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ARTÍCULO DEL MES

Prevención de tromboembolismo venoso en cirugía Ginecológica

 RESUMEN: La trombosis venosa profunda (TVP) y la embolia pulmonar (EP) se denominan colectivamente “eventos tromboembólicos venosos” (TEV). A pesar de los avances en la profilaxis, el diagnóstico y el tratamiento, la TEV sigue siendo una de las principales causas de costos, discapacidad y muerte en pacientes posoperatorios y hospitalizados. Más allá de las secuelas agudas de dolor en las piernas, edema y dificultad respiratoria, la TEV puede provocar afecciones crónicas, incluido el síndrome postrombótico, la insuficiencia venosa y la hipertensión pulmonar. Este Boletín de Práctica se ha revisado para reflejar la literatura actualizada sobre la prevención de TEV en pacientes sometidas a cirugía ginecológica y las pautas actuales de tromboprofilaxis quirúrgica del American College of Chest Physicians. La discusión de la cirugía ginecológica y la terapia antitrombótica crónica está más allá del alcance de este documento.

Background

Epidemiología

Las tasas de TEV después de la cirugía ginecológica por indicaciones benignas son similares a las reportadas en la literatura de cirugía general y oscilan entre el 15% y el 40% en ausencia de tromboprofilaxis (4, 5). Aunque la mayoría de los casos de TEV posoperatoria comienzan dentro de las 24 a 72 horas posteriores a la cirugía (6), a menudo no es clínicamente evidente hasta 6 a 15 días después (7, 8). El riesgo de TEV puede persistir más de 4 semanas después de la cirugía ginecológica en las pacientes de mayor riesgo, como las que se someten a cirugía citorreductora por cáncer de ovario (9). La mayoría de los pacientes que mueren por EP sucumben a los 30 minutos de desarrollar los síntomas, lo que deja poco tiempo para las intervenciones terapéuticas (10). Por lo tanto, los médicos deben centrarse en identificar a los pacientes en riesgo e instituir una tromboprofilaxis eficaz y constante para reducir la incidencia de esta causa de muerte frecuente y, a menudo, prevenible.. …

Recomendaciones y Conclusiones

Las siguientes recomendaciones se basan en evidencia científica buena y consistente (Nivel A):

• Para pacientes de cirugía ginecológica que tienen alto riesgo de TEV y riesgo promedio de complicaciones hemorrágicas, tromboprofilaxis dual con una combinación de profilaxis mecánica (preferiblemente con compresión neumática intermitente) y profilaxis farmacológica (heparina no fraccionada en dosis bajas o HBPM).
• Para pacientes con alto riesgo de TEV que se someten a cirugía oncológica, se recomienda la tromboprofilaxis dual intrahospitalaria y la profilaxis farmacológica de duración prolongada con HBPM después del alta hospitalaria.

Las siguientes recomendaciones se basan en evidencia científica limitada o inconsistente (Nivel B):

• Antes de la cirugía ginecológica, se debe realizar una evaluación del riesgo de TEV de rutina utilizando la puntuación de Caprini.
• Para pacientes de cirugía ginecológica con bajo riesgo de TEV, se recomienda la tromboprofilaxis mecánica (preferiblemente con compresión neumática intermitente). Las medias de compresión graduada son una alternativa razonable si la compresión neumática intermitente no está disponible o si el paciente no la prefiere.
• Para pacientes de cirugía ginecológica que tienen un riesgo moderado de TEV y no un riesgo mayor de complicaciones hemorrágicas, tromboprofilaxis mecánica (preferiblemente con compresión neumática intermitente) o tromboprofilaxis farmacológica (con heparina no fraccionada en dosis bajas o HBPM).
• Para pacientes de cirugía ginecológica que tienen un riesgo moderado de TEV y un alto riesgo de complicaciones hemorrágicas graves, se recomienda la profilaxis mecánica (preferiblemente con compresión neumática intermitente).
• Para pacientes de cirugía ginecológica que tienen un alto riesgo de TEV y complicaciones hemorrágicas, se recomienda la profilaxis mecánica (preferiblemente con compresión neumática intermitente) hasta que el riesgo de hemorragia disminuya y se pueda agregar la profilaxis farmacológica.
• Para pacientes de cirugía ginecológica con alto riesgo de TEV para quienes tanto la HBPM como la heparina no fraccionada en dosis bajas están contraindicadas o no están disponibles y que no tienen un alto riesgo de complicaciones hemorrágicas graves, fondaparinux, profilaxis mecánica (preferiblemente con compresión neumática intermitente), o ambos.
• Para pacientes de cirugía ginecológica con alto riesgo de TEV y complicaciones hemorrágicas graves, y para quienes tanto la HBPM como la heparina no fraccionada en dosis bajas están contraindicadas o no están disponibles, se recomienda la profilaxis mecánica sola (preferiblemente con compresión neumática intermitente) hasta que disminuya el riesgo de hemorragia y se puede añadir profilaxis farmacológica con fondaparinux.
• Se debe considerar un régimen posológico ajustado al peso para la tromboprofilaxis farmacológica en pacientes con obesidad sometidas a cirugía ginecológica.

Las siguientes recomendaciones se basan principalmente en el consenso y la opinión de expertos (Nivel C):

• La tromboprofilaxis mecánica (preferiblemente con compresión neumática intermitente) generalmente es suficiente para la mayoría de las pacientes que se someten a cirugía ginecológica mínimamente invasiva por afecciones benignas; sin embargo, se debe considerar la evaluación individualizada del riesgo para determinar si está indicada una profilaxis adicional en función de los factores de riesgo del paciente para TEV.
• No se deben realizar pruebas de trombofilia de rutina en pacientes que experimentan TEV en el período perioperatorio. En este contexto, se recomienda la evaluación de los factores de riesgo del paciente (p. Ej., Exposición hormonal concurrente) y los antecedentes familiares. Para los pacientes con factores de riesgo adicionales de trombofilia, TEV o ambos, se debe considerar la derivación a un especialista en trastornos tromboembólicos.
• El uso de anticonceptivos hormonales combinados está contraindicado en pacientes sometidas a cirugía mayor con inmovilización prolongada anticipada. Sin embargo, si se espera que las pacientes sean ambulatorias después de la operación, no hay razón para suspender los anticonceptivos hormonales combinados antes de la cirugía.
• Las decisiones con respecto al uso perioperatorio de la terapia hormonal menopáusica deben individualizarse en función de los factores de riesgo clínicos y la toma de decisiones compartida entre el médico y el paciente.
• La profilaxis con heparina de bajo peso molecular debe administrarse al menos 12 horas antes de la colocación o extracción del catéter neuroaxial. Después de la extracción del catéter neuroaxial, la administración posterior de profilaxis de HBPM debe retrasarse al menos 4 horas.
• La profilaxis con heparina no fraccionada en dosis bajas debe administrarse 4 a 6 horas antes de la colocación o extracción del catéter neuroaxial. La profilaxis posoperatoria con heparina no fraccionada en dosis bajas se puede administrar inmediatamente después de la extracción del catéter neuroaxial.

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