Administración profiláctica de ácido tranexámico en pacientes con placenta previa

Objetivo: Evaluar el efecto de la administración profiláctica de ácido tranexámico en mujeres con placenta previa programadas para cesárea.  

Diseño: Ensayo clínico controlado paralelo. Se generó la secuencia aleatoria por computador y el ocultamiento de la asignación se implementó mediante el uso de paquetes numerados, consecutivos no traslúcidos que contenían el medicamento o el placebo, el cuál exhibía un aspecto macroscópico similar. El protocolo del estudio fue aprobado por el Comité de ética e Investigación del Tercer Hospital Afiliado de la Universidad Médica de Guangzhou en su sesión No. 045. Se obtuvo consentimiento informado por escrito de todas las participantes, el experimento se registró en ClinicalTrials.gov bajo el número NCT05811676 y fue financiado por el Programa Nacional Clave de Investigación y Desarrollo de China, la Fundación Nacional de Ciencias Naturales de China, el Programa General de la Fundación de Ciencias Naturales de la Provincia de Guangdong, el Plan para el Fomento de la Investigación Científica en la Universidad Médica de Guangzhou y la Fundación China de Ciencias Postdoctorales. 

Escenario clínico: El ensayo se realizó de julio de 2023 al mes de marzo de 2025 e involucró 24 unidades de maternidad localizadas en diez provincias chinas.  

Participantes: Se reclutaron mujeres mayores de 18 años con gestación de 34 semanas o más, programadas para cesárea por diagnóstico de placenta previa. No se restringió por número de fetos, pero si por la presencia de anemia materna o de patología crónica hepática, renal, neurológica, tromboembólica o cardiovascular. También se excluyeron gestantes con neoplasia activa o que padecían enfermedad autoinmune o que referían hipersensibilidad al medicamento objeto de estudio. Se diagnosticó placenta previa cuando el borde inferior estaba a ≤2 cm del orificio cervical interno o bien, si el lecho placentario lo cubría parcial o completamente. Los trastornos del espectro de la placenta accreta se diagnosticaron según las directrices de la Federación Internacional de Ginecología y Obstetricia (FIGO). En las mujeres quienes se les realizó histerectomía o resección parcial del miometrio comprometido por la presencia de acretismo, el diagnóstico se confirmó histológicamente. En todas las demás mujeres, el diagnóstico se basó en criterios clínicos.  

Intervención: Se administró ácido tranexámico (ampolla de 1 g en 10 mililitros -mL-) o placebo (10 mL de solución salina normal) de apariencia idéntica en 40 mL de solución salina normal por vía intravenosa durante 10 minutos, comenzando dentro de los cinco minutos posteriores al pinzamiento del cordón. Se proporcionó oxitocina profiláctica (10 UI) inmediatamente después del parto. Si se utilizaba ácido tranexámico en régimen abierto debido a hemorragia intraoperatoria excesiva, se recomendó retrasar su administración al menos 30 minutos después de la infusión del estudio. No se permitió más de dos dosis en total (infusión de estudio más una dosis de ácido tranexámico en régimen abierto) en las primeras 24 horas del parto. Se implementaron protocolos estandarizados y capacitación uniforme tanto para el manejo de hemoderivados como para procedimientos quirúrgicos relacionados con trastornos del espectro de placenta previa y placenta accreta. 

Desenlaces Críticos Evaluados2: Los desenlaces clínicos de interés para este reporte, fueron la incidencia de hemorragia posparto (pérdida sanguínea ≥1000 mL o como el requerimiento de transfusión de glóbulos rojos en los dos días posteriores al parto), la pérdida sanguínea estimada en mililitros, el uso adicional de uterotónicos, la frecuencia de ingreso a unidad de cuidado intensivo, los niveles de hemoglobina post parto, la necesidad de transfusión, la proporción de pacientes con choque hipovolémico, la frecuencia de histerectomía y la mortalidad materna. También se documentó, la incidencia de eventos adversos.  

Resultados: Durante el periodo a estudio, 1732 gestantes cumplieron con los criterios de inclusión y de exclusión, siendo 870 asignadas al brazo de la intervención y 862 al grupo de placebo. Las pérdidas al seguimiento fueron similar entre los brazos en términos de magnitud y motivo. El promedio de edad de las participantes fue de 33 años y la población a estudio se trató preponderantemente de mujeres eutróficas, multíparas (85%), con embarazo espontáneo (85%) y placenta previa total o parcial (74%) Solo una pequeña proporción de gestantes tenían antecedente de cesárea (38%), historia de hemorragia post parto (6%), embarazo múltiple (2%) o cumplieron criterios de trastornos del espectro de la placenta accreta (18%). Predominó el uso de anestesia epidural o espinal al momento de la cesárea (78%).  

A partir de los resultados de este experimento se puede concluir que, cuando se compara frente a placebo, la administración profiláctica de ácido tranexámico en mujeres con placenta previa, probablemente se asocia con una menor incidencia de hemorragia posparto (Riesgo Relativo [RR] 0.85, Intervalo de Confianza [IC] 95% 0.75 a 0.96) y con una menor proporción de pacientes que experimentan una caída sustancial en los valores de hemoglobina durante el puerperio (RR 0.77, IC95% 0.64 a 0.93). El uso de ácido tranexámico probablemente se asocia con poco o ningún efecto en términos de la pérdida sanguínea estimada (Diferencia de Medias [DM] 23.9 mL, IC95% -88.8 a 40.9mL), el uso adicional de uterotónicos (RR 0.99, IC95% 0.97 a 1.00), la proporción de pacientes con choque hipovolémico (RR 1.01, IC95% 0.39 a 2.62) o  el requerimiento de histerectomía (RR 1.06, IC95% 0.57 a 1.97). Es impreciso el efecto de la intervención sobre la frecuencia de ingreso a unidad de cuidado intensivo (RR 0.93, IC95% 0.62 a 1.39), la necesidad de transfusión (RR 0.90, IC95% 0.77 a 1.05), la mortalidad materna (0% casos en intervención versus 0% casos en grupo control) y la frecuencia de eventos adversos (eventos tromboembólicos venosos RR 0.34, IC95% 0.04 a 3.23; Nauseas o vómito RR 1.31, IC95% 0.97 a 1.00 o Mareo RR 1.68, IC95% 0.41 a 6.88). 

Calidad de la Evidencia3: El estudio posee varias fortalezas metodológicas. Se implementó un método válido para generar la secuencia aleatoria, al tiempo que se realizó efectivamente el ocultamiento de la asignación4,5. Aspectos que hacen al estudio poco proclive al sesgo de selección. Por otra parte, se utilizó un método apropiado para realizar el enmascaramiento de la intervención; la magnitud y las causas de las pérdidas del seguimiento fueron relativamente homogéneas entre los grupos y dado que, el experimento se adhiere a un protocolo de investigación predefinido, es poco susceptible al sesgo de desempeño, detección, datos incompletos y reporte selectivo4. No obstante, preocupa la existencia de imprecisión, manifiesta en la amplitud de los intervalos de confianza para algunos resultados, al igual que la baja frecuencia de algunos desenlaces4,5. Aspecto que hace que nos encontremos frente a evidencia de moderada calidad5. 

Conclusiones: 
Evidencia de moderada calidad sugiere que, la administración profiláctica de ácido tranexámico en mujeres con placenta previa, probablemente se asocia con una menor incidencia de hemorragia posparto y con una menor proporción de pacientes que experimentan una caída sustancial en los valores de hemoglobina durante el puerperio. El uso de esta intervención probablemente posee poco o ningún efecto en términos de la pérdida sanguínea estimada, el uso adicional de uterotónicos, la proporción de pacientes con choque hipovolémico o  el requerimiento de histerectomía. Es impreciso el efecto de la intervención sobre otros desenlaces.  

Referencias 

1. Zhang L, Bi S, Chen L, Du L, He F, Qiao Y, ET AL. Prophylactic tranexamic acid for the prevention of postpartum haemorrhage in women with placenta praevia: multicentre, double blind, randomised, placebo controlled, phase 3 trial. BMJ. 2026 May 13;393:e089636. doi: 10.1136/bmj-2026-089636.
2. Ministerio de la Protección Social, Colciencias, Centro de Estudios e Investigación en Salud de la Fundación Santa Fe de Bogotá, Escuela de Salud Pública de la Universidad de Harvard. Guía Metodológica para el desarrollo de Guías de Atención Integral en el Sistema General de Seguridad Social en Salud Colombiano. Bogotá, Colombia 2010.
3. Higgins JPT, Green S (editors). Cochrane Handbook for Systematic Reviews of Interventions Version 5.1.0 updated March 2011]. The Cochrane Collaboration, 2011. Disponible en: www.cochrane-handbook.org.
4. Guyatt GH, Oxman AD, Vist G, Kunz R, Falck-Ytter Y, Alonso-Coello P, et al. For the GRADE Working Group.
Rating quality of evidence and strength of recommendations GRADE: an emerging consensus on rating quality of evidence and strength of recommendations. 
 BMJ 2008; 336:924-926.
5. Brozek JL, Akl EA, Alonso-Coello P, Lang D, Jaeschke R, Williams JW, et al. GRADE Working Group. 
Grading quality of evidence and strength of recommendations in clinical practice guidelines. Part 1 of 3. An overview of the GRADE approach and grading quality of evidence about interventions. Allergy. 2009 May;64(5):669-77.