupo control, con un motivo y porcentaje de pérdidas al seguimiento relativamente similar entre los grupos (13% para ambos brazos). La población objeto de estudio, estuvo constituida por mujeres jóvenes (rango promedio de edad de 28 a 30 años), sexualmente activas (rango promedio de relaciones sexuales por mes 8 a 12) con un compañero estable (duración promedio de la relación 14 meses). Algunas participantes eran usuarias de dispositivo intrauterino (rango promedio de 28 a 33%) y condón (3 a 5%), al igual que habían experimentado un episodio previo de vaginosis bacteriana (rango uno a cinco episodios previos). Por su parte, el rango promedio de edad de los compañeros sexuales fue de 31 a 34 años, siendo el 80% de ellos no circuncidados, con antecedente de 10 a 40 parejas sexuales previas.  

A partir de este estudio se puede establecer que, cuando se compara frente a no intervención, el tratamiento del compañero sexual de la paciente con vaginosis bacteriana quizás se asocia con una menor proporción de mujeres que experimenta recurrencia microbiológica a corto (Razón de Peligro [HR] 0.31; IC95% 0.16 a 0.59 para cuatro semanas de seguimiento), mediano (HR 0.46; IC95% 0.28 a 0.76 para 12 semanas de seguimiento) y largo plazo (Razón de Peligro [HR] 0.37; IC95% 0.22 a 0.61 al término de 12 semanas de seguimiento), sin que el efecto de la intervención aparentemente se modifique, en virtud del uso de dispositivo intrauterino o la presencia de circuncisión en el compañero sexual (p >0.05 para análisis de subgrupos). El 46% de los compañeros sexuales reportaron efectos adversos asociados a la terapia, siendo náuseas (14%), cefalea (12%), sabor metálico (7%), eritema (4%) o irritación en la zona de aplicación (7%), aquellos que acaecieron con mayor frecuencia. 

Calidad de la Evidencia3: El estudio posee varias fortalezas metodológicas. Se implementó un método válido para realizar la generación de la secuencia aleatoria y el ocultamiento de la asignación4,5, aspectos que hacen al estudio menos proclive al sesgo de selección. Por otra parte, a pesar de la ausencia de enmascaramiento, los desenlaces fueron evaluados de forma objetiva lo que por lo que es poco susceptible al sesgo de detección y desempeño4. No obstante, el experimento posee algunas falencias4,5. Preocupa la magnitud de las pérdidas al seguimiento lo que hace al estudio susceptible al sesgo de desgaste, aspecto que sumado a la terminación del estudio de forma precoz por aparente beneficio también lo hace propenso a “otro riesgo de sesgos”4,5. Finalmente, también llama la atención la naturaleza del desenlace evaluado, pues se trata de un resultado microbiológico no necesariamente ligado a la presencia de mejoría sintomática en las pacientes. Característica de los desenlaces que limita su aplicabilidad al entorno clínico y la verdadera magnitud del efecto4,5. Es por ello, que  con base en lo expuesto y acorde a la metodología GRADE, podríamos considerar que contamos con evidencia de moderada calidad5. 

Conclusiones:
Evidencia de moderada calidad muestra que, cuando se compara frente al grupo de no intervención, el tratamiento oral y tópico del compañero sexual de la paciente con vaginosis bacteriana, probablemente se asocia con una menor frecuencia de recurrencia microbiológica durante las 12 primeras semanas de seguimiento. En virtud de las limitaciones de la evidencia, los resultados deben ser interpretados con cautela, al tiempo que se debe tener presente la alta frecuencia de eventos adversos asociados a la intervención.  

Referencias 

1. Vodstrcil LA, Plummer EL, Fairley CK, Hocking JS, Law MG, et al. Male-Partner Treatment to Prevent Recurrence of Bacterial Vaginosis. N Engl J Med. 2025 Mar 6;392(10):947-957. doi: 10.1056/NEJMoa2405404.
2. Ministerio de la Protección Social, Colciencias, Centro de Estudios e Investigación en Salud de la Fundación Santa Fe de Bogotá, Escuela de Salud Pública de la Universidad de Harvard. Guía Metodológica para el desarrollo de Guías de Atención Integral en el Sistema General de Seguridad Social en Salud Colombiano. Bogotá, Colombia 2010.
3. Higgins JPT, Green S (editors). Cochrane Handbook for Systematic Reviews of Interventions Version 5.1.0 updated March 2011]. The Cochrane Collaboration, 2011. Disponible en: www.cochrane-handbook.org.
4. Guyatt GH, Oxman AD, Vist G, Kunz R, Falck-Ytter Y, Alonso-Coello P, et al. For the GRADE Working Group.
Rating quality of evidence and strength of recommendations GRADE: an emerging consensus on rating quality of evidence and strength of recommendations. 
 BMJ 2008; 336:924-926.
5. Brozek JL, Akl EA, Alonso-Coello P, Lang D, Jaeschke R, Williams JW, et al. GRADE Working Group. 
Grading quality of evidence and strength of recommendations in clinical practice guidelines. Part 1 of 3. An overview of the GRADE approach and grading quality of evidence about interventions. Allergy. 2009 May;64(5):669-77.