Histerectomía vaginal comparada con histerectomía por laparoscopia para el manejo de pacientes con patología benigna

Objetivo: Comparar la seguridad y la efectividad de la histerectomía vaginal frente a la histerectomía laparoscópica, para el manejo de pacientes con patología benigna.

Diseño: Revisión sistemática de la literatura. Se incluyeron ensayos clínicos controlados. La búsqueda se actualizó en febrero de 2023 y se realizó en bases de datos electrónicas (PubMed/MEDLINE, CENTRAL, Scopus y Web of Science) y de estudios en curso (ClinicalTrials.gov). La selección de los estudios, la extracción de datos y el análisis del riesgo de sesgo, se realizó de forma independiente por dos autores; las discrepancias se resolvieron mediante consenso. Se evaluó el riesgo de sesgo utilizando los dominios del instrumento RoB de Cochrane.

Escenario clínico: Veintitrés estudios cumplieron con los criterios de inclusión y se desarrollaron en países de medianos y altos ingresos tales como Alemania, Brasil, Egipto, Francia, India, Italia, República Checa, China, Suecia, Sri Lanka, Sudáfrica y Taiwán.

Participantes: Se reclutaron mujeres mayores de 18 años programadas para histerectomía con o sin ooforectomía, por patología benigna conocida (v.g. leiomiomas uterinos, adenomiosis, e hiperplasia endometrial, entre otros).

Intervención: Para fines de esta revisión, se comparó la histerectomía vaginal con o sin ooforectomía bilateral frente a la histerectomía por laparoscopia, cubriendo esta última la histerectomía vaginal asistida por laparoscopia y la histerectomía total laparoscópica con o sin ooforectomía bilateral.

Desenlaces Críticos Evaluados²: Los desenlaces de interés fueron el tiempo operatorio, la incidencia de sangrado quirúrgico clínicamente relevante (definido como mayor a 500 mililitros), la estancia hospitalaria, la incidencia de lesión de víscera hueca,  el requerimiento de transfusión, la morbilidad febril, la conversión a laparotomía y la proporción de pacientes que experimentaron la formación de un hematomas pélvico.

Resultados: Se incluyeron veintitrés estudios para un total de 2.408 participantes, sin que los autores de la revisión mencionen con claridad las fuentes de financiación de los experimentos. Los ensayos se caracterizaron por reclutar mujeres mayores de 18 años (rango promedio de edad 40 a 70 años) programadas para histerectomía con o sin ooforectomía por patología benigna entre ellas leiomiomas uterinos, adenomiosis, e hiperplasia endometrial. Algunos estudios limitaron acorde al tamaño uterino, utilizando como punto de corte tamaño equivalente a catorce semanas de gestación, peso estimado igual o mayor a 300 gramos o volumen igual o mayor a 400 mililitros. Se excluyeron pacientes con insuficiencia pulmonar, cardíaca, enfermedad psiquiátrica o neurológica conocida, diabetes mellitus, desórdenes de la coagulación, enfermedad autoinmune, usuarias de drogas o alcohol y quienes recibían terapia inmunosupresora. También se excluyeron pacientes con patología anexial, obesidad, prolapso vaginal mayor a grado uno o con historia médica de cirugía pélvica por enfermedad pélvica inflamatoria o endometriosis.

Basados en los resultados de esta revisión se puede concluir que, cuando se compara frente al abordaje laparoscópico, la histerectomía vaginal quizás se asocia con un menor tiempo quirúrgico (Diferencia de Medias (DM) -34.9 minutos Intervalo de Confianza del 95% (IC95%) -42.3 a -27.4) y un menor sangrado operatorio (DM -68.0 mililitros, IC95% -104.2 a -31.7). No se encontraron diferencias aparentes entre los grupos, en cuanto a la frecuencia de sangrado intraoperatorio clínicamente relevante (Razón de Oportunidades [OR] 0.71; IC95% 0.39 a 1.29), la conversión a laparotomía (OR 0.69; IC95% 0.39 a 1.28), la incidencia de morbilidad febril (OR 1.48; IC95% 0.98 a 2.23), la proporción de pacientes con lesión del tracto urinario (OR 1.22; IC95% 0.60 a 2.46), el requerimiento de hemoderivados (OR 0.84; IC95% 0.51 a 1.37), la formación de hematomas pélvicos (OR 1.73; IC95% 0.92 a 3.26) y en términos de la estancia hospitalaria (DM -0.17 días, IC95% -0.43 a 0.09).

Calidad de la Evidencia: La revisión sistemática posee algunas fortalezas metodológicas. Se realizó una búsqueda amplia de la literatura, la selección, extracción de datos y evaluación de riesgo de sesgo se realizó por duplicado, se proporcionaron las características de los estudios incluidos, al tiempo que se declararon los conflictos de interés por parte de los autores de la revisión³. No obstante, la evidencia posee algunas limitaciones que afectan nuestra confianza en el efecto^4,5. Al respecto, los estudios recuperados presentan alto riesgo de sesgo para los dominios generación de la secuencia aleatoria, enmascaramiento del participante, del personal y del evaluador de resultados^4,5, lo que hace a los estudios susceptibles a sesgo de selección, desempeño y detección. Por otra parte, también preocupa la presencia de heterogeneidad sustancial, la cual no pudo ser satisfactoriamente explicada por los análisis de subgrupos⁵. Por todo ello y con base a lo expuesto, podemos afirmar que nos encontramos ante evidencia de baja calidad acorde a la metodología GRADE⁵.

Conclusiones: Evidencia de baja calidad sugiere que, cuando se compara frente al abordaje laparoscópico, la histerectomía vaginal quizás se asocia con un menor tiempo quirúrgico y un menor sangrado operatorio, con poca o ninguna diferencia para otros desenlaces.

Carlos Fernando Grillo-Ardila MD, MSc
Editor Asociado, Revista Colombiana de Obstetricia y Ginecología
Profesor Departamento de Obstetricia y Ginecología
Universidad Nacional de Colombia
Correspondencia: cfgrilloa@unal.edu.co

Referencias

1. Azadi, Ali; Masoud, Ahmed Taher; Ulibarri, Hollie BS; Arroyo, Amanda BS; Coriell, Catherine BS; Goetz, Sydnee BS; Moir, Carmen BS; et al. Vaginal Hysterectomy Compared With Laparoscopic Hysterectomy in Benign Gynecologic Conditions: A Systematic Review and Meta-analysis. Obstetrics & Gynecology 142(6):p 1373-1394, December 2023. | DOI: 10.1097/AOG.0000000000005434.
2. Ministerio de la Protección Social, Colciencias, Centro de Estudios e Investigación en Salud de la Fundación Santa Fe de Bogotá, Escuela de Salud Pública de la Universidad de Harvard. GuíaMetodológica para el desarrollo de Guías de Atención Integral en el Sistema General de Seguridad Social en Salud Colombiano. Bogotá, Colombia 2010.
3. Higgins JPT, Green S (editors). Cochrane Handbook for Systematic Reviews of Interventions Version 5.1.0 updated March 2011]. The Cochrane Collaboration, 2011. Disponible en: cochrane-handbook.org.
4. Guyatt GH, Oxman AD, Vist G, Kunz R, Falck-Ytter Y, Alonso-Coello P, et al. For the GRADE Working Group.
Rating quality of evidence and strength of recommendations GRADE: an emerging consensus on rating quality of evidence and strength of recommendations. 
 BMJ 2008; 336:924-926.
5. Yang B, Mustafa RA, Bossuyt PM, Brozek J, Hultcrantz M, Leeflang MMG, Schünemann HJ, Langendam MW. GRADE Guidance: 31. Assessing the certainty across a body of evidence for comparative test accuracy. J Clin Epidemiol. 2021 Aug;136:146-156. doi: 10.1016/j.jclinepi.2021.04.001.