Intervenciones para reducir el miedo al parto (tocofobia) en mujeres gestantes.

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Objetivo: Evaluar la efectividad del uso de intervenciones no farmacológicas para reducir el miedo al parto en gestantes con fobia alta a severa (tocofobia).

Diseño: Revisión sistemática de la literatura. Se incluyeron ensayos clínicos controlados en paralelo o por conglomerados, la búsqueda se actualizó el 03 julio de 2021 y se realizó en bases de datos electrónicas (MEDLINE, Embase, CINAHL y CENTRAL) y de estudios en curso (ClinicalTrials.gov; WHO-ICTRP). La pesquisa incluyó la consulta con expertos en la materia y búsqueda en bola de nieve. La selección de los estudios, la extracción de los datos y el análisis del riesgo de sesgo, se realizó de forma independiente por dos autores; las discrepancias se resolvieron mediante consenso o la consulta con un tercer autor y se evaluó el riesgo de sesgo utilizando los dominios del instrumento RoB sugerido por el grupo Cochrane.

Escenario clínico: La revisión recuperó estudios conducidos en países de altos y medianos ingresos (Australia, Finlandia, Irán, Suecia y Turquía).

Participantes: Mujeres gestantes con sígnos y síntomas altos a severos de fobia al parto (acorde al cuestionario Wijma de expectativa / experiencia al parto versión A [W-DEQ A]), independientemente del nivel de complejidad en donde se realiza la atención prenatal.

Intervención: La intervención fue heterogénea entre los estudios. No obstante, en términos generales, las participantes formaron parte de un programa de autoayuda basado en terapia cognitivo-conductual, arte terapia o teoría del cuidado humano, la cual se fundamenta  en ” preservar, desarrollar y mejorar la armonía de la mente, el cuerpo y el espíritu con un enfoque holístico”.  En otros estudios, se administró un programa psicoeducativo acompañado de técnicas de relajación, con rango de duración de tres a ocho semanas, cuya intervención fue administrada por un profesional de la salud (v.g. psicólogo clínico, enfermera jefe o médico). Durante cada sesión se generó un espacio para expresar los sentimientos en relación al parto, seguido por discusión guiada, finalizando con ejercicios de relajación. Durante las sesiones también se abordaron temas como las etapas del trabajo de parto y el manejo del dolor. Por su parte el grupo control recibió cuidado habitual.

Desenlaces Críticos Evaluados²: Los desenlaces críticos evaluados fueron el nivel de miedo al momento del parto (evaluado con la aplicación del instrumento W-DEQ A), la incidencia de síntomas depresivos (evaluado con la Escala de Depresión Postnatal de Edimburgo [EPDS]), la proporción de mujeres que experimentaron parto por cesárea o que solicitaron cesárea electiva y finalmente, el uso de analgesia peridural.

Resultados: Se incluyeron siete estudios para un total de 1.357 participantes. Los experimentos fueron conducidos entre 2014 y 2020, siendo todos excepto uno, auspiciados por entidades académicas o por organizaciones no gubernamentales sin ánimo de lucro. Los estudios incluidos reclutaron mujeres de 16 a 45 años, con gestación mayor a 14 semanas, con sígnos y síntomas altos a severos de fobia al parto (acorde al cuestionario Wijma de expectativa / experiencia al parto versión A [W-DEQ A]). Se excluyeron mujeres con gestación de alto riesgo, indicación de cesárea o con patología orgánica o mental. También se excluyeron mujeres con exposición previa un evento traumático (v.g. caída de gran altura, violencia intrafamiliar o física, accidente automovilístico).

Basados en los resultados de esta revisión sistemática se puede concluir que, cuando se compara frente cuidado habitual, las pacientes asignadas a recibir intervenciones psicosociales o psicológicas quizás experimentan menores niveles de miedo al momento del parto (Diferencia de Medias [DM] -7.08, Intervalo de Confianza (IC) 95% de -1.97 a -12.19 puntos instrumento W-DEQ A). El uso de intervenciones psicosociales o psicológicas, también se asoció con una menor proporción de mujeres que experimentaron parto por cesárea (Riesgo Relativo (RR) 0.70, Intervalo de Confianza (IC) 95% de 0.55 a 0.89) o que solicitaron cesárea electiva (RR 0.37 IC 95% de 0.15 a 0.89), con poco o ningún efecto sobre la incidencia de síntomas depresivos (DM 0.09, IC 95% de -1.23 a 1.40 puntos en la Escala de Depresión Postnatal de Edimburgo [EPDS]) o en la frecuencia de pacientes solicitaron analgesia peridural (RR 1.21 IC 95% de 0.98 a 1.48).

Calidad de la Evidencia: La revisión sistemática posee algunas fortalezas metodológicas. Se realizó una búsqueda exhaustiva de la literatura, la selección, extracción de datos y evaluación de riesgo de sesgo se realizó por duplicado, se proporcionaron las características de los estudios incluidos y excluidos, al tiempo que se declararon los conflictos de interés por parte de los autores de la revisión³. No obstante, la evidencia posee algunas limitaciones que afectan nuestra confianza en el efecto^4,5. Los estudios presentan alto riesgo de sesgo para el dominio datos incompletos y enmascaramiento de los participantes, el personal y el evaluador de los resultados^4-,6. Por otra parte, también preocupa seriamente la presencia de heterogeniedad sustancial que no pudo ser explicada a pesar del análisis de subgrupos, sumado a la presencia de imprecisión para algunos resultados^5,6. Por todo ello y con base a lo expuesto, podemos afirmar que nos encontramos ante evidencia de baja calidad acorde a la metodología GRADE⁵.

Conclusiones: Evidencia de baja calidad sugiere que, cuando se compara frente al cuidado habitual, el uso de intervenciones psicosociales o psicológicas en mujeres con fobia al parto, quizás reduce los niveles de miedo y la proporción de mujeres que experimentaron parto por cesárea o que solicitaron cesárea electiva. El uso de intervenciones psicosociales o psicológicas, quizás posee con poco o ningún efecto sobre la incidencia de síntomas depresivos o en la frecuencia de pacientes que solicitan analgesia peridural.

Carlos Fernando Grillo-Ardila MD, MSc
Editor Asociado, Revista Colombiana de Obstetricia y Ginecología
Profesor Departamento de Obstetricia y Ginecología
Universidad Nacional de Colombia
Correspondencia: cfgrilloa@unal.edu.co

Referencias

1. O’Connell MA, Khashan AS, Leahy-Warren P, Stewart F, O’Neill SM. Interventions for fear of childbirth including tocophobia. Cochrane Database of Systematic Reviews 2021, Issue 7. No.: CD013321. DOI: 10.1002/14651858.CD013321.pub2.

2. Ministerio de la Protección Social, Colciencias, Centro de Estudios e Investigación en Salud de la Fundación Santa Fe de Bogotá, Escuela de Salud Pública de la Universidad de Harvard. Guía Metodológica para el desarrollo de Guías de Atención Integral en el Sistema General de Seguridad Social en Salud Colombiano. Bogotá, Colombia 2010.

3. Higgins JPT, Green S (editors). Cochrane Handbook for Systematic Reviews of Interventions Version 5.1.0 updated March 2011]. The Cochrane Collaboration, 2011. Disponible en: cochrane-handbook.org.

4. Guyatt GH, Oxman AD, Vist G, Kunz R, Falck-Ytter Y, Alonso-Coello P, et al. For the GRADE Working Group.
Rating quality of evidence and strength of recommendations GRADE: an emerging consensus on rating quality of evidence and strength of recommendations. 
 BMJ 2008;336:924-926.
5. Brozek JL, Akl EA, Alonso-Coello P, Lang D, Jaeschke R, Williams JW, et al. GRADE Working Group. 
Grading quality of evidence and strength of recommendations in clinical practice guidelines. Part 1 of 3. An overview of the GRADE approach and grading quality of evidence about interventions. 2009 May;64(5):669-77.

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