Administración de ácido tranexámico en paciente con cirugía mayor

Objetivo: Evaluar la seguridad y la efectividad de administrar de manera rutinaria, ácido tranexámico en pacientes con cirugía mayor.  

Diseño: Ensayo clínico controlado por conglomerados con diseño cruzado. Se generó la secuencia aleatoria por computador y el ocultamiento de la asignación se realizó por medio de una central telefónica. Se enmascaró a los participantes, al personal y al evaluador de los desenlaces con el uso de placebo. El protocolo del estudio fue aprobado por el comité de ética e investigación de cada institución participante y se obtuvo consentimiento informado. El experimento se registró en ClinicalTrials.gov bajo el número NCT04803747 y fue financiado por el Instituto Canadiense de Investigación en Salud; el Centro de Ciencias de la Salud; el Gobierno de Manitoba a través el Ministerio de Salud, Tercera Edad y Cuidado a Largo Plazo; y el Fondo de Innovación del Ministerio de Ontario. 

Escenario clínico: El experimento se realizó entre febrero de 2022 y marzo de 2024, involucrando 10 hospitales canadienses que realizaban al menos 100 cirugías mayores por mes. 

Participantes: Se reclutaron pacientes mayores de 18 años con indicación de cirugía mayor no cardiaca. Se consideró como cirugía mayor a todo procedimiento con riesgo estimado de transfusión de glóbulos rojos igual o mayor al 5%, independientemente del tipo de abordaje (abierto o laparoscopia). Se excluyeron pacientes con enfermedad tromboembólica conocida o con requerimiento de intervención ortopédica en cadera o rodilla o cirugía reconstructiva (v.g. colgajo libre). También se excluyeron pacientes con indicación quirúrgica emergentes por trauma y mujeres gestantes. 

Intervención: Se administró ácido tranexámico por vía intravenosa a dosis de 1 gramo al inicio del procedimiento, seguido de 1 gramo antes del cierre de la piel. En pacientes con peso mayor a 100 kilogramos, la dosis se ajustó a 2 gramos. Por su parte, el grupo control recibió placebo, consistente en cloruro de sodio al 0.9%.  

Desenlaces Críticos Evaluados2: Los desenlaces críticos para este reporte, fueron el uso de hemoderivados, la incidencia de eventos tromboembólicos venosos (v.g. trombosis venosa profunda o embolia pulmonar) y la proporción de pacientes que experimentaron infarto agudo de miocardio o un evento cerebrovascular. También se evaluó la estancia hospitalaria, el ingreso a la unidad de cuidado intensivo y la mortalidad por cualquier causa a 90 días.  

Resultados: Durante el periodo a estudio 9.927 pacientes fueron potenciales candidatos, pero de ellos, 8.421 cumplieron con los criterios de inclusión y de exclusión, siendo 4.222 asignados al brazo de la intervención y 4.199 a placebo. Las pérdidas al seguimiento fueron similar entre los grupos en términos de magnitud y motivo. El promedio de edad de los participantes fue de 64 años y la población a estudio se trató preponderantemente de mujeres (54%),  con índice de comorbilidad de Charlson de 2, con peso comprendido entre los 68 y los 94 kilogramos. En el 45% de los casos el abordaje fue laparoscópico, el 62% los casos exhibieron commo indicación patología oncológica y en el 36% de los participantes, la cirugía involucró el sistema genitourinario (cirugía ginecológica 18%).  

A partir de los resultados de este experimento se puede concluir que, cuando se compara frente a placebo, la administración rutinaria de ácido tranexámico en paciente sometidos a cirugía mayor, probablemente se asocia con un menor uso de hemoderivados (Riesgo Relativo [RR] 0.73, Intervalo de Confianza [IC] 95% 0.61 a 0.86), con poco o ningún efecto sobre la incidencia de tromboembolismo venoso (RR 0.96, IC95% 0.65 a 1.38). El uso de ácido tranexámico probablemente no impacta la proporción de pacientes que experimentan un evento cerebrovascular (RR 0.99, IC95% 0.39 a 2.49), la estancia hospitalaria  (Diferencia de Medias [DM] -0.15 días, IC95% -0.69 a 0.29) o el requerimiento de unidad de cuidado intensivo (RR 0.95, IC95% 0.87 a 1.05). Es incierto el efecto de la intervención sobre la frecuencia de infarto agudo de miocardio (RR 0.84, IC95% 0.52 a 1.38) o en la mortalidad por cualquier causa a 90 días (RR 0.89, IC95% 0.67 a 1.18).  

Calidad de la Evidencia3: El estudio posee varias fortalezas metodológicas. Se implementó un método válido para generar la secuencia aleatoria, al tiempo que se realizó efectivamente el ocultamiento de la asignación4,5. Aspectos que hacen al estudio poco proclive al sesgo de selección. Por otra parte, se utilizó un método apropiado para realizar el enmascaramiento de los participantes, del personal y del evaluador de desenlaces; la magnitud y el motivo de las pérdidas fue homogénea entre los grupos y dado que, el experimento se adhiere a un protocolo de investigación predefinido, es poco susceptible al sesgo de desempeño, detección, datos incompletos y reporte selectivo4. No obstante, preocupa la existencia de imprecisión, manifiesta en la amplitud de los intervalos de confianza para algunos resultados, al igual que la baja frecuencia de algunos desenlaces4,5. Aspecto que hace que nos encontremos frente a evidencia de moderada calidad5. 

Conclusiones: 
Evidencia de moderada calidad sugiere que, la administración de ácido tranexámico en pacientes programadas para cirugía mayor, probablemente se asocia con un menor requerimiento de hemoderivados, con poco o ningún efecto sobre la incidencia de tromboembolismo venoso, la frecuencia de evento cerebrovascular, la estancia hospitalaria o el ingreso a la unidad de cuidado intensivo.  

Referencias 

1. Houston BL, McIsaac DI, Breau RH, Kanji S, Greenstreet P, Andrews M, AET AL. Hospital Policy of Tranexamic Acid to Reduce Transfusion in Major Noncardiac Surgery. N Engl J Med. 2026 Jun 10. doi: 10.1056/NEJMoa2515820.
2. Ministerio de la Protección Social, Colciencias, Centro de Estudios e Investigación en Salud de la Fundación Santa Fe de Bogotá, Escuela de Salud Pública de la Universidad de Harvard. Guía Metodológica para el desarrollo de Guías de Atención Integral en el Sistema General de Seguridad Social en Salud Colombiano. Bogotá, Colombia 2010.
3. Higgins JPT, Green S (editors). Cochrane Handbook for Systematic Reviews of Interventions Version 5.1.0 updated March 2011]. The Cochrane Collaboration, 2011. Disponible en: www.cochrane-handbook.org.
4. Guyatt GH, Oxman AD, Vist G, Kunz R, Falck-Ytter Y, Alonso-Coello P, et al. For the GRADE Working Group.
Rating quality of evidence and strength of recommendations GRADE: an emerging consensus on rating quality of evidence and strength of recommendations. 
 BMJ 2008; 336:924-926.
5. Brozek JL, Akl EA, Alonso-Coello P, Lang D, Jaeschke R, Williams JW, et al. GRADE Working Group. 
Grading quality of evidence and strength of recommendations in clinical practice guidelines. Part 1 of 3. An overview of the GRADE approach and grading quality of evidence about interventions. Allergy. 2009 May;64(5):669-77.