Artículos de Gineco-Obstetricia

GINECOLOGÍA  Exactitud diagnóstica de la inspección visual con ácido acético o lugol, para detección de lesiones preneoplásicas en cérvix: Revisión sistemática de la literatura. Una revisión sistemática de la literatura evaluó la exactitud diagnóstica de esta prueba índice para la detección de NIC2+. Encuentre aquí la lectura crítica del artículo. GINECOLOGÍA Efectividad del uso de anticonceptivos orales combinados con o sin anti-andrógenos frente al uso de sensibilizadores a la insulina, para el manejo de las pacientes con síndrome de ovario poliquístico: Revisión sistemática de la literatura. Una revisión sistemática de la literatura comparó la efectividad de estas dos intervenciones. Encuentre aquí la lectura crítica del artículo.   GINECOLOGÍA

Exactitud diagnóstica de la inspección visual con ácido acético o lugol, para detección de lesiones preneoplásicas en cérvix: Revisión sistemática de la literatura¹.

Catarino R, Schäfer S, Vassilakos P, Petignat P, Arbyn M. Accuracy of combinations of visual inspection using acetic acid or lugol iodine to detect cervical precancer: a meta-analysis. BJOG. 2018 Apr;125(5):545-553. doi: 10.1111/1471-0528.14783.

 Objetivo: Evaluar la exactitud diagnóstica de la inspección visual del cérvix, luego de la aplicación de ácido acético al 3% (VIA) con o sin lugol (VILI) para el diagnóstico de Neoplasia Intraepitelial Cervical de segundo grado o más (NIC 2+).

Diseño: Revisión sistemática de la literatura¹. Se incluyeron estudios de exactitud diagnóstica. La búsqueda se actualizó el 31 de mayo de 2016 y se realizó en bases de datos electrónicas (MEDLINE vía PubMed, CENTRAL y EMBASE), en bola de nieve a partir de los estudios incluidos y a través del contacto de autoridades reconocidas en la materia con el ánimo de identificar estudios en curso no publicados. La búsqueda no se restringió por tipo de idioma. La selección de los estudios, la extracción de los datos y el análisis de riesgo de sesgos se realizó de forma independiente por dos autores y las diferencias fueron resueltas mediante consenso. El riesgo de sesgo se evaluó utilizando los dominios sugeridos por el instrumento QUADAS-2².

Escenario clínico: Solo se incluyeron estudios realizados en países de medianos y bajos ingresos, localizados en África, Asia, América latina y Oceanía. Un estudio se desarrollo en Colombia.

Participantes: Mujeres entre los 14 y 85 años aparentemente saludables, a las que se les invitó a hacer parte de un programa de tamización, dirigido a identificar lesiones preneoplásicas del cérvix.

Patrón de oro y prueba índice: Se utilizó como patrón de oro la histología o a la combinación colposcopia más histología y el punto de corte fue el hallazgo de NIC 2 o más. La prueba índice consistió en la inspección visual del cérvix, luego de la aplicación de ácido acético al 3% (VIA) con o sin lugol (VILI) y esta, fue realizada en su mayoría por trabajadoras de la salud incluyendo enfermeras profesionales, auxiliares de enfermería o promotores de salud.

Desenlaces Críticos Evaluados³: La exactitud diagnóstica (Sensibilidad y Especificidad) iimplementando como estrategia el uso de: solo VIA, solo VILI o bien, la combinación de ambas pruebas para la detección de NIC 2+.

Resultados: Se recuperaron 23 estudios para un total de 101.273 participantes. Los estudios incluidos fueron realizados entre 2003 y 2014 con un rango de prevalencia de NIC 2+ entre un 0.2% a un 9.2%. En promedio, el 14.6% (Intervalo de Confianza (IC) 95% 11.5 a 18.1) de los participantes tuvieron una inspección visual positiva posterior a la administración de ácido acético, en tanto que un 16.8% (IC 95% 13.6 a 20.2) lo fue luego de la administración de lugol. Basados en esta revisión sistemática se pudo establecer que la aproximación VIA tiene una sensibilidad agrupada del 78% (IC 95% 73 a 83) con una especificidad del 88% (IC 95% 85 a 91%). Por su parte, el desempeño del enfoque VILI fue discretamente superior a VIA, al reportar una sensibilidad agrupada del 88% (IC 95% 81 a 92%) y una especificidad del 86% (IC 95% 82 a 89%). Finalmente, combinación de ambas pruebas (VIA y VILI) para la detección de NIC 2+ incrementó la sensibilidad 90% (IC 95% 85 a 94%) a expensas de una discreta disminución en la especificidad 83% (IC 95% 79 a 86%).

Calidad de la Evidencia: La revisión sistemática posee algunas fortalezas metodológicas. Se realizó una búsqueda exhaustiva de la literatura, la selección y la extracción de los datos fue por duplicado, se proporciona una lista de los estudios incluidos con sus características, se documentó la calidad metodológica de los mismos y se declararon los conflictos de interés por parte de los autores⁴.

No obstante, también posee algunas limitaciones que afectan un poco nuestra confianza^5,6. Cinco de los 23 estudios incluidos, presentaron algunas limitaciones durante la selección de los participantes y al momento de aplicar la prueba índice⁵. Por otra parte, también preocupa seriamente que los estudios incluidos son heterogéneos; todo ello, como resultado de algunas diferencias en los criterios de inclusión y de exclusión al igual que por el entorno clínico en donde se realiza las pruebas^5-7. Por todo ello y acorde a la metodología GRADE podríamos considerar que la evidencia disponible es de moderada calidad para los resultados evaluados⁵.

Conclusiones:

Evidencia de moderada calidad muestra que, la inspección visual del cérvix luego de la aplicación de ácido acético al 3% (VIA) y lugol (VILI) posee un excelente desempeño diagnóstico, a la hora de detectar NIC 2+ en mujeres que habitan en países de medianos o bajos ingresos. El desempeño diagnóstico de estas dos pruebas, es superior a su uso de forma individual.

    Carlos Fernando Grillo-Ardila MD, MSc Editor Asociado, Revista Colombiana de Obstetricia y Ginecología Profesor Departamento de Obstetricia y Ginecología Universidad Nacional de Colombia Correspondencia: cfgrilloa@unal.edu.co       Referencias

1. Catarino R, Schäfer S, Vassilakos P, Petignat P, Arbyn M. Accuracy of combinations of visual inspection using acetic acid or lugol iodine to detect cervical precancer: a meta-analysis. BJOG. 2018 Apr;125(5):545-553. doi: 10.1111/1471-0528.14783.
2. Whiting PF, Rutjes AW, Westwood ME, Mallett S, Deeks JJ, Reitsma JB, et al. QUADAS-2: a revised tool for the quality assessment of diagnostic accuracy studies. Annals of Internal Medicine 2011; 155: 529–36.
3. Ministerio de la Protección Social, Colciencias, Centro de Estudios e Investigación en Salud de la Fundación Santa Fe de Bogotá, Escuela de Salud Pública de la Universidad de Harvard. Guía Metodológica para el desarrollo de Guías de Atención Integral en el Sistema General de Seguridad Social en Salud Colombiano. Bogotá, Colombia 2010.
4. Shea BJ, Grimshaw JM, Wells GA, Boers M, Andersson N, Hamel C, et al. Development of AMSTAR: a measurement tool to assess the methodological quality of systematic reviews. BMC Med Res Methodol.2007;7(1):10.
5. Higgins JPT, Green S (editors). Cochrane Handbook for Systematic Reviews of Interventions Version 5.1.0 updated March 2011]. The Cochrane Collaboration, 2011. Disponible en: cochrane-handbook.org.
6. Guyatt GH, Oxman AD, Vist G, Kunz R, Falck-Ytter Y, Alonso-Coello P, et al. For the GRADE Working Group.
Rating quality of evidence and strength of recommendations GRADE: an emerging consensus on rating quality of evidence and strength of recommendations. 
 BMJ 2008;336:924-926.
7. Brozek JL, Akl EA, Alonso-Coello P, Lang D, Jaeschke R, Williams JW, et al. GRADE Working Group. 
Grading quality of evidence and strength of recommendations in clinical practice guidelines. Part 1 of 3. An overview of the GRADE approach and grading quality of evidence about interventions. 2009 May;64(5):669-77.

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Efectividad del uso de anticonceptivos orales combinados con o sin anti-andrógenos frente al uso de sensibilizadores a la insulina, para el manejo de las pacientes con síndrome de ovario poliquístico: Revisión sistemática de la literatura¹.

Luque-Ramírez M, Nattero-Chávez L, Ortiz Flores AE, Escobar-Morreale HF. Combined oral contraceptives and/or antiandrogens versus insulin sensitizers for polycystic ovary syndrome: a systematic review and meta-analysis. Hum Reprod

Update. 2017 Dec 27. doi: 10.1093/humupd/dmx039.  

Objetivo: Comparar la efectividad entre el uso anticonceptivos orales combinados con o sin anti-andrógenos frente a la administración de agentes sensibilizadores a la insulina, para el manejo de las pacientes con síndrome de ovario poliquístico.

 

Diseño: Revisión sistemática de la literatura¹. Se incluyeron ensayos clínicos controlados de diseño cruzado o en paralelo. La búsqueda se actualizó el 16 de septiembre de 2017 y se realizó en bases de datos electrónicas (EMBASE, MEDLINE vía PubMed). También se realizó búsqueda en bola de nieve a partir de los estudios incluidos. La búsqueda se restringió por tipo de idioma. La selección de los estudios y la evaluación de la calidad de los artículos incluidos se realizó de forma independiente por dos autores. Las diferencias fueron resueltas mediante consenso. La calidad de los estudios incluidos, se evaluó utilizando el instrumento de riesgo de sesgos del grupo Cochrane².

Escenario clínico: Los estudios recuperados fueron realizados en Australia, China, Dinamarca, España, Estados Unidos, Finlandia, Grecia, India, Irán, Italia, Reino Unido, República Checa y Turquía. Ninguno de los estudios incluidos mencionó específicamente si se reclutó población de origen hispano.

Participantes: Mujeres mayores de 18 años con diagnóstico de ovario poliquístico establecido al menos, por la presencia de signos clínicos de hiperandrogenismo y disfunción ovulatoria.

Intervención: Los estudios recuperados, incluyeron participantes asignadas a recibir anticonceptivos orales combinados (Etinilestradiol 35 microgramos (µg) acompañado de Ciproterona 2 miligramos (mg) o Desogestrel 150 µg o Drospirenona 3mg o Levonorgestrel 100 µg o Norgestimato 250µg) o un anti-andrógeno (Espironolactona 50mg al día o Flutamida a dosis de 250mg o 500mg día) por un periodo de seis a doce meses. Por su parte, el grupo control fue asignado a recibir Metformina a dosis de 1.000mg a 2.000mg día por seis a doce meses.

Desenlaces Críticos Evaluados³: Los desenlaces considerados para este meta-análisis fueron el puntaje en la escala de hirsutismo, la frecuencia de ciclos menstruales regulares, el cambio en el índice de masa corporal (Kilogramos/metro cuadrado), la glucosa en ayunas y la proporción de pacientes que tuvieron una prueba de tolerancia oral a la glucosa anormal.  Los desenlaces fueron evaluados entre el sexto y duodécimo mes de seguimiento.

 Resultados: La revisión incluyó treinta y tres estudios para un total de 1.116 participantes. Todos los estudios se desarrollaron entre 2000 y 2017. Basados en esta revisión sistemática se pudo establecer que, cuando se compara frente a la administración de anticonceptivos orales combinados o anti-andrógenos, el uso de metformina no se asocia a un mayor o menor puntaje en la escala de hirsutismo (Diferencia de Medias (DM) de -1.08, Intervalo de Confianza (IC) 95% -2.40 a 0.20), con menores niveles de glucosa en ayunas (DM de 0.16 en milimoles/litro, IC 95% -0.15 a 0.46) o con una menor proporción de pacientes que tuvieron una prueba de tolerancia oral a la glucosa anormal (Razón de Oportunidades (OR) 1.54, Intervalo de Confianza (IC) 95% 0.86 a 2.76). No obstante, las participantes asignadas a recibir metformina, si experimentaron un mayor cambio en el índice de masa corporal (DM de 0.43 en Kg/m², IC 95% 0.08 a 0.78) a expensas de una menor frecuencia de ciclos menstruales regulares (OR 0.04, IC 95% 0.01 a 0.18) en comparación con las pacientes que recibieron anticonceptivos orales combinados o anti-andrógenos.

Calidad de la Evidencia: La revisión sistemática posee algunas fortalezas metodológicas⁴. Se realizó una búsqueda exhaustiva de la literatura, la selección de los estudios fue realizada por dos autores, se documentó la calidad metodológica de los mismos y se declararon los conflictos de interés^3,4.

No obstante, también posee algunas limitaciones que aminoran nuestra confianza en sus conclusiones^4,5. Para empezar, los estudios incluidos presentan alto riesgo de sesgo para los dominios generación de la secuencia, ocultamiento de la asignación y enmascaramiento de los participantes, el personal y el evaluador de los resultados. Aspectos claves que hacen que los estudios incluidos sean susceptibles al sesgo de selección, desempeño y detección^5,6. Por otra parte, también preocupa seriamente que los estudios incluidos son heterogéneos; todo ello, como resultado de algunas diferencias en la población incluida y las intervenciones evaluadas⁶. Finalmente, para los desenlaces evaluados, preocupa la amplitud de sus intervalos de confianza al igual que la baja frecuencia de eventos observados, lo que limitan aún más la confiabilidad de las conclusiones⁵.

Conclusiones: Evidencia de muy baja calidad sugiere que, cuando se compara frente a la administración de anticonceptivos orales combinados o anti-andrógenos, el uso de metformina no se asocia a un mayor o menor puntaje en la escala de hirsutismo, con menores niveles de glucosa en ayunas o con una menor proporción de pacientes que tuvieron una prueba de tolerancia oral a la glucosa anormal. No obstante, las participantes asignadas a metformina, si experimentaron un mayor cambio en el índice de masa corporal, a expensas de una menor frecuencia de ciclos menstruales regulares. Las conclusiones de esta revisión sistemática deben ser tomadas con cautela, en virtud de la calidad de la evidencia que la soporta.

  Carlos Fernando Grillo-Ardila MD, MSc Editor Asociado, Revista Colombiana de Obstetricia y Ginecología Profesor Departamento de Obstetricia y Ginecología Universidad Nacional de Colombia Correspondencia: cfgrilloa@unal.edu.co         Referencias

1. Luque-Ramírez M, Nattero-Chávez L, Ortiz Flores AE, Escobar-Morreale HF. Combined oral contraceptives and/or antiandrogens versus insulin sensitizers for polycystic ovary syndrome: a systematic review and meta-analysis. Hum Reprod Update. 2017 Dec 27. doi: 10.1093/humupd/dmx039.
2. Higgins JPT, Green S (editors). Cochrane Handbook for Systematic Reviews of Interventions Version 5.1.0 updated March 2011]. The Cochrane Collaboration, 2011. Disponible en: cochrane-handbook.org.
3. Ministerio de la Protección Social, Colciencias, Centro de Estudios e Investigación en Salud de la Fundación Santa Fe de Bogotá, Escuela de Salud Pública de la Universidad de Harvard. Guía Metodológica para el desarrollo de Guías de Atención Integral en el Sistema General de Seguridad Social en Salud Colombiano. Bogotá, Colombia 2010.
4. Shea BJ, Grimshaw JM, Wells GA, Boers M, Andersson N, Hamel C, et al. Development of AMSTAR: a measurement tool to assess the methodological quality of systematic reviews. BMC Med Res Methodol.2007;7(1):10.
5. Guyatt GH, Oxman AD, Vist G, Kunz R, Falck-Ytter Y, Alonso-Coello P, et al. For the GRADE Working Group.
Rating quality of evidence and strength of recommendations GRADE: an emerging consensus on rating quality of evidence and strength of recommendations. 
 BMJ 2008;336:924-926.
6. Brozek JL, Akl EA, Alonso-Coello P, Lang D, Jaeschke R, Williams JW, et al. GRADE Working Group. 
Grading quality of evidence and strength of recommendations in clinical practice guidelines. Part 1 of 3. An overview of the GRADE approach and grading quality of evidence about interventions. 2009 May;64(5):669-77.