Seguridad y efectividad del uso de microbicidas tópicos para la prevención de enfermedades de transmisión sexual

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Obiero J, Ogongo P, Mwethera PG, Wiysonge CS. Topical microbicides for preventing sexually transmitted infections. Cochrane Database of Systematic Reviews 2021, Issue 3. Art. No.: CD007961. DOI: 10.1002/14651858.CD007961.pub3.

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Objetivo: Evaluar la seguridad y la efectividad del uso de diferentes microbicidas tópicos para la prevención de enfermedades de transmisión sexual.

Diseño: Revisión sistemática de la literatura. Se incluyeron ensayos clínicos controlados. La búsqueda se actualizó en agosto de 2020 y se realizó en bases de datos electrónicas (Registro central de ensayos clínicos [CENTRAL], Pubmed/MEDLINE, Embase, LILACS) y de ensayos clínicos en curso (Clinicaltrials.gov y ICTRP). La pesquisa se extendió a resúmenes de conferencia y se contactó a expertos en la materia para identificar literatura no publicada, sin restricción por fecha o tipo de idioma. La selección de los estudios, la extracción de los datos y el análisis del riesgo de sesgo, se realizó de forma independiente por dos autores; las discrepancias se resolvieron mediante consenso. El riesgo de sesgo se evaluó utilizando los dominios sugeridos por el grupo Cochrane.

Escenario clínico: La revisión recuperó estudios conducidos en instituciones de alto a bajo nivel de complejidad en países de altos, medianos y bajos ingresos como Benin, Malawi, Nigeria, Sur África, Estados Unidos, Ghana, India, Uguanda, Tanzania, Zambia, Zimbabue.

Participantes: Los estudios reclutaron participantes sexualmente activos mayores de 16 años quienes no padecían de enfermedades de transmisión sexual. Se restringió el ingreso de mujeres gestantes o en periodo de lactancia.

Intervención: Consistió en la administración de tenofovir gel al 1% (vía vaginal durante 12 horas previas al contacto sexual acompañado de una segunda dosis tan pronto como fuese posible luego de la relación); PRO 200 (al  0.5, 2 o 5% aplicador prellenado para ser administrado una hora antes de cada relación sexual), dapivirina anillo vaginal de 25 miligramos (mg) (para ser utilizado por cuatro semanas y luego remplazado); C31G gel al 1% una hora antes de cada contacto sexual y finalmente, sulfato de celulosa al 6% (equivalente a 231 gramos (gr) de ingrediente activo vía vaginal previo a la relación sexual). En seis estudios se permitió el uso concomitante de preservativo.  

Desenlaces Críticos Evaluados²: Los desenlaces evaluados fueron la incidencia de enfermedades de transmisión sexual (definida como caso confirmado mediante prueba de laboratorio) y la frecuencia de efectos adversos serios derivados de la intervención (definido como la presencia de hospitalización o abandono del tratamiento).

Resultados: Doce estudios fueron incluidos para un total de 38.802 participantes. Los ensayos clínicos recuperados fueron conducidos entre 2007 y 2018, siendo uno de ellos auspiciado por la industria farmacéutica y los demás por organziaciones no gubernamentales o entidades sin ánimo de lucro. En cuanto a los estudios, estos reclutaron población sexualmente activa con edad comprendida entre los 18 y los 45 años que utilizaran métodos anticonceptvios. Se excluyeron mujeres gestantes o en periodo de lactancia, población alérgica al látex o con patología renal, hematológica,  neurológica, hepática o inmunosupresión. También se excluyó usuarios de drogas intravenosas, pacientes con exámen genital anómalo, con infeccion activa del tracto genital o historia de displasia cervical. Un estudio excluyó específicamente mujeres con antecedente de histerectomía.

1.Microbicida tópico para la prevención del Virus de la Inmunodeficiencia Humana (VIH)

Cinco estudios con 9.546 participantes evaluaron los efectos de esta intervención. Evidencia de baja calidad, sugiere que, cuando se compara frente al grupo control, la administración de dapivirina probablemente reduce la incidencia de VIH (Riesgo Relativo (RR) 0.71, Intervalo de Confianza (IC) 95% 0.57 a 0.89), con poco o ningún efecto para este desenlace cuando se trata de tenofovir (RR 0.83 IC 95%  0.68 a 1.02).

 2.Microbicida tópico para la prevención de infección por Neisseria gonorrhoeae

Cinco estudios con 12.806 participantes analizaron los efectos de esta intervención. Evidencia de baja calidad, sugiere que, cuando se compara frente al grupo control, la administración de sulfato de celulosa (RR 0.89 IC 95% 0.67 a 1.17), PRO 2000 (RR 1.15 IC 95% 0.87 a 1.52) o de C31G (RR 0.99 IC 95% 0.51 a 1.93), quizás no reduce la frecuencia de infección por Neisseria gonorrhoeae.

3.Microbicida tópico para la prevención de infección por Chlamydia trachomatis

Cuatro estudios con 12.806 participantes evaluaron los efectos de esta intervención. Evidencia de baja calidad, sugiere que, cuando se compara frente al grupo control, la terapia a base de sulfato de celulosa (RR 0.70 IC 95% 0.49 a 0.99), quizás reduce la incidencia de infección por Chlamydia trachomatis. No se encontraron diferencias aparentes entre los grupos cuando se trato de la administración de PRO 2000 (RR 1.01 IC 95% 0.84 a 1.22) o de C31G (RR 0.97 IC 95% 0.65 a 1.45).

4.Efectos adversos derivados de la intervención

Diez estudios con 22.352 participantes analizaron los efectos adversos serios de la intervención. Evidencia de baja calidad, sugiere que, cuando se compara frente al grupo control, la terapia con dapivirina (RR 1.12 IC 95% 0.94 a 1.32), tenofovir (RR 1.00 IC 95% 0.81 a 1.24), C31G (RR 1.29 IC 95% 0.81 a 2.06), PRO 2000 (RR 1.18 IC 95% 0.96 a 1.46) o sulfato de celulosa (RR 1.25 IC 95% 0.87 a 1.79) quizás no incrementan la frecuencia de eventos adversos serios.

Calidad de la Evidencia: La revisión sistemática posee algunas fortalezas metodológicas. Se realizó una búsqueda exhaustiva de la literatura, la selección, extracción de datos y evaluación de riesgo de sesgo fue por duplicado, se proporcionan las características de los estudios incluidos y se declararon los conflictos de interés por parte de los autores de la revisión³. No obstante, la evidencia posee algunas limitaciones que afectan nuestra confianza en el efecto^4,5. Los estudios presentan algunas limitaciones en el riesgo de sesgos para los dominios datos incompletos  y reporte selectivo, lo que los hace susceptibles al sesgo de desgaste y notificación selectiva^4-,6. Por otra parte, también preocupa seriamente la presencia de imprecisión para algunos resultados, evidente en la amplitud de los intervalos de confianza^5,6. Por todo ello y con base a lo expuesto, podemos afirmar que nos encontramos ante evidencia de baja calidad acorde a la metodología GRADE⁵.

Conclusiones: Evidencia de baja calidad sugiere que, cuando se compara frente al grupo control, la administración de dapivirina vía vaginal, probablemente reduce la incidencia de VIH, sin que esto se acompañe de un incremento en la frecuencia de eventos adversos serios. La administración de tenofovir, PRO 200, C31G o sulfato de celulosa quizás posee poco o ningun efecto sobre la frecuencia de VIH, o la infección por Neisseria o Chlamydia trachomatis.

 

Carlos Fernando Grillo-Ardila MD, MSc
Editor Asociado, Revista Colombiana de Obstetricia y Ginecología
Profesor Departamento de Obstetricia y Ginecología
Universidad Nacional de Colombia
Correspondencia: cfgrilloa@unal.edu.co

 

Referencias

1. Obiero J, Ogongo P, Mwethera PG, Wiysonge CS. Topical microbicides for preventing sexually transmitted infections. Cochrane Database of Systematic Reviews 2021, Issue 3. Art. No.: CD007961. DOI: 10.1002/14651858.CD007961.pub3.
2. Ministerio de la Protección Social, Colciencias, Centro de Estudios e Investigación en Salud de la Fundación Santa Fe de Bogotá, Escuela de Salud Pública de la Universidad de Harvard. Guía Metodológica para el desarrollo de Guías de Atención Integral en el Sistema General de Seguridad Social en Salud Colombiano. Bogotá, Colombia 2010.
3. Higgins JPT, Green S (editors). Cochrane Handbook for Systematic Reviews of Interventions Version 5.1.0 updated March 2011]. The Cochrane Collaboration, 2011. Disponible en: cochrane-handbook.org.
4. Guyatt GH, Oxman AD, Vist G, Kunz R, Falck-Ytter Y, Alonso-Coello P, et al. For the GRADE Working Group.
Rating quality of evidence and strength of recommendations GRADE: an emerging consensus on rating quality of evidence and strength of recommendations. 
 BMJ 2008;336:924-926.
5. Brozek JL, Akl EA, Alonso-Coello P, Lang D, Jaeschke R, Williams JW, et al. GRADE Working Group. 
Grading quality of evidence and strength of recommendations in clinical practice guidelines. Part 1 of 3. An overview of the GRADE approach and grading quality of evidence about interventions. 2009 May;64(5):669-77.

 

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