Azitromicina para el manejo de las pacientes con ruptura prematura de membranas.

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Seaman RD, Kopkin RH, Turrentine MA. Erythromycin vs azithromycin for treatment of preterm prelabor rupture of membranes: a systematic review and meta-analysis. Am J Obstet Gynecol. 2021 Dec 29:S0002-9378(21)02957-4. doi: 10.1016/j.ajog.2021.12.262.

Objetivo: Comparar la seguridad y la efectividad de administrar azitromicina frente eritromicina como parte del tratamiento de las mujeres con ruptura prematura de membranas antes del término.

Diseño: Revisión sistemática de la literatura. Se incluyeron estudios no aleatorios con grupo control, la búsqueda se actualizó en octubre de 2021 y se realizó en bases de datos electrónicas (MEDLINE, Embase, CENTRAL, CINAHL y Scopus) y se extendió a ClinicalTrials.gov. La pesquisa también abarcó búsqueda en bola de nieve y fuentes de literatura gris (ProQuest Dissertations & Thesis y Google Scholar). La selección de los estudios, la extracción de los datos y el análisis del riesgo de sesgo, se realizó de forma independiente por dos autores; las discrepancias se resolvieron mediante consulta con un tercer autor y se evaluó el riesgo de sesgo utilizando la escala Newcastle-Ottawa (NOS).

Escenario clínico: La revisión recuperó cinco estudios conducidos en Estados Unidos e Irak.

Participantes: Los estudios reclutaron mujeres con diagnóstico de ruptura prematura de membranas con edad gestacional comprendida entre las 23 0/7 y las 33 semanas 6/7 en presencia de feto único vivo. Se excluyeron mujeres con indicación de parto expedito, exposición previa a antibióticos durante la gestación o con trabajo de parto establecido que acompañaba la ruptura de membranas. También se excluyeron gestantes con cerclaje, anomalía fetal mayor o letal, alergia conocida a uno de los medicamentos o cuya ruptura de membranas fuese atribuible a un procedimiento prenatal (v.g. amniocentesis o cirugía fetal) o a trauma abdominal. Todos los estudios establecieron el diagnóstico de ruptura de membranas basado en criterios clínicos (v.g. prueba de ferning, presencia de líquido amniótico en fondo de saco o prueba de nitrazina), excepto por uno que implementó la combinación de criterios clínicos más prueba de proteína alfa-microglobulina-1 placentaria (PAMG-1).

Intervención: La intervención consistió en administrar de azitromicina 1 gramo (gr) vía oral más ampicilina 2 gr cada 6 horas vía intravenosa durante 48 horas, seguido por la administración de azitromicina a la dosis señalada en compañía de amoxicilina 250 miligramos (mg) cada 8 horas vía oral por 5 días. Por su parte, el grupo control recibió eritromicina 250 mg y ampicilina 2 g cada 6 horas vía intravenosa durante 48 horas, seguido de amoxicilina 250 mg y eritromicina 333 o 500  mg cada 8 horas vía oral durante 5 días.

Desenlace Crítico Evaluado²: Los desenlaces de interés fueron la incidencia de corioamnionitis clínica (definida como la presencia de dos o más de los siguientes signos y síntomas: temperatura de >38 ºC, hipersensibilidad uterina, taquicardia materna, taquicardia fetal o leucocitosis), la duración del período de latencia, (v.g tiempo desde la ruptura de la membrana hasta el parto) y la frecuencia de sepsis neonatal, síndrome de dificultad respiratoria y muerte perinatal (v.g. óbito o muerte neonatal).

Resultados: Para la comparación seleccionada, se recuperaron cinco estudios con 1.289 participantes. Los estudios fueron conducidos entre 2014 y 2020, siendo uno de ellos auspiciado por la academia. En términos generales, la población se caracterizó por estar constituida por mujeres jóvenes (rango promedio de edad 27 a 32 años) algunas de origen hispano (14 a 30%), con sobrepeso u obesidad (rango promedio de IMC 29 a 33 Kg/m 2 ). En promedio, el 65% de las participantes fueron multíparas, con edad gestacional promedio al ingreso de 29 a 30 semanas, con o sin antecedente de tabaquismo (12 a 25%), diabetes pregestacional (10 a 11%), hipertensión gestacional (10 a 24%) o parto pretérmino (23 a 33%). Se permitió el ingreso de participantes con infección documentada por Streptococcus agalactiae (19 a 34%).

Basados en los resultados de esta revisión se puede concluir que, cuando se compara frente al tratamiento habitual, la administración de azitromicina, quizás se asocia con una menor frecuencia de corioamnionitis clínica (OR 0.53, IC95% 0.39 a 0.71) con poca o ninguna diferencia en el periodo de latencia (Diferencia de Medias [DM] 0.07 días, IC95% -0.45 a 0.60 días). No se encontraron diferencias aparentes entre los grupos, en términos de la incidencia de sepsis neonatal (OR 0.66, IC95% 0.31 a 1.43), síndrome de dificultad respiratoria del neonato (OR 1.07, IC95% 0.81 a 1.41) o en la frecuencia de muerte perinatal (OR 0.70, IC95% 0.31 a 1.58). La revisión no comparó la frecuencia de eventos adversos asociados a las intervenciones.

Calidad de la Evidencia: La revisión sistemática posee algunas fortalezas metodológicas. Se realizó una búsqueda exhaustiva de la literatura, la selección, extracción de datos y evaluación de riesgo de sesgo se realizó por duplicado, se proporcionaron las características de los estudios incluidos y excluidos, al tiempo que se declararon los conflictos de interés por parte de los autores de la revisión³. No obstante, la evidencia posee algunas limitaciones que afectan nuestra confianza en el efecto^4,5. Al respecto, se trata de estudios no aleatorios con grupo control, los cuales son susceptibles a sesgo de selección, medición y confusión^4-,6. Por otra parte, también preocupa la presencia de imprecisión para algunos resultados, manifiesta en la amplitud de los intervalos de confianza^5,6. Por todo ello y con base a lo expuesto, podemos afirmar que nos encontramos ante evidencia de baja calidad acorde a la metodología GRADE⁵.

Conclusiones: Evidencia de baja calidad sugiere que, cuando se compara frente al uso de eritomicina, la administración de azitromicina en pacientes con ruptura prematura de mebranas, quizás se asocia con una menor frecuencia de corioamnionitis clínica con poca o ninguna diferencia en el periodo de latencia. No se encontraron diferencias aparentes entre los grupos, en la incidencia de sepsis neonatal, síndrome de dificultad respiratoria del neonato o en la frecuencia de muerte perinatal.

Carlos Fernando Grillo-Ardila MD, MSc
Editor Asociado, Revista Colombiana de Obstetricia y Ginecología
Profesor Departamento de Obstetricia y Ginecología
Universidad Nacional de Colombia
Correspondencia: cfgrilloa@unal.edu.co

 Referencias

1. Seaman RD, Kopkin RH, Turrentine MA. Erythromycin vs azithromycin for treatment of preterm prelabor rupture of membranes: a systematic review and meta-analysis. Am J Obstet Gynecol. 2021 Dec 29:S0002-9378(21)02957-4. doi: 10.1016/j.ajog.2021.12.262.

2. Ministerio de la Protección Social, Colciencias, Centro de Estudios e Investigación en Salud de la Fundación Santa Fe de Bogotá, Escuela de Salud Pública de la Universidad de Harvard. Guía Metodológica para el desarrollo de Guías de Atención Integral en el Sistema General de Seguridad Social en Salud Colombiano. Bogotá, Colombia 2010.

3. Higgins JPT, Green S (editors). Cochrane Handbook for Systematic Reviews of Interventions Version 5.1.0 updated March 2011]. The Cochrane Collaboration, 2011. Disponible en: cochrane-handbook.org.

5. Guyatt GH, Oxman AD, Vist G, Kunz R, Falck-Ytter Y, Alonso-Coello P, et al. For the GRADE Working Group.
Rating quality of evidence and strength of recommendations GRADE: an emerging consensus on rating quality of evidence and strength of recommendations. 
 BMJ 2008; 336:924-926.

5. Brozek JL, Akl EA, Alonso-Coello P, Lang D, Jaeschke R, Williams JW, et al. GRADE Working Group. 
Grading quality of evidence and strength of recommendations in clinical practice guidelines. Part 1 of 3. An overview of the GRADE approach and grading quality of evidence about interventions. 2009 May;64(5):669-77.

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