Sildenafil para el manejo del trastorno de la excitación sexual femenina

Objetivo: Evaluar la seguridad y la efectividad del uso de sildenafil en crema para manejo del deseo sexual hipoactivo en mujeres.  

Diseño: Ensayo clínico controlado. Se generó la secuencia aleatoria y el ocultamiento de la asignación mediante el uso de un sistema de tecnológico de respuesta interactiva. Se enmascaró a los participantes, al personal y al evaluador de desenlaces mediante el uso de placebo de aspecto similar. El protocolo del estudio fue aprobado por el comité de ética en investigación de las entidades participantes y se registró en la base de datos NCT04948151 el 28 de junio de 2021.  

Escenario clínico: Las participantes se reclutaron en 49 centros de atención médica en ginecología, localizados en Estados Unidos. El periodo de reclutamiento se extendió del 01 de julio de 2021 al 30 de abril de 2023. 

Participantes: Se incluyeron mujeres premenopáusicas aparentemente sanas mayores de 18 años. Las participantes utilizaron métodos anticonceptivos altamente efectivos a lo largo del estudio (v.g. anticoncepción hormonal) y se permitió el uso concomitante de condón masculino, para la prevención de infecciones de transmisión sexual. También formó parte del estudio las parejas sexuales de las participantes. Para establecer el diagnóstico de trastorno de la excitación sexual femenina y verificar que este fuese el origen de la disfunción sexual en la mujer, se aplicó el instrumento SFQ38 (cuestionario de función sexual femenina) y la pregunta 14 del cuestionario FSDS-DAO (escala de malestar sexual femenino: deseo, excitación, orgasmo). 

Intervención: Las mujeres aleatorizadas al brazo de intervención recibieron citrato de sildenafil en crema para ser aplicado 10 a 20 minutos antes del contacto sexual a una dosis de 2 gramos. Se instruyó a las participantes que no aplicaran más de 2 gramos del medicamento por día y no más de nueve veces por mes. La distribución sugerida de la crema, consistió en colocar un gramo en la comisura labial anterior, prepucio del clítoris, glande, frenillo, vestíbulo y labios menores. El gramo restante se aplicó en la vagina en su porción anterior a una profundidad aproximada de 0 a 3 cm. Por su parte, el grupo control recibió placebo que contenía los mismos ingredientes que la crema de sildenafil, excepto por su ingrediente activo.  

Desenlaces Críticos Evaluados2: Los desenlaces críticos evaluados fueron el puntaje observado en el dominio sensación de excitación del cuestionario SFQ28 y de la pregunta 14 de la herramienta FSDS-DAO que evalúa la frecuencia de dificultad con la excitación sexual a lo largo de los últimos 30 días. También se analizó la incidencia de efectos adversos asociados a la intervención.  

Resultados: Durante el periodo a estudio, 833 mujeres fueron potencialmente elegibles, de las cuales 200 cumplieron con los criterios de inclusión y exclusión. De esta forma, 101 fueron aleatorizadas al brazo de sildenafil  y 99 al grupo placebo, con pérdidas al seguimiento en una magnitud similar entre los grupos. La edad promedio de las participantes fue 36 años y en su mayoría, se trató de mujeres con sobrepeso (27 Kg/m2), educación superior (universitaria 70%) y laboralmente activas (84%). El 14% de las mujeres fueron de origen hispano. A partir de este estudio se pudo establecer que, cuando se compara frente al placebo, las mujeres asignadas a la intervención, quizás no experimentan un cambio en el puntaje del dominio sensación de excitación del cuestionario SFQ28 a corto, mediano o largo plazo (8.4 ± 2.6 puntos versus 8.5 ± 3.3 puntos; p=0.3 para 4 semanas de seguimiento; 8.6 ± 3.3 puntos versus 8.4 ± 3.3 puntos; p=0.9 para 8 semanas de seguimiento y 9.1 ± 3.5 puntos versus 8.6 ± 3.5 puntos; p=0.6 para 12 semanas de seguimiento), ni en la pregunta 14 de la herramienta FSDS-DAO (2.4 ± 1.0 puntos versus 2.6 ± 0.9 puntos; p=0.3 para 4 semanas de seguimiento; 2.3 ± 1.0 puntos versus 2.5 ± 0.9 puntos; p=0.3 para 8 semanas de seguimiento y 2.3 ± 1.0 puntos versus 2.4 ± 1.0 puntos; p=0.8 para 12 semanas de seguimiento). No se reportaron eventos adversos  al interior de la población participante.  

Calidad de la Evidencia3: El estudio posee varias fortalezas metodológicas. Se implementó un método válido para generar la asignación aleatoria, al tiempo que se realizó efectivamente el ocultamiento de la asignación4,5. Aspectos que hacen al estudio poco proclive al sesgo de selección. Por otra parte, se enmascaró a los participantes, al personal y al evaluador de desenlaces, se presentaron pocas pérdidas al seguimiento, se realizó análisis por intención a tratar y dado que, el estudio se adhiere a un protocolo de investigación previamente definido, es poco susceptible al sesgo de detección, desempeño, datos incompletos y de reporte selectivo4. No obstante, la evidencia posee algunas falencias sustanciales4,5: Preocupa la precisión de los resultados, manifiesta en la amplitud de los intervalos de confianza, al igual que la baja frecuencia de algunos desenlaces observados, lo que hace al estudio proclive a imprecisión4,5. Es por ello, que  con base en lo expuesto y acorde a la metodología GRADE, podríamos considerar que contamos con evidencia de baja calidad5. 

Conclusiones:
Evidencia de baja calidad sugiere que, cuando se compara frente al placebo, las mujeres asignadas a recibir sildenafil en crema, quizás no experimentan un cambio significativo en el puntaje del dominio sensación de excitación del cuestionario SFQ28 ni en la pregunta 14 de la herramienta FSDS-DAO. 

Referencias 

1. Johnson I, Thurman AR, Cornell KA, Hatheway J, Dart C, et al. Preliminary Efficacy of Topical Sildenafil Cream for the Treatment of Female Sexual Arousal Disorder: A Randomized Controlled Trial. Obstet Gynecol. 2024 Aug 1;144(2):144-152. doi: 10.1097/AOG.0000000000005648.
2. Ministerio de la Protección Social, Colciencias, Centro de Estudios e Investigación en Salud de la Fundación Santa Fe de Bogotá, Escuela de Salud Pública de la Universidad de Harvard. Guía Metodológica para el desarrollo de Guías de Atención Integral en el Sistema General de Seguridad Social en Salud Colombiano. Bogotá, Colombia 2010.
3. Higgins JPT, Green S (editors). Cochrane Handbook for Systematic Reviews of Interventions Version 5.1.0 updated March 2011]. The Cochrane Collaboration, 2011. Disponible en: www.cochrane-handbook.org.
4. Guyatt GH, Oxman AD, Vist G, Kunz R, Falck-Ytter Y, Alonso-Coello P, et al. For the GRADE Working Group.
Rating quality of evidence and strength of recommendations GRADE: an emerging consensus on rating quality of evidence and strength of recommendations. 
 BMJ 2008; 336:924-926.
5. Brozek JL, Akl EA, Alonso-Coello P, Lang D, Jaeschke R, Williams JW, et al. GRADE Working Group. 
Grading quality of evidence and strength of recommendations in clinical practice guidelines. Part 1 of 3. An overview of the GRADE approach and grading quality of evidence about interventions. Allergy. 2009 May;64(5):669-77.