Antibiótico profiláctico durante la extracción manual de la placenta

Objetivo: Analizar la seguridad y la efectividad del uso de antibiótico profiláctico durante la extracción manual de la placenta, en mujeres con parto vaginal.  

Diseño: Revisión sistemática de la literatura. Se incluyeron ensayos clínicos controlados y estudios no aleatorios con grupo control. La búsqueda se actualizó el 10 de mayo de 2024 y se realizó en bases de datos electrónicas (MEDLINE, CENTRAL, Embase, y CINAHL), extendiéndose a estudios en curso (ClinicalTrials.gov y ICTRP) y al listado de referencias de las publicaciones incluidas. La selección de los estudios, la extracción de datos y el análisis del riesgo de sesgo, se realizó de forma independiente por dos autores; las discrepancias se resolvieron mediante consenso. Se utilizó la escala ROBINS-I para evaluar la calidad metodológica de los estudios no aleatorios y el instrumento RoB-2 para los experimentos clínicos.  

Escenario clínico: Cuatro estudios cumplieron con los criterios de inclusión y se desarrollaron en países de medianos y altos ingresos tales como Bulgaria, Alemania, Noruega e Israel. 

Participantes: Los estudios recuperados incluyeron mujeres gestantes que experimentaron parto vaginal hospitalario, con retención placentaria y extracción manual. La población objeto de estudio, debía tener 22 o más semanas de edad gestacional y el recién nacido debía pesar 500 gramos o más al nacer. 

Desenlaces Críticos Evaluados2: Los desenlaces de interés fueron la incidencia de endometritis postparto, la proporción de pacientes con hemorragia postparto, la frecuencia de morbilidad infecciosa neonatal y los eventos adversos asociados a la terapia.  

Resultados: Se incluyeron cuatro estudios no aleatorios con grupo control  para un total de 974 participantes. No se identificaron experimentos clínicos y no fue factible especificar la fuente de financiación. Los estudios reclutaron mujeres de 18 a 48 años de edad, cuya gestación finalizó por vía vaginal, independientemente de si se trató de un parto operatorio. La población se caracterizó por estar constituida por mujeres preponderantemente multíparas (70%), con embarazo a término o prolongado (91% con edad gestacional de 24 a 42 semanas), sin morbilidad febril y sin indicación del uso de  antibióticos con fines terapéuticos (v.g. corioamnionitis). Ninguno de los estudios incluidos mencionó con precisión el tipo de antibiótico utilizado, excepto uno que administro Mebacid 1 gramo al momento de la intervención. Basados en los resultados de esta revisión se puede concluir que, cuando se compara frente al placebo o no intervención, las pacientes expuestas a antibiótico profiláctico durante la extracción manual de la placenta, quizás no presentan una menor incidencia de endometritis (Razón de Riesgos [RR] 0.94; IC95% 0.48 a 1.85) o de hemorragia postparto (RR 1.00; IC95% 0.78 a 1.29). La administración de antibiótico profiláctico quizás tiene poco o ningún efecto sobre la morbilidad neonatal (RR 0.86; IC95% 0.29 a 2.61). 

Calidad de la Evidencia: La revisión sistemática posee algunas fortalezas metodológicas. Se realizó una búsqueda amplia de la literatura, la selección, extracción de datos y evaluación de riesgo de sesgo se realizó por duplicado, se proporcionaron las características de los estudios incluidos, al tiempo que se declararon los conflictos de interés por parte de los autores de la revisión3. No obstante, la evidencia posee serias limitaciones que afectan nuestra confianza en el efecto4,5. La evidencia exhibe limitaciones debido a confusión, selección de los participantes,  desviación de la intervención proporcionada y a causa de la pérdida de datos4,5. También preocupa la presencia de imprecisión para algunos resultados, evidente en la amplitud de los intervalos de confianza5. Por todo ello y con base a lo expuesto, podemos afirmar que nos encontramos ante evidencia de baja calidad acorde a la metodología GRADE5. 

Conclusiones: Evidencia de baja calidad sugiere que, cuando se compara frente al placebo o no intervención, la administración de antibiótico profiláctico durante la extracción manual de la placenta, quizás no se asocia con una menor incidencia de endometritis o de hemorragia postparto. El uso de esta intervención quizás tiene poco o ningún efecto sobre la morbilidad neonatal. Dada las limitaciones de la evidencia disponible, las conclusiones de esta revisión deben ser tomadas con cautela. 

Referencias 

1. Kongwattanakul K, Pattanittum P, Jongjakapun A, Sothornwit J, Ngamjarus C, Jampathong N, et al. Antibióticos profilácticos para la extracción manual de la placenta retenida en el parto vaginal. Base de Datos Cochrane de Revisiones Sistemáticas 2024, Número 10. N.º de artículo: CD004904. DOI: 10.1002/14651858.CD004904.pub4.
2. Ministerio de la Protección Social, Colciencias, Centro de Estudios e Investigación en Salud de la Fundación Santa Fe de Bogotá, Escuela de Salud Pública de la Universidad de Harvard. Guía Metodológica para el desarrollo de Guías de Atención Integral en el Sistema General de Seguridad Social en Salud Colombiano. Bogotá, Colombia 2010.
3. Higgins JPT, Green S (editors). Cochrane Handbook for Systematic Reviews of Interventions Version 5.1.0 updated March 2011]. The Cochrane Collaboration, 2011. Disponible en: www.cochrane-handbook.org.
4. Guyatt GH, Oxman AD, Vist G, Kunz R, Falck-Ytter Y, Alonso-Coello P, et al. For the GRADE Working Group.
Rating quality of evidence and strength of recommendations GRADE: an emerging consensus on rating quality of evidence and strength of recommendations. 
 BMJ 2008; 336:924-926.
5. Yang B, Mustafa RA, Bossuyt PM, Brozek J, Hultcrantz M, Leeflang MMG, Schünemann HJ, Langendam MW. GRADE Guidance: 31. Assessing the certainty across a body of evidence for comparative test accuracy. J Clin Epidemiol. 2021 Aug;136:146-156. doi: 10.1016/j.jclinepi.2021.04.001.