Seguridad y efectividad de las espátulas para el parto vaginal instrumentado.

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Grillo-Ardila CF, Paez-Castellanos E, Bolaños-Palacios JC, Bautista-Charry AA. Spatulas for operative vaginal birth: A systematic review and meta-analysis. Int J Gynaecol Obstet. 2021 Mar 23. doi: 10.1002/ijgo.13681. 

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Objetivo: Comparar la seguridad y la efectividad de las espátulas frente al uso de fórceps o vacuum en gestantes con indicación de parto vaginal instrumentado.

Diseño: Revisión sistemática de la literatura. Se incluyeron estudios no aleatorios con grupo control. La búsqueda se actualizó el 25 de febrero de 2021 y se realizó en bases de datos electrónicas (Registro central de ensayos clínicos [CENTRAL], Pubmed/MEDLINE, Embase, LILACS, SciELO) y de estudios en curso (Clinicaltrials.gov). La pesquisa se extendió a resúmenes de conferencia e incluyó la consulta con expertos en la materia y búsqueda en bola de nieve. La selección de los estudios, la extracción de los datos y el análisis del riesgo de sesgo, se realizó de forma independiente por dos autores; las discrepancias se resolvieron mediante consenso y se evaluó el riesgo de sesgo utilizando los dominios del instrumento ROBINS-I sugerido por el grupo Cochrane.

Escenario clínico: La revisión recuperó estudios conducidos en hospitales universitarios e instituciones de alto nivel de complejidad, localizados en países de altos, medianos y bajos ingresos (Chile, Cuba, España, Estados Unidos, Francia y Venezuela).

Participantes: Se reclutaron mujeres gestantes con feto único vivo en presentación cefálica, con cualquier indicación de parto vaginal instrumentado.

Intervención: La espátula de Thierry fue el instrumento utilizado con mayor frecuencia, seguido por la espátula de Velasco y de Teissier. Por su parte, la comparación más frecuente fue el fórcep de Simpson, Kielland, Leff y Barton. Siete estudios compararon el uso de espátulas frente al vacuum, siendo el Kiwi Omnicup, Minicup y Bird-Atmos aquellos utilizados preponderantemente. Se permitió el uso de episitomía, analgesia durante el trabajo de parto y el procedimiento estuvo a cargo de obstetras o de residentes bajo la supervisión de un docente. Ningún estudio administró antibióticos como intervención profiláctica.

Desenlaces Críticos Evaluados²: Los desenlaces evaluados fueron la proporción de pacientes que experimentaron trauma o laceraciones del canal de parto (definido como desgarro grado III o IV y desgarro grado I-II, respectivamente); frecuencia de lesiones en el cráneo fetal (v.g. fráctura, cefalohematoma, hemorragia subaracnoidea o epidural); incidencia de lesión en los tejidos blandos del feto (v.g. abrasión, equímosis o laceración en cara o cuero cabelludo), la proporción de pacientes con incontinencia urinaria  y finalmente, la frecuencia de instrumentación fallida.  

Resultados: Se incluyeron quince estudios para un total de 19.489 participantes. Los estudios recuperados fueron conducidos entre 1972 y 2021, siendo auspiciados por instituciones académicas. Los estudios involucraron mujeres gestantes independientemente de su edad, paridad o índice de masa corporal. Todas las participantes se encontraban en la segunda etapa del trabajo de parto con feto único vivo en presentación cefálica en cualquier variedad de posición. No se restringió por peso fetal, el antecedente de cesárea previa o patología materna (v.g. enfermedad cardíaca o hipertensión en el embarazo). El parto vaginal instrumentado se realizó exclusivamente en fetos con estación baja o media y las indicaciones fueron predominantemente expulsivo prolongado, estado fetal insatisfactorio, patología materna y malposición fetal.

1. Espátulas versus fórceps

Dieciséis estudios con 16.497 participantes analizaron la seguridad y la efectividad de estas dos intervenciones. Cuando se compara frente al uso de fórceps, las espátulas quizás, se asocian con una menor proproción de trauma y de laceraciones en el canal de parto (Razón de Oportunidades (OR) 0.70, Intervalo de Confianza (IC) 95% 0.54 a 0.91 y OR 0.50, IC 95% 0.28 a 0.91, respectivamente), al igual que con una menor incidencia de lesiones en la cara o el cuero cabelludo fetal (OR 0.19, IC 95% 0.13 a 0.29). No se encontraron diferencias aparentes entre los grupos, en términos de la frecuencia de incontinencia urinaria (OR 1.19, IC 95% 0.16 a 8.69), lesiones del cráneo fetal (OR 0.36, IC 95% 0.06 a 2.06) o instrumentación fallida (OR 0.89, IC 95% 0.53 a 1.52).

          2. Espátulas versus vacuum

Seis estudios con 2.992 participantes evaluaron la seguridad y la efectividad de esta comparación. Cuando se compara frente al uso de vacuum, las espátulas quizás, se asocian con una menor incidencia de instrumentación fallida (OR 0.10, IC 95% 0.04 a 0.62). No se encontraron diferencias aparentes entre los grupos para los desenlaces trauma o laceración del canal de parto (OR 1.64, IC 95% 0.87 a 3.11 y OR 0.78, IC 95% 0.48 a 1.26, respectivamente), lesiones en la cara o el cuero cabelludo fetal (OR 0.49, IC 95% 0.04 a 5.56), incontinencia urinaria (OR 0.23, IC 95% 0.01 a 4.82) o lesión en el cráneo fetal (OR 0.39, IC 95% 0.08 a 1.84).

Calidad de la Evidencia: La revisión sistemática posee algunas fortalezas metodológicas. Se realizó una búsqueda exhaustiva de la literatura, la selección, extracción de datos y evaluación de riesgo de sesgo fue por duplicado, se proporcionan las características de los estudios incluidos y se declararon los conflictos de interés por parte de los autores de la revisión³. No obstante, la evidencia posee algunas limitaciones que afectan nuestra confianza en el efecto^4,5. Los estudios presentan serias limitaciones en el riesgo de sesgos para los dominios confusión y selección de los participantes^4-,6. Por otra parte, también preocupa seriamente la presencia de heterogeneidad e imprecisión para algunos resultados^5,6. Por todo ello y con base a lo expuesto, podemos afirmar que nos encontramos ante evidencia de baja calidad acorde a la metodología GRADE⁵.

Conclusiones: Evidencia de baja calidad sugiere que, cuando se compara frente al uso de fórceps, las espátulas quizás se asocian con una menor proproción de trauma o laceraciones en el canal de parto, junto a una menor incidencia de lesiones en la cara o el cuero cabelludo fetal, sin diferencias aparentes en la frecuencia de instrumentación fallida. Cunado se comparan frente al vacuum, evidencia de baja calidad sugiere que, quizás las espátulas se asocian con una menor frecuencia de instrumentación fallida, sin aparentes diferencias para otros desenlaces maternos o fetales.

Carlos Fernando Grillo-Ardila MD, MSc
Editor Asociado, Revista Colombiana de Obstetricia y Ginecología
Profesor Departamento de Obstetricia y Ginecología
Universidad Nacional de Colombia
Correspondencia: cfgrilloa@unal.edu.co

Referencias

1. Grillo-Ardila CF, Paez-Castellanos E, Bolaños-Palacios JC, Bautista-Charry AA. Spatulas for operative vaginal birth: A systematic review and meta-analysis. Int J Gynaecol Obstet. 2021 Mar 23. doi: 10.1002/ijgo.13681. 
2. Ministerio de la Protección Social, Colciencias, Centro de Estudios e Investigación en Salud de la Fundación Santa Fe de Bogotá, Escuela de Salud Pública de la Universidad de Harvard. Guía Metodológica para el desarrollo de Guías de Atención Integral en el Sistema General de Seguridad Social en Salud Colombiano. Bogotá, Colombia 2010.
3. Higgins JPT, Green S (editors). Cochrane Handbook for Systematic Reviews of Interventions Version 5.1.0 updated March 2011]. The Cochrane Collaboration, 2011. Disponible en: cochrane-handbook.org.
4. Guyatt GH, Oxman AD, Vist G, Kunz R, Falck-Ytter Y, Alonso-Coello P, et al. For the GRADE Working Group.
Rating quality of evidence and strength of recommendations GRADE: an emerging consensus on rating quality of evidence and strength of recommendations. 
 BMJ 2008;336:924-926.
5. Brozek JL, Akl EA, Alonso-Coello P, Lang D, Jaeschke R, Williams JW, et al. GRADE Working Group. 
Grading quality of evidence and strength of recommendations in clinical practice guidelines. Part 1 of 3. An overview of the GRADE approach and grading quality of evidence about interventions. 2009 May;64(5):669-77.

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