Periodo intergenésico y su asociación con la presencia de resultado perinatal adverso

Objetivo: Analizar la asociación entre el periodo intergenésico y su asociación con el desarrollo de resultado perinatal adverso.

Diseño: Revisión sistemática de la literatura. Se incluyeron estudios no aleatorios con grupo control. La búsqueda se actualizó en marzo de 2022 y se realizó en bases de datos electrónicas (PubMed/MEDLINE, EMBASE y Web of Science), extendiéndose al listado de referencias de los estudios incluidos. La selección de los estudios, la extracción de datos y el análisis del riesgo de sesgo, se realizó de forma independiente por dos autores; las discrepancias se resolvieron mediante consenso. Se utilizó la escala de Newcastle-Ottawa para evaluar la calidad metodológica de los estudios incluidos.

Escenario clínico: Ciento veintinueve estudios cumplieron con los criterios de inclusión y se desarrollaron en países de bajos, medianos y altos ingresos tales como Brasil, Tailandia, Reino de Holanda, Emiratos Árabes Unidos, Egipto, Uganda, Estados Unidos, China, Irán, Etiopía, México, Singapur, Pakistán, Dinamarca, Noruega, Escocia, Bangladesh, Australia, Colombia, Canadá, Finlandia, Congo, Tanzania, Japón y Zimbabue.

Participantes: Los estudios recuperados incluyeron mujeres mayores de 18 años con antecedente de una o más gestaciones previas. La población participante se clasificó en seis grupos acorde a la duración del periodo intergenésico: 5 meses o menos, 6 a 11 meses, 12 a 17 meses, 18 a 23 meses, 24 a 59 meses  y 60 meses o más. La categoría de referencia se estableció entre 18 y 23 meses.

Desenlaces Críticos Evaluados²: Los desenlaces de interés fueron la incidencia de parto pretérmino, pequeño para la edad gestacional, bajo peso al nacer, muerte neonatal temprana, anomalía fetal mayor, pre-eclampsia, ruptura prematura de membranas y aborto.

Resultados: Se incluyeron ciento veintinueve estudios para un total de 46.874.843 participantes. El periodo intergenésico entre los estudios osciló entre 1.5 y 210 meses, siendo el resultado obstétrico previo un nacido vivo o una pérdida gestacional temprana o tardía, sin que los autores de la revisión mencionen proporcionen mayores detalles con respecto a las características de la población.

1. Periodo intergenésico y el riesgo de resultados adversos luego de un nacido vivo
   Basados en los resultados de esta revisión se puede concluir que, cuando se compara frente al grupo control, un periodo intergenésico corto (menor a 12 meses) quizás se asocia con una mayor incidencia de parto pretérmino (Razón de Oportunidades [OR] 1.16; IC95% 1.10 a 1.23), pequeño para la edad gestacional (OR 1.05; IC95% 1.03 a 1.08), bajo peso al nacer (OR 1.10; IC95% 1.06 a 1.13) y de muerte neonatal temprana (OR 1.19; IC95% 1.03 a 1.36). Resultados consistentes con aquellos observados cuando el periodo intergenésico fue mayor a 24 meses [parto pretérmino OR 1.05; IC95% 1.02 a 1.07, pequeño para la edad gestacional (OR 1.06; IC95% 1.03 a 1.09) y bajo peso al nacer (OR 1.08; IC95% 1.05 a 1.12)].
   
   El periodo intergenésico menor a 12 meses, quizás tiene poco o ningún efecto sobre la frecuencia de anomalía fetal mayor (OR 1.03; IC95% 0.97 a 1.10), pre-eclampsia (OR 0.90; IC95% 0.81 a 1.03), ruptura prematura de membranas (OR 1.03; IC95% 0.96 a 1.11) o aborto (OR 1.00; IC95% 0.80 a 1.24), incidencia de eventos que aparentemente fue mayor, cuando se extendió a 24 meses o más [anomalía fetal mayor (OR 1.05; IC95% 1.02 a 1.09), pre-eclampsia (OR 1.35; IC95% 1.18 a 1.54), ruptura prematura de membranas (OR 1.53; IC95% 1.07 a 2.20) o aborto (OR 1.23; IC95% 1.08 a 1.42) para más de 24 meses].
   
   
2. Periodo intergenésico y el riesgo de resultados adversos luego de una pérdida gestacional temprana o tardía
   
   Basados en los resultados de esta revisión se puede concluir que, cuando se compara frente al grupo control, un periodo intergenésico corto (menor a 12 meses) quizás se asocia con una mayor incidencia de parto pretérmino (OR 1.10; IC95% 1.01 a 1.21), con poco o ningún efecto en la frecuencia de bajo peso al nacer (OR 1.03; IC95% 0.93 a 1.14), pequeño para la edad gestacional (OR 1.00; IC95% 0.87 a 1.15), muerte fetal (OR 1.00; IC95% 0.87 a 1.16) o pre-eclampsia (OR 1.04; IC95% 0.87 a 1.23). Resultados que fueron similares frente aquellos documentados para periodo intergenésico mayor a 24 meses [parto pretérmino OR 1.03; IC95% 0.94 a 1.14, pequeño para la edad gestacional (OR 0.99; IC95% 0.94 a 1.04) y bajo peso al nacer (OR 1.02; IC95% 0.97 a 1.06), muerte fetal (OR 1.01; IC95% 0.88 a 1.16) o pre-eclampsia (OR 1.06; IC95% 0.94 a 1.20).

Calidad de la Evidencia: La revisión sistemática posee algunas fortalezas metodológicas. Se realizó una búsqueda amplia de la literatura, la selección, extracción de datos y evaluación de riesgo de sesgo fue por duplicado y se proporcionaron las características de los estudios incluidos³. No obstante, la evidencia posee algunas limitaciones que afectan nuestra confianza en el efecto^4,5. Al respecto, los estudios recuperados presentan alto riesgo de sesgo para los dominios selección de los participantes, medición de la exposición y finalmente confusión residual^4,5. Por otra parte, también preocupa la presencia de heterogeneidad sustancial, la cual no pudo ser satisfactoriamente explicada por los análisis de subgrupos⁵. Por todo ello y con base a lo expuesto, podemos afirmar que nos encontramos ante evidencia de baja calidad acorde a la metodología GRADE⁵.

Conclusiones: Evidencia de baja calidad sugiere que, un periodo intergenésico extremo (menor a 12 o mayor a 24 meses) quizás se asocia con una mayor incidencia de resultado perinatal adverso. Los resultados de esta revisión deben ser tomados con cautela, dada las limitaciones de la evidencia.

Referencias

1. Ni W, Gao X, Su X, Cai J, Zhang S, Zheng L, Liu J, Feng Y, Chen S, Ma J, Cao W, Zeng F. Espaciamiento de los nacimientos y riesgo de resultados adversos en el embarazo y el parto: una revisión sistemática y metanálisis dosis-respuesta. Acta Obstet Gynecol Scand. 2023 diciembre;102(12):1618-1633. doi: 10.1111/aogs.14648.
2. Ministerio de la Protección Social, Colciencias, Centro de Estudios e Investigación en Salud de la Fundación Santa Fe de Bogotá, Escuela de Salud Pública de la Universidad de Harvard. Guía Metodológica para el desarrollo de Guías de Atención Integral en el Sistema General de Seguridad Social en Salud Colombiano. Bogotá, Colombia 2010.
3. Higgins JPT, Green S (editors). Cochrane Handbook for Systematic Reviews of Interventions Version 5.1.0 updated March 2011]. The Cochrane Collaboration, 2011. Disponible en: cochrane-handbook.org.
4. Guyatt GH, Oxman AD, Vist G, Kunz R, Falck-Ytter Y, Alonso-Coello P, et al. For the GRADE Working Group.
Rating quality of evidence and strength of recommendations GRADE: an emerging consensus on rating quality of evidence and strength of recommendations. 
 BMJ 2008; 336:924-926.
5. Yang B, Mustafa RA, Bossuyt PM, Brozek J, Hultcrantz M, Leeflang MMG, Schünemann HJ, Langendam MW. GRADE Guidance: 31. Assessing the certainty across a body of evidence for comparative test accuracy. J Clin Epidemiol. 2021 Aug;136:146-156. doi: 10.1016/j.jclinepi.2021.04.001.