Dosis de oxitocina ajustada por peso en mujeres llevadas a cesárea

Objetivo: Comparar la seguridad y la efectividad de administrar infusión de oxitocina a dosis ajustada por peso frente al uso de dosis fija, al momento del alumbramiento en pacientes con cesárea.

Diseño: Ensayo clínico controlado. Se generó la secuencia aleatoria por computador, se realizó ocultamiento de la asignación mediante el uso de sobres opacos sellados consecutivos numerados y se enmascaró a los participantes, al personal y al evaluador de desenlaces mediante el uso de placebo. El protocolo del estudio fue aprobado por el comité de ética en investigación médica de la Universidad de Ciencias Médicas (India), se registró en la base de datos CTRI/2021/01/030642 el 20 de enero de 2021.

Escenario clínico: Las participantes se reclutaron en el servicio de obstetricia y ginecología adscrito a la facultad de medicina de la Universidad de ciencias médicas, Delhi, India. El periodo de reclutamiento se extendió del 28 de enero de 2021 al 31 de agosto de 2022.

Participantes: Se incluyeron mujeres mayores de 18 años cuya gestación finalizó por cesárea electiva o como resultado de una alteración del trabajo de parto. Se permitió el ingreso de mujeres gestantes a quienes se les prescribió oxitocina para inducción o refuerzo del trabajo de parto. No se restringió por la presencia de factores de riesgo para el desarrollo de atonía uterina (v.g. embarazo múltiple, polihidramnios, macrosomía, antecedentes de hemorragia posparto, cirugía uterina previa, trastornos hemorrágicos, paridad alta (≥5), corioamnionitis, entre otros), pero si por edad gestacional antes del término (< 37 semanas), pre-eclampsia, uso de anestesia general y enfermedad sistémica no controlada.

Intervención: Las mujeres aleatorizadas al brazo de intervención recibieron oxitocina al momento del alumbramiento, a dosis ajustada por peso equivalente a 0.4 UI/kg/h. Infusión que se inició al momento de pinzar el cordón umbilical y cuya dosis total se administró durante la primera hora. Por su parte, el grupo control recibió oxitocina a dosis fija, equivalente a 34 UI/h, la cual se inició en circunstancias similares. Durante el procedimiento quirúrgico, la monitorización incluyó electrocardiografía continua de II derivación, presión arterial no invasiva y oximetría de pulso. Se administró con lactato de Ringer a dosis de 10 ml/kg y se implementó el uso de bloqueo subaracnoideo con 2.2 ml de bupivacaína hiperbárica al 0.5%, con fentanilo 10 μg. Se colocó al paciente en posición  y se inició la cirugía siempre que se estableció el bloqueo sensorial al nivel T6. Se administró oxígeno suplementario mediante máscara facial. La administración de vasopresores y líquidos intraoperatorios se dejó a criterio del anestesiólogo a cargo. Durante el periodo de recuperación, la infusión de mantenimiento de oxitocina se administró a 3 UI/h y en caso de atonía uterina se administró un bolo de rescate de 3 U de oxitocina durante 30 segundos. Si el tono uterino no mejoró luego de otros 3 minutos, se administró un segundo agente uterotónico.

Desenlaces Críticos Evaluados²: Los desenlaces críticos evaluados fueron la incidencia de atonía uterina, la proporción de pacientes que desarrollaron hemorragia post parto (definida como sangrado estimado mayor a 1000 mL), el requerimiento de uterotónicos adicionales, los niveles de hemoglobina post operatoria y la frecuencia de eventos adversos asociados a la terapia.

Resultados: Durante el periodo a estudio, 78 mujeres fueron potencialmente elegibles, de las cuales 64 participantes cumplieron con los criterios de inclusión y exclusión. De esta forma, 32 fueron aleatorizadas al brazo de dosis fija e igual cantidad al grupo de dosis ajustada por peso, sin pérdidas aparentes al seguimiento. La edad promedio de las participantes fue 26 años y en su mayoría, se trató de mujeres multíparas, algunas con obesidad (29%) con gestación a término (39 semanas en promedio).  Dentro de los factores asociados con un incremento en la incidencia de hemorragia post parto, se encontraron la presencia de trombocitopenia, embarazo múltiple, polihidramnios y macrosomía.

A partir de este estudio se pudo establecer que, cuando se compara frente al uso de dosis fijas, las mujeres asignadas a recibir oxitocina ajustada por peso, quizás no experimentan una menor incidencia de atonía uterina (Razón de Riesgos [RR] 0.88; IC95% 0.67 a 1.16). No se encontraron diferencias aparentes entre los grupos en términos del requerimiento de uterotónicos adicionales (RR 1.66; IC95% 0.43 a 6.39), el cambio posoperatorio en la concentración de hemoglobina (-3% IC95% -5 a -1 versus -2% IC95% -5 a -10; valor de p= 0.61) o en la proporción de pacientes que experimentaron efectos adversos asociados a la intervención (RR 1.36; IC95% 0.74 a 2.49 para hipotensión; RR 1.00; IC95% 0.21 a 4.58 para taquicardia, y RR 2.16; IC95% 0.94 a 4.98 para náuseas o emesis). No se presentaron casos de hemorragia post parto al interior de la población participante.

Calidad de la Evidencia³: El estudio posee varias fortalezas metodológicas. Se implementó un método válido para generar la asignación aleatoria, al tiempo que se realizó efectivamente el ocultamiento de la asignación^4,5. Aspectos que hacen al estudio poco proclive al sesgo de selección. Por otra parte, se enmascaró a los participantes, al personal y al evaluador de desenlaces, se presentaron pocas pérdidas al seguimiento, se realizó análisis por intención a tratar y dado que, el estudio se adhiere a un protocolo de investigación previamente definido, es poco susceptible al sesgo de detección, desempeño, datos incompletos y de reporte selectivo⁴. No obstante, la evidencia posee algunas falencias sustanciales^4,5: Preocupa la precisión de los resultados, manifiesta en la amplitud de los intervalos de confianza, al igual que la baja frecuencia de algunos desenlaces observados, lo que hace al estudio proclive a imprecisión^4,5. Es por ello, que  con base en lo expuesto y acorde a la metodología GRADE, podríamos considerar que contamos con evidencia de baja calidad⁵.

Conclusiones:
Evidencia de baja calidad sugiere que, cuando se compara frente al uso de dosis fijas, las mujeres asignadas a recibir oxitocina ajustada por peso, quizás no experimentan una menor incidencia de atonía uterina. No se encontraron entre los grupos en el requerimiento de uterotónicos adicionales, niveles de hemoglobina o en la proporción de pacientes con efectos adversos asociados.

Carlos Fernando Grillo-Ardila MD, MSc
Editor Asociado, Revista Colombiana de Obstetricia y Ginecología
Profesor Departamento de Obstetricia y Ginecología
Universidad Nacional de Colombia
Correspondencia: cfgrilloa@unal.edu.co

Referencias

1. Tyagi A, Bodh P, Mohta M, Gupta B. Weight-based versus fixed dose oxytocin infusion for preventing uterine atony during cesarean section in laboring patients: A randomized trial. Int J Gynaecol Obstet. 2023 Sep 16. doi: 10.1002/ijgo.15138.
2. Ministerio de la Protección Social, Colciencias, Centro de Estudios e Investigación en Salud de la Fundación Santa Fe de Bogotá, Escuela de Salud Pública de la Universidad de Harvard. Guía Metodológica para el desarrollo de Guías de Atención Integral en el Sistema General de Seguridad Social en Salud Colombiano. Bogotá, Colombia 2010.
3. Higgins JPT, Green S (editors). Cochrane Handbook for Systematic Reviews of Interventions Version 5.1.0 updated March 2011]. The Cochrane Collaboration, 2011. Disponible en: www.cochrane-handbook.org.
4. Guyatt GH, Oxman AD, Vist G, Kunz R, Falck-Ytter Y, Alonso-Coello P, et al. For the GRADE Working Group.
Rating quality of evidence and strength of recommendations GRADE: an emerging consensus on rating quality of evidence and strength of recommendations. 
 BMJ 2008; 336:924-926.
5. Brozek JL, Akl EA, Alonso-Coello P, Lang D, Jaeschke R, Williams JW, et al. GRADE Working Group. 
Grading quality of evidence and strength of recommendations in clinical practice guidelines. Part 1 of 3. An overview of the GRADE approach and grading quality of evidence about interventions. Allergy. 2009 May;64(5):669-77.