Efectividad del uso de anestésicos locales para el manejo del dolor en pacientes con cirugía laparoscópica

[vc_row][vc_column][vc_column_text]Objetivo: Evaluar la efectividad de la administración de anestésicos locales, en pacientes con laparoscopia por patología ginecológica.

Diseño: Revisión sistemática de la literatura. Se incluyeron ensayos clínicos controlados, la búsqueda se actualizó en noviembre de 2020 y se realizó en bases de datos electrónicas (Pubmed/MEDLINE, Embase y CINAHL). La pesquisa incluyó la consulta con expertos en la materia y búsqueda en bola de nieve. La selección de los estudios, la extracción de los datos y el análisis del riesgo de sesgo, se realizó de forma independiente por dos autores; las discrepancias se resolvieron mediante consenso y se evaluó el riesgo de sesgo utilizando los dominios del instrumento RoB sugerido por el grupo Cochrane.

Escenario clínico: La revisión recuperó estudios conducidos en países de altos, medianos y bajos ingresos (Australia, Candá, Estados Unidos, Francia, India, Israel, Italia, Noruega, Reino Unido, Turquía).

Participantes: Los estudios incluidos reclutaron mujeres mayores de 18 años, programadas para laparoscopia por patología ginecológica benigna (v.g. estudio de infertilidad, cistectomía de ovario, ooforectomía, salpingectomía, histerectomía o miomectomía). Algunos estudios excluyeron participantes con obesidad, endometriosis estadio III o IV o con diagnóstico de dolor pélvico crónico.  También se excluyeron pacientes con arritmia cardiaca, hepatopatía, patología infecciosa intra-abdominal, enfermedad neurológica preexistente, uso rutinario de antiinflamatorios no esteroideos u opioides, alcoholismo o con alergia conocida a los anestésicos locales.

Intervención: La intervención fue heterogénea entre los estudios. No obstante en términos generales, está consistió en la administración de levobupivacaína (35 a 100 miligramos [mg]) infiltrando piel, tejido celular subcutáneo y fascia; bupivacaína para infiltrar la herida antes y después de la incisión (75mg); bupivacaina intra peritoneal inmediatamente antes de liberar el neumoperitoneo (100mg en 100 mililitors (ml) de solución salina normal [SSN]); bupivacaína para infiltrar antes de la incisión y para instilar vía intra peritoneal (50mg para la incisión y 100mg diluídos en 20 ml de SSN en la cavidad peritoneal); bupivacaína más morfina (75mg/2mg) vía intraperitoneal; ropivacaína a concentración de 7.5 mg/ml para infiltrar en cada puerto o bien, a dosis de 2 mg/kg diluída hasta un volumen final de 100 ml para administrar vía intra peritoneal. Un estudio administró lidocaína subdiabragmática intraperitoneal (20mg) acompañada de la infiltración en el sitio del trocar con bupivacaína (25mg) al finalizar el procedimiento. Todas las participantes asignadas al grupo de control, recibieron solución salina en los sitios de incisión con o sin instilación peritoneal.

Para la laparoscopia, se utilizó técnica abierta o cerrada; se insertó un puerto de 10 milímetros (mm) a través del ombligo para el laparoscopio, se obtuvo neumoperitoneo con insuflación de dióxido de carbono y se insertaron dos puertos de 5 mm para los instrumentos quirúrgicos. Se permitió el uso de manipulador uterino y luego de la intervención, todas las pacientes recibieron analgesia, siendo ketorolaco (30 mg vía intravenosa cada 6 horas), diclofenac (75 mg intra muscular), paracetamol con codeína (vía oral 500mg/30 mg cada 4 horas) y ketoprofeno (100 mg intra muscular) aquellos medicamentos utilizados con mayor frecuencia. Dos estudios permitieron el uso de analgesia controlada por el paciente con paso a analgesia oral cuando se toleró dieta oral.

Desenlaces Críticos Evaluados²: Los desenlaces críticos analizados fueron la magnitud del dolor a las 6, 12 y 24 horas, posterior a la intervención qurúrgica.

Resultados: Se incluyeron 20 estudios para un total de 1.861 participantes. Los experimentos fueron conducidos entre 1998 y 2020, sin que los autores de la revisión mencionen con precisión sus fuentes de finaciación. Los ensayos clínicos se caracterizaron por reclutar mujeres con edad comprendida entre los 18 y los 80 años, independientemente de su paridad, índice de masa corporal o del antecedente de cirugía pélvica o abdominal previa.

Administración de anestésico local en el sitio de los puertos.

Basados en los resultados de esta revisión se puede concluir que, cuando se compara frente al grupo control, infiltrar con anestésico local el sitio de inserción de los puertos, quizás reduce la intensidad del dolor post operatorio a las seis (Diferencia de Medias Estandarizada [DME] -0.36, Intervalo de Confianza (IC) 95% de -0.09 a -0.63) y doce horas (DME -0.56, IC 95% de -0.16 a -0.96), con poco o ningún efecto sobre el dolor a las 24 horas de la intervención (DME -0.24, IC 95% de 0.02 a -0.51).

Administración de anestésico local intraperitoneal.

Basados en los resultados de esta revisión se puede concluir que, cuando se compara frente al grupo control, infiltrar con anestésico local el sitio de inserción de los puertos, quizás reduce la intensidad del dolor post operatorio a las seis (DME -2.06, IC 95% de -0.03 a -4.09) y doce horas (DME -1.42, IC 95% de -0.25 a -2.59), con poco o ningún efecto sobre el dolor a las 24 horas de la intervención (DME –1.90, IC 95% de 0.50 a -4.31).

Calidad de la Evidencia: La revisión sistemática posee algunas fortalezas metodológicas. Se realizó una búsqueda amplia de la literatura, la selección, extracción de datos y evaluación de riesgo de sesgo fue por duplicado, se proporcionan las características de los estudios incluidos y se declararon los conflictos de interés por parte de los autores de la revisión³. No obstante, la evidencia posee algunas limitaciones que afectan nuestra confianza en el efecto^4,5.

Los estudios presentan un riesgo de sesgo poco claro para los dominios ocultamiento de la asignación, enmascaramiento del evaluador de resultados y reporte selectivo^4-,6. Por otra parte, también preocupa seriamente la presencia de heterogeniedad sustancial y de imprecisión para algunos resultados^5,6. Por todo ello y con base a lo expuesto, podemos afirmar que nos encontramos ante evidencia de baja calidad acorde a la metodología GRADE⁵.

Conclusiones: Evidencia de baja calidad sugiere que, cuando se compara frente al grupo control, la administración de anestésico local intraperitoneal o en el sitio de los puertos, quizás reduce la magnitud del dolor post operatorio a las seis y doce horas, con poco o ningún efecto sobre la intensidad del dolor a las 24 horas.

Carlos Fernando Grillo-Ardila MD, MSc
Editor Asociado, Revista Colombiana de Obstetricia y Ginecología
Profesor Departamento de Obstetricia y Ginecología
Universidad Nacional de Colombia
Correspondencia: cfgrilloa@unal.edu.co

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