Administración de ácido tranexámico en mujeres programadas para cirugía ginecológica

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Objetivo: Evaluar la seguridad y la efectividad de la administración de ácido tranexámico en pacientes programados para un procedimiento quirúrgico con riesgo de sangrado o evento cardiovascular agudo.

Diseño: Ensayo clínico aleatorio multicéntrico con diseño factorial. Se generó la secuencia aleatoria por computador y se implementó el uso de un sistema central de aleatorización, como estrategia de ocultamiento de la asignación. Se utilizó placebo de aspecto idéntico a la intervención para enmascarar al participante, al personal y al evaluador de los desenalces. El estudio fue auspiciado y avalado por el Instituto Canadiense de Investigación en Salud al igual que por cada entidad participante (número de protocolo NCT03505723) Se obtuvo el consentimiento informado por escrito.

Escenario clínico: El estudio se desarrolló en más de 30 instituciones de salud ubicadas en Australia, Austria, Alemania, Bélgica, Brasil, Canadá, Chile, China, Dinamarca, Francia, India, Italia, Malasia, Reino de Holanda, Nueva Zelanda, Paquistán, Polonia, Rusia, Suráfrica, España, Reino Unido y Estados Unidos.

Participantes: Se reclutaron pacientes mayores de 45 años programados para cirugía no cardíaca, con riesgo sustancial de experimentar hemorragia o una complicación cardiovascular mayor. Se consideró como paciente en riesgo de complicación cardiovascular mayor, a todo aquel con antecedente de enfermedad coronaria conocida, enfermedad arterial periférica, enfermedad cerebrovascular, diabetes, hipertensión o tabaquismo. Por su parte, se consideró como paciente con riesgo sustancial de sangrado, a todo aquel programado para cirugía abdominal, torácica o retroperitoneal o intervención no programada. Se excluyeron participantes con cirugía cardíaca o neurocirugía intracraneal, con indicación para la administración de ácido tranexámico y pacientes con depuración de creatinina menor de 30 ml por minuto (ecuación de Cockcroft-Gault).

Intervención: Los participantes fueron asignados a recibir 1 gramo (gr) de ácido tranexámico o placebo, vía intravenosa en infusión rápida al comienzo y al final del procedimiento quirúrgico.

Desenlaces Críticos Evaluados²: El resultado primario fue la incidencia de hemorragia potencialmente fatal (definida como la presencia de hemorragia grave o que se desarrolla en un órgano crítico), la proporción de participantes que experimentaron sangrado mayor o que requirieron transfusión de hemoderivados. Otros desenlaces evaluados fueron la proporción de participantes que desarrollaron lesión miocárdica (v.g. infarto de miocardio), accidente cerebrovascular isquémico, trombosis arterial periférica o tromboembolismo venoso proximal sintomático.

Resultados: De 193.450 potenciales candidatos a participar, 9.535 cumplieron con los criterios de inclusión y de exclusión de los cuales, 4.757 fueron asignados a tratamiento activo y 4.778 a grupo control. Se presentaron seis (<1%) pérdidas al seguimiento en el grupo de tratamiento activo y seis (<1%) en el grupo de control, siendo el motivo de las pérdidas similar entre los grupos. En términos generales, la población se caracterizó por estar constituida predominantemente por pacientes pertenecientes a la séptima década de la vida (edad promedio 69 años), programados para cirugía por patología no maligna (72%) por parte del servicio de cirugía general, ortopedia o cirugía vascular (73%). No obstante, en el 16% de los casos, se trató de participantes quienes requerían un procedimiento genitourinario incluyendo cirugía ginecológica por patología benigna o maligna. Cinco por ciento de los participantes fueron de origen hispano.

Con base en este ensayo clínico controlado se puede establecer que, cuando se compara frente al placebo, la administración de ácido tranexámico en mujeres con riesgo sustancial de sangrado o complicación cardiovascular mayor, probablemente se asocia con una menor frecuencia de hemorragia potencialmente fatal (Razón de Peligro [HR] 0.76, Intervalo de Confianza [IC] 95% 0.67 a 0.87), sangrado mayor (HR 0.75, IC95% 0.65 a 0.87) y  de uso de hemoderivados (HR 0.77, IC95% 0.68 a 0.88). La administración de ácido tranexámico quizás posee poco o ningún efecto sobre la incidencia de lesión miocárdica (HR 1.02, IC95% 0.91 a 1.14), accidente cerebrovascular isquémico (HR 1.51, IC95% 0.80 a 2.84), trombosis arterial periférica (HR 0.96, IC95% 0.53 a 1.72) o de tromboembolismo venoso (HR 1.15, IC95% 0.69 a 1.91).

Calidad de la Evidencia³: El estudio posee fortalezas metodológicas. Se implementó un método válido para generar y ocultar la asignación aleatoria, lo que hace al estudio poco susceptible al sesgo de selección. Por otra parte, el adecuado enmascaramiento de los participantes, del personal y del evaluador de desenlaces, las bajas pérdidas al seguimiento y la adherencia a un protocolo claramente definido, hace del estudio un experimento no proclive al sesgo de desempeño, detección, desgaste o reporte selectivo³. No obstante, a pesar de sus fortalezas, se debe estar alerta a una potencial amenaza a la validez: la carencia de precisión para los resultados evaluados. Pese a que se realizó el cálculo del tamaño de muestra, la baja frecuencia observada para algunos desenlaces, afecta seriamente nuestra confianza en el efecto^3,4.  De esta forma, teniendo como fundamento los aspectos mencionados, podemos considerar que contamos con evidencia de moderada calidad acorde a la metodología GRADE⁵.

Conclusión: Evidencia de moderada calidad sugiere que, cuando se compara frente al placebo, la administración de ácido tranexámico en pacientes programados para un procedimiento quirúrgico con riesgo de sangrado o evento cardiovascular agudo, probablemente se asocia con una menor frecuencia de hemorragia potencialmente fatal, sangrado mayor y  de uso de hemoderivados.

Carlos Fernando Grillo-Ardila MD, MSc
Editor Asociado, Revista Colombiana de Obstetricia y Ginecología
Profesor Departamento de Obstetricia y Ginecología
Universidad Nacional de Colombia
Correspondencia: cfgrilloa@unal.edu.co

Referencias

1. Devereaux PJ, Marcucci M, Painter TW, Conen D, Lomivorotov V, Sessler DI, et al. POISE-3 Investigators. Tranexamic Acid in Patients Undergoing Noncardiac Surgery. N Engl J Med. 2022 May 26;386(21):1986-1997. doi: 10.1056/NEJMoa2201171.
2. Ministerio de la Protección Social, Colciencias, Centro de Estudios e Investigación en Salud de la Fundación Santa Fe de Bogotá, Escuela de Salud Pública de la Universidad de Harvard. Guía Metodológica para el desarrollo de Guías de Atención Integral en el Sistema General de Seguridad Social en Salud Colombiano. Bogotá, Colombia 2010.
3. Higgins JPT, Green S (editors). Cochrane Handbook for Systematic Reviews of Interventions Version 5.1.0 updated March 2011]. The Cochrane Collaboration, 2011. Disponible en: cochrane-handbook.org.
4. Guyatt GH, Oxman AD, Vist G, Kunz R, Falck-Ytter Y, Alonso-Coello P, et al. For the GRADE Working Group.
Rating quality of evidence and strength of recommendations GRADE: an emerging consensus on rating quality of evidence and strength of recommendations. 
 BMJ 2008;336:924-926.
5. Brozek JL, Akl EA, Alonso-Coello P, Lang D, Jaeschke R, Williams JW, et al. GRADE Working Group. 
Grading quality of evidence and strength of recommendations in clinical practice guidelines. Part 1 of 3. An overview of the GRADE approach and grading quality of evidence about interventions. 2009 May;64(5):669-77.

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