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GINECOLOGÍA

Exactitud diagnóstica de la inspección visual con ácido acético o lugol, para detección de lesiones preneoplásicas en cérvix: Revisión sistemática de la literatura¹.

Catarino R, Schäfer S, Vassilakos P, Petignat P, Arbyn M. Accuracy of combinations of visual inspection using acetic acid or lugol iodine to detect cervical precancer: a meta-analysis. BJOG. 2018 Apr;125(5):545-553. doi: 10.1111/1471-0528.14783.

Objetivo: Evaluar la exactitud diagnóstica de la inspección visual del cérvix, luego de la aplicación de ácido acético al 3% (VIA) con o sin lugol (VILI) para el diagnóstico de Neoplasia Intraepitelial Cervical de segundo grado o más (NIC 2+).

Diseño: Revisión sistemática de la literatura¹. Se incluyeron estudios de exactitud diagnóstica. La búsqueda se actualizó el 31 de mayo de 2016 y se realizó en bases de datos electrónicas (MEDLINE vía PubMed, CENTRAL y EMBASE), en bola de nieve a partir de los estudios incluidos y a través del contacto de autoridades reconocidas en la materia con el ánimo de identificar estudios en curso no publicados. La búsqueda no se restringió por tipo de idioma. La selección de los estudios, la extracción de los datos y el análisis de riesgo de sesgos se realizó de forma independiente por dos autores y las diferencias fueron resueltas mediante consenso. El riesgo de sesgo se evaluó utilizando los dominios sugeridos por el instrumento QUADAS-2².

Escenario clínico: Solo se incluyeron estudios realizados en países de medianos y bajos ingresos, localizados en África, Asia, América latina y Oceanía. Un estudio se desarrollo en Colombia.

Participantes: Mujeres entre los 14 y 85 años aparentemente saludables, a las que se les invitó a hacer parte de un programa de tamización, dirigido a identificar lesiones preneoplásicas del cérvix.

Patrón de oro y prueba índice: Se utilizó como patrón de oro la histología o a la combinación colposcopia más histología y el punto de corte fue el hallazgo de NIC 2 o más. La prueba índice consistió en la inspección visual del cérvix, luego de la aplicación de ácido acético al 3% (VIA) con o sin lugol (VILI) y esta, fue realizada en su mayoría por trabajadoras de la salud incluyendo enfermeras profesionales, auxiliares de enfermería o promotores de salud.

Desenlaces Críticos Evaluados³: La exactitud diagnóstica (Sensibilidad y Especificidad) iimplementando como estrategia el uso de: solo VIA, solo VILI o bien, la combinación de ambas pruebas para la detección de NIC 2+.

Resultados: Se recuperaron 23 estudios para un total de 101.273 participantes. Los estudios incluidos fueron realizados entre 2003 y 2014 con un rango de prevalencia de NIC 2+ entre un 0.2% a un 9.2%. En promedio, el 14.6% (Intervalo de Confianza (IC) 95% 11.5 a 18.1) de los participantes tuvieron una inspección visual positiva posterior a la administración de ácido acético, en tanto que un 16.8% (IC 95% 13.6 a 20.2) lo fue luego de la administración de lugol. Basados en esta revisión sistemática se pudo establecer que la aproximación VIA tiene una sensibilidad agrupada del 78% (IC 95% 73 a 83) con una especificidad del 88% (IC 95% 85 a 91%). Por su parte, el desempeño del enfoque VILI fue discretamente superior a VIA, al reportar una sensibilidad agrupada del 88% (IC 95% 81 a 92%) y una especificidad del 86% (IC 95% 82 a 89%). Finalmente, combinación de ambas pruebas (VIA y VILI) para la detección de NIC 2+ incrementó la sensibilidad 90% (IC 95% 85 a 94%) a expensas de una discreta disminución en la especificidad 83% (IC 95% 79 a 86%).

Calidad de la Evidencia: La revisión sistemática posee algunas fortalezas metodológicas. Se realizó una búsqueda exhaustiva de la literatura, la selección y la extracción de los datos fue por duplicado, se proporciona una lista de los estudios incluidos con sus características, se documentó la calidad metodológica de los mismos y se declararon los conflictos de interés por parte de los autores⁴.

No obstante, también posee algunas limitaciones que afectan un poco nuestra confianza^5,6. Cinco de los 23 estudios incluidos, presentaron algunas limitaciones durante la selección de los participantes y al momento de aplicar la prueba índice⁵. Por otra parte, también preocupa seriamente que los estudios incluidos son heterogéneos; todo ello, como resultado de algunas diferencias en los criterios de inclusión y de exclusión al igual que por el entorno clínico en donde se realiza las pruebas^5-7. Por todo ello y acorde a la metodología GRADE podríamos considerar que la evidencia disponible es de moderada calidad para los resultados evaluados⁵.

Conclusiones:

Evidencia de moderada calidad muestra que, la inspección visual del cérvix luego de la aplicación de ácido acético al 3% (VIA) y lugol (VILI) posee un excelente desempeño diagnóstico, a la hora de detectar NIC 2+ en mujeres que habitan en países de medianos o bajos ingresos. El desempeño diagnóstico de estas dos pruebas, es superior a su uso de forma individual.

Carlos Fernando Grillo-Ardila MD, MSc Editor Asociado, Revista Colombiana de Obstetricia y Ginecología Profesor Departamento de Obstetricia y Ginecología Universidad Nacional de Colombia Correspondencia: cfgrilloa@unal.edu.co   Referencias

1. Catarino R, Schäfer S, Vassilakos P, Petignat P, Arbyn M. Accuracy of combinations of visual inspection using acetic acid or lugol iodine to detect cervical precancer: a meta-analysis. BJOG. 2018 Apr;125(5):545-553. doi: 10.1111/1471-0528.14783.
2. Whiting PF, Rutjes AW, Westwood ME, Mallett S, Deeks JJ, Reitsma JB, et al. QUADAS-2: a revised tool for the quality assessment of diagnostic accuracy studies. Annals of Internal Medicine 2011; 155: 529–36.
3. Ministerio de la Protección Social, Colciencias, Centro de Estudios e Investigación en Salud de la Fundación Santa Fe de Bogotá, Escuela de Salud Pública de la Universidad de Harvard. Guía Metodológica para el desarrollo de Guías de Atención Integral en el Sistema General de Seguridad Social en Salud Colombiano. Bogotá, Colombia 2010.
4. Shea BJ, Grimshaw JM, Wells GA, Boers M, Andersson N, Hamel C, et al. Development of AMSTAR: a measurement tool to assess the methodological quality of systematic reviews. BMC Med Res Methodol.2007;7(1):10.
5. Higgins JPT, Green S (editors). Cochrane Handbook for Systematic Reviews of Interventions Version 5.1.0 updated March 2011]. The Cochrane Collaboration, 2011. Disponible en: cochrane-handbook.org.
6. Guyatt GH, Oxman AD, Vist G, Kunz R, Falck-Ytter Y, Alonso-Coello P, et al. For the GRADE Working Group.
Rating quality of evidence and strength of recommendations GRADE: an emerging consensus on rating quality of evidence and strength of recommendations. 
 BMJ 2008;336:924-926.
7. Brozek JL, Akl EA, Alonso-Coello P, Lang D, Jaeschke R, Williams JW, et al. GRADE Working Group. 
Grading quality of evidence and strength of recommendations in clinical practice guidelines. Part 1 of 3. An overview of the GRADE approach and grading quality of evidence about interventions. 2009 May;64(5):669-77.