Seguridad y efectividad del uso de misoprostol en pacientes programadas para miomectomía por laparotomía

[vc_row][vc_column][vc_column_text]Objetivo: Evaluar la seguridad y la efectividad de la administración de misoprostol  en pacientes programadas para miomectomía por laparotomía.

Diseño: Revisión sistemática de la literatura. Se incluyeron ensayos clínicos controlados, la búsqueda se actualizó el 20 de febrero de 2020 y se realizó en bases de datos electrónicas (Registro central de ensayos clínicos [CENTRAL], Pubmed/MEDLINE, Embase y Scopus). La pesquisa también se extendió a resúmenes de conferencia e incluyó la consulta con expertos en la materia. La selección de los estudios, la extracción de los datos y el análisis del riesgo de sesgo, se realizó de forma independiente por dos autores; las discrepancias se resolvieron mediante consenso y se evaluó el riesgo de sesgo utilizando los dominios del instrumento RoB-2 sugerido por el grupo Cochrane.

Escenario clínico: La revisión recuperó estudios conducidos en países de medianos y bajos ingresos (Egipto, Irán, Turquía, Tailandia y Uganda).

Participantes: Los estudios incluidos reclutaron mujeres en edad reproductiva programadas para laparotomía por la presencia de fibromas sintomáticos. Se excluyeron estudios que permitieron la administración de otras intervenciones dirigidas a minimizar el sangrado (v.g. oxitocina, vasopresina, ligadura vascular, ácido tranexámico o análogos de GnRH entre otros) o el uso de cualquier otro tipo de prostaglandina diferente a misoprostol.

Intervención: La intervención consistió en la administración de 400 microgramos (mcg) de misoprostol vía rectal o vaginal, una hora antes del procedimiento. Dos estudios proporcionaron una dosis menor (200mcg) de misoprostol por vía sublingual o vaginal con un lapso de 30 a 180 minutos previos a la cirugía.  Por su parte el grupo control recibió placebo.

Desenlaces Críticos Evaluados²: Los desenlaces críticos analizados fueron la magnitud del sangrado intraoperatorio (estimado en mililitros [ml]), el requerimiento de hemoderivados, el tiempo operatorio en minutos, la estancia hospitalaria en días y finalmente, la frecuencia de eventos adversos asociados a la terapia (definido como la presencia de temperatura igual o mayor a 38ºC durante las primeras 24 horas del procedimiento).

Resultados: Se incluyeron ocho estudios para un total de 385 participantes. Los experimentos fueron conducidos entre 2003 y 2019, sin que los autores de la revisión mencionen con precisión sus fuentes de finaciación. Los ensayos clínicos se caracterizaron por reclutar mujeres sintomáticas con edad comprendida entre los 15 y los 49 años, con cinco o menos fibromas uterinos de ubicación subserosa o intramural y cuyo  diámetro mayor no sobrepasara los 6 a 8 centímetros por ecografía. Se excluyeron participantes con cirugía abdominal o pélvica previa, al igual que pacientes con historia de endometriosis, hipertensión arterial, enfermedad cardiaca o pulmonar, glaucoma, anemia, obesidad o con patología endocrina. Las mujeres con uso de antiagregantes plaquetarios, anti-inflamatorios no esteroideos o con indicación de anticuagulación, también fueron excluidas.

Basados en los resultados de esta revisión se puede concluir que, cuando se compara frente al placebo, la administración de misoprostol, quizás reduce la magnitud del sangrado estimado (Diferencia de Medias Estandarizada [DME] -169.56ml, Intervalo de Confianza (IC) 95% de -138.41 a -200.70 ml), el requerimiento de hemoderivados (Razón de Oportunidades [OR] 0.29, IC 95% 0.16 a 0.52) y el tiempo operatorio (DME -11.64 minutos, IC 95% -7.54 a -15.73 minutos), con poco o ningún efecto sobre la estancia hospitalaria (DME -0.14 días, IC 95% 0.04 a -0.31 días) o la frecuencia de eventos adversos asociados a la terapia (OR 1.27, IC 95% 0.58 a 2.78).

Calidad de la Evidencia: La revisión sistemática posee algunas fortalezas metodológicas. Se realizó una búsqueda extensa de la literatura, la selección, extracción de datos y evaluación de riesgo de sesgo fue por duplicado, se proporcionan las características de los estudios incluidos y se declararon los conflictos de interés por parte de los autores de la revisión³. No obstante, la evidencia posee algunas limitaciones que afectan nuestra confianza en el efecto^4,5. Los estudios presentan un riesgo de sesgo poco claro para los dominios ocultamiento de la asignación y otro riesgo de sesgo^4-,6. Por otra parte, también preocupa seriamente la presencia de heterogeniedad sustancial y de imprecisión para algunos resultados^5,6. Por todo ello y con base a lo expuesto, podemos afirmar que nos encontramos ante evidencia de baja calidad acorde a la metodología GRADE⁵.

Conclusiones: Evidencia de baja calidad sugiere que, cuando se compara frente al placebo, la administración de misoprostol en mujeres programadas para miomectomía por laparotomia, quizás reduce la magnitud del sangrado, el requerimiento de transfusión y el tiempo operatorio, con poco o ningún efecto sobre la estancia hospitalaria o la frecuencia de eventos adversos.

Carlos Fernando Grillo-Ardila MD, MSc
Editor Asociado, Revista Colombiana de Obstetricia y Ginecología
Profesor Departamento de Obstetricia y Ginecología
Universidad Nacional de Colombia
Correspondencia: cfgrilloa@unal.edu.co

Referencias

1. Wali S, Balfoussia D, Touqmatchi D, Quinn S. Misoprostol for open myomectomy: a systematic review and meta-analysis of randomised control trials. BJOG. 2021 Feb;128(3):476-483. doi: 10.1111/1471-0528.16389.
2. Ministerio de la Protección Social, Colciencias, Centro de Estudios e Investigación en Salud de la Fundación Santa Fe de Bogotá, Escuela de Salud Pública de la Universidad de Harvard. Guía Metodológica para el desarrollo de Guías de Atención Integral en el Sistema General de Seguridad Social en Salud Colombiano. Bogotá, Colombia 2010.
3. Higgins JPT, Green S (editors). Cochrane Handbook for Systematic Reviews of Interventions Version 5.1.0 updated March 2011]. The Cochrane Collaboration, 2011. Disponible en: cochrane-handbook.org.
4. Guyatt GH, Oxman AD, Vist G, Kunz R, Falck-Ytter Y, Alonso-Coello P, et al. For the GRADE Working Group.
Rating quality of evidence and strength of recommendations GRADE: an emerging consensus on rating quality of evidence and strength of recommendations. 
 BMJ 2008;336:924-926
5. Brozek JL, Akl EA, Alonso-Coello P, Lang D, Jaeschke R, Williams JW, et al. GRADE Working Group. 
Grading quality of evidence and strength of recommendations in clinical practice guidelines. Part 1 of 3. An overview of the GRADE approach and grading quality of evidence about interventions. 2009 May;64(5):669-77.

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