Ejercicio acompañado de educación para el manejo del dolor lumbar y pélvico durante la gestación

Diez-Buil H, Hernandez-Lucas P, Leirós-Rodríguez R, Echeverría-García O. Effects of the combination of exercise and education in the treatment of low back and/or pelvic pain in pregnant women: Systematic review and meta-analysis. Int J Gynaecol Obstet. 2023 Jul 21. doi: 10.1002/ijgo.15000.

Objetivo: Evaluar la seguridad y la efectividad del ejercicio acompañado de educación para el manejo del dolor lumbar y pélvico durante la gestación.

Diseño: Revisión sistemática de la literatura. Se incluyeron ensayos clínicos controlados. La búsqueda se actualizó en febrero de 2022 y se realizó en bases de datos electrónicas (MEDLINE, CENTRAL, Scopus, Web of Science y PEDro) y de estudios en curso (ClinicalTrials.gov). La selección de los estudios, la extracción de datos y el análisis del riesgo de sesgo, se realizó de forma independiente por dos autores; las discrepancias se resolvieron mediante consenso. Se evaluó el riesgo de sesgo utilizando los dominios del instrumento RoB de Cochrane.

Escenario clínico: Trece estudios cumplieron con los criterios de inclusión y se desarrollaron en países de medianos y altos ingresos tales como Brasil, Croacia, Dinamarca, Estados Unidos, Eslovenia, India, Irán, Malasia, Noruega y Turquía.

Participantes: Se reclutaron mujeres de 18 años con feto único vivo, sin antecedente de patología médica u obstétrica, quienes cursaban con una gestación aparentemente saludable.

Intervención: Todas las mujeres recibieron cuidado prenatal de rutina, el cual se acompañó de consejería en hábitos de vida saludable, incluyendo educación sobre la prevención del dolor lumbar y pélvico, los beneficios del ejercicio regular y el uso de compresas calientes cuando el dolor se exacerba. Por su parte el grupo de intervención recibió control prenatal rutinario, acompañado de un programa de ejercicio supervisado basado en pilates (dos veces por semana durante 60 minutos por sesión con duración de 12 semanas), yoga (sesiones de una hora semanal por 12 semanas), actividad aeróbica de bajo impacto (duración de 30 a 60 min según requerimientos y tolerancia, con cinco minutos de calentamiento, sesión de ejercicio de 20 minutos que incluía ejercicios respiratorios y sesión de enfriamiento de cinco minutos, tres a cinco veces por semana por al menos 12 semanas), ejercicios acuáticos en piscina cubierta (dos sesiones por semana con 12 semanas de duración, consistentes en 100 metros de natación como calentamiento, seguidos de ejercicios acuáticos y enfriamiento) o clase de baile aeróbico de intensidad moderada (una hora semanal por 12 semanas).

Desenlaces Críticos Evaluados²: Los desenlaces de interés fueron la mejoría sintomática (definida como intensidad del dolor acorde a escala numérica), el impacto de la intervención sobre la discapacidad en las actividades de la vida diaria (evaluada con el cuestionario de Roland-Morris y Oswestry) y la frecuencia de eventos adversos asociados a la intervención.

Resultados: Se incluyeron trece estudios para un total de 2.488 participantes, sin que los autores de la revisión mencionen con claridad las fuentes de financiación de los experimentos. Los ensayos se caracterizaron por reclutar mujeres mayores de 18 años con edad gestacional comprendida entre las 12 y 26 semanas, con feto único vivo, quienes referían dolor lumbar o pélvico inicio reciente asociado a la gestación. Se excluyeron pacientes con contraindicación para el inicio de actividad física (v.g. estenosis espinal, cirugía o fractura lumbar previa, espondilitis anquilosante) o con enfermedad conocida de origen neurológico, psiquiátrico, reumatológico o cardiovascular. También se excluyeron mujeres con inmunosupresión, antecedente de tabaquismo, asma o con patología asociada a la gestación (v.g. sangrado, actividad uterina pretérmino, ruptura prematura de membranas, trastorno hipertensivo no controlado, diabetes no compensada).

Basados en los resultados de esta revisión se puede concluir que, cuando se compara frente al grupo control, la implementación de un programa de cuidado prenatal acompañado de ejercicio supervisado, quizás se asocia con una menor intensidad de dolor lumbar o pélvico en las mujeres participantes (Diferencia de Medias Estandarizadas (DME) -0.29 Intervalo de Confianza del 95% (IC95%) -0.47 a -0.11) y con menor discapacidad a la hora de realizar las actividades de la vida diaria (DME -0.37 puntos IC95% -0.60 a -0.14 en la escala de Roland-Morris y  Oswestry), sin diferencias aparentes entre los grupos, en cuanto a la frecuencia de eventos adversos asociados a la intervención.

Calidad de la Evidencia: La revisión sistemática posee algunas fortalezas metodológicas. Se realizó una búsqueda amplia de la literatura, la selección, extracción de datos y evaluación de riesgo de sesgo se realizó por duplicado, se proporcionaron las características de los estudios incluidos, al tiempo que se declararon los conflictos de interés por parte de los autores de la revisión³. No obstante, la evidencia posee algunas limitaciones que afectan nuestra confianza en el efecto^4,5. Al respecto, los estudios recuperados presentan alto riesgo de sesgo para los dominios enmascaramiento del participante, del personal y del evaluador de resultados^4,5. Por otra parte, también preocupa la presencia de heterogeneidad sustancial e imprecisión, esta última manifiesta en la amplitud de los intervalos de confianza para los estimadores agrupados⁵. Por todo ello y con base a lo expuesto, podemos afirmar que nos encontramos ante evidencia de baja calidad acorde a la metodología GRADE⁵.

Conclusiones: Evidencia de baja calidad sugiere que, cuando se compara frente al grupo control, la implementación de un programa de cuidado prenatal acompañado de ejercicio supervisado, quizás se asocia con una menor intensidad de dolor lumbar o pélvico y con una menor discapacidad a la hora de realizar las actividades de la vida diaria.

Carlos Fernando Grillo-Ardila MD, MSc
Editor Asociado, Revista Colombiana de Obstetricia y Ginecología
Profesor Departamento de Obstetricia y Ginecología
Universidad Nacional de Colombia
Correspondencia: cfgrilloa@unal.edu.co

Referencias

1. Diez-Buil H, Hernandez-Lucas P, Leirós-Rodríguez R, Echeverría-García O. Effects of the combination of exercise and education in the treatment of low back and/or pelvic pain in pregnant women: Systematic review and meta-analysis. Int J Gynaecol Obstet. 2023 Jul 21. doi: 10.1002/ijgo.15000.

2. Ministerio de la Protección Social, Colciencias, Centro de Estudios e Investigación en Salud de la Fundación Santa Fe de Bogotá, Escuela de Salud Pública de la Universidad de Harvard. Guía Metodológica para el desarrollo de Guías de Atención Integral en el Sistema General de Seguridad Social en Salud Colombiano. Bogotá, Colombia 2010.

3. Higgins JPT, Green S (editors). Cochrane Handbook for Systematic Reviews of Interventions Version 5.1.0 updated March 2011]. The Cochrane Collaboration, 2011. Disponible en: cochrane-handbook.org.

5. Guyatt GH, Oxman AD, Vist G, Kunz R, Falck-Ytter Y, Alonso-Coello P, et al. For the GRADE Working Group.
Rating quality of evidence and strength of recommendations GRADE: an emerging consensus on rating quality of evidence and strength of recommendations. 
 BMJ 2008; 336:924-926.
6. Brozek JL, Akl EA, Alonso-Coello P, Lang D, Jaeschke R, Williams JW, et al. GRADE Working Group. 
Grading quality of evidence and strength of recommendations in clinical practice guidelines. Part 1 of 3. An overview of the GRADE approach and grading quality of evidence about interventions. 2009 May;64(5):669-77.