Artículo Ginecología – ¿Cuál es la efectividad del tratamiento antibiótico para la endometritis crónica, en pacientes con fertilización in vitro y falla recurrente de la implantación?

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GINECOLOGÍA

¿Cuál es la efectividad del tratamiento antibiótico para la endometritis crónica, en pacientes con fertilización in vitro y falla recurrente de la implantación? Una revisión sistemática de la literatura evaluó la efectividad de esta intervención en pacientes con fertilización in vitro y falla recurrente de la implantación. Encuentre aquí la lectura crítica del artículo.

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Efectividad del tratamiento antibiótico para la endometritis crónica, en pacientes con fertilización in vitro y falla recurrente de la implantación: Revisión sistemática de la literatura¹.

Vitagliano A, Saccardi C, Noventa M, Di Spiezio Sardo A, Saccone G, Cicinelli E, Pizzi S, Andrisani A, Litta PS. Effects of chronic endometritis therapy on in vitro fertilization outcome in women with repeated implantation failure: a systematic review and meta-analysis. Fertil Steril. 2018 Jun 13. pii:S0015-0282(18)30270-X. doi: 10.1016/j.fertnstert.2018.03.017. [Epub ahead of print]

Objetivo: Evaluar la efectividad del tratamiento antibiótico para la endometritis crónica, en pacientes con fertilización in vitro y falla recurrente de la implantación.

Diseño: Revisión sistemática de la literatura¹. Se incluyeron estudios observacionales tipo cohorte y de casos y controles. La búsqueda se actualizó el 08 de Noviembre de 2017 y se realizó en bases de datos electrónicas (Embase, MEDLINE vía PubMed y Central) y de estudios en curso (Clinicaltrials.gov, WHOI-CTR, EU Clinical Trial Register). La pesquisa se restringió por tipo de idioma (inglés). La selección de los estudios, la extracción de los datos y la evaluación de riesgo de sesgo para los artículos incluidos se realizó de forma independiente por dos autores. Las diferencias fueron resueltas mediante consenso. La calidad de los estudios incluidos se evaluó utilizando la herramienta Newcastle-Ottawa ².

Escenario clínico: Los estudios recuperados fueron realizados en Argentina, China, Italia, Japón y Estados Unidos. El estudio realizado en Argentina, tan solo contribuyó con 30 participantes y se desarrolló durante el 2013.

Participantes: Mujeres con infertilidad primaria o secundaria, con al menos dos ciclos fallidos de fertilización in vitro y transferencia embrionaria, a las cuales se les transfirió uno o más embriones de “buena calidad” con cariotipo normal. Las participantes también se caracterizaron por tener una cavidad uterina sin anomalías y por carecer de enfermedades autoinmunes (como síndrome de anticuerpos antifosfolípidos, por ejemplo). Uno de los estudios recuperados adicionalmente tuvo como criterios de inclusión, la edad menor a 40 años y la presencia de un índice de masa corporal (IMC) menor a 30.

Los estudios confirmaron el diagnóstico de endometritis crónica mediante el hallazgo de células plasmáticas con hematoxilina eosina sola, o en combinación con inmuno-histoquímica. La muestra endometrial se recolectó durante la fase folicular y el diagnóstico fue realizado por un patólogo experto.

Intervención: Terapia antibiótica de primera línea dirigida por cultivo (cuando este estuvo disponible) o tratamiento empírico con Doxiciclina 200 miligramos (mg) día por dos semanas o bien, Levofloxacina más Metronidazol 1 gramo (gr) al día por dos semanas. El grupo control estuvo constituido por participantes sin diagnóstico de endometritis crónica o por quienes habiendo recibido tratamiento para la esta patología, se observó persistencia de los hallazgos histológicos (endometritis persistente).

Desenlaces Críticos Evaluados³: Los desenlaces considerados para este meta-análisis fueron la razón número de embarazos en curso/ número de nacidos vivos (OPR/LBR por sus siglas en inglés), la tasa de embarazo clínico y de implantación. Los autores definieron  “embarazo en curso” como la presencia de una gestación mayor a 12 semanas. Por otra parte, consideraron como embarazo clínico, el hallazgo de un saco gestacional en la ecografía transvaginal o de cualquier otro signo clínico definitivo; en tanto que definieron tasa de implantación a la razón entre el número de sacos gestacionales visibles por ultrasonido dividido el número de embriones transferidos.

Resultados: La revisión incluyó cinco estudios para un total de 796 participantes, tres de los cuales fueron de cohorte y dos casos y controles. Tres estudios compararon los resultados reproductivos en pacientes que experimentaron resolución de su proceso infeccioso, frente aquellas que presentaron infección persistente, en tanto que un segundo análisis confrontó pacientes que presentaron cura del proceso infeccioso (posterior a la terapia) frente a controles sanos. Todos los estudios recolectaron la información entre el 2007 y 2013.

Cuando se comparó frente a las pacientes con endometritis crónica persistente, las pacientes que presentaron resolución de su proceso infeccioso lograron una mayor frecuencia de OPR/LBR (Razón de Oportunidades (OR) 6.81, Intervalo de Confianza (IC) 95% 2.08 a 22.24) al igual que una mayor la tasa de embarazo clínico (OR 4.02, IC 95% 1.35 a 11.94)  y de implantación (OR 3.24, IC 95% 1.33 a 7.88). Finalmente, cuando se compararon frente a controles sanos, las pacientes que se curaron de su endometritis crónica, lograron tasas similares de embarazo clínico (OR 1.09, IC 95% 0.29 a 4.14)  y de implantación (OR 1.05, IC 95% 0.32 a 3.47), al igual que de OPR/LBR (OR 0.70, IC 95% 0.08 a 5.86).

Calidad de la Evidencia: La revisión sistemática posee algunas fortalezas metodológicas⁴. Se realizó una búsqueda exhaustiva de la literatura, la selección y la extracción de los datos fue por duplicado, se proporcionó un listado de los estudios incluidos con sus características básicas, se documentó la calidad metodológica de los mismos y se declararon los conflictos de interés por parte de los autores^3,4.

No obstante, también posee algunas limitaciones que afectan nuestra confianza en sus conclusiones^4,5. En primera instancia dado el diseño metodológico sobre los cuales se basa sus conclusiones, la evidencia recuperada es altamente susceptible al sesgo de selección, medición y de confusión⁵. Por otra parte, también preocupa muy seriamente la precisión de los resultados observados. El poco poder de los estudios incluidos, la amplitud de los intervalos de confianza y la baja frecuencia de eventos observados, limitan la confiabilidad de sus conclusiones^6,7. Por todo ello y acorde a la metodología GRADE podríamos considerar que la evidencia disponible es de muy baja calidad⁷.

Conclusiones: Evidencia de muy baja calidad sugiere que, el tratamiento antibiótico para la endometritis crónica, en pacientes con fertilización in vitro y falla recurrente de la implantación, parece incrementar la frecuencia de  OPR/LBR, al igual que la tasa de embarazo clínico y de implantación. Las conclusiones de esta revisión sistemática deben ser tomadas con cautela, en virtud de la calidad de la evidencia que la soporta.

 Carlos Fernando Grillo-Ardila MD, MSc

Editor Asociado, Revista Colombiana de Obstetricia y Ginecología

Profesor Departamento de Obstetricia y Ginecología

Universidad Nacional de Colombia

Correspondencia: cfgrilloa@unal.edu.co

Referencias

• Vitagliano A, Saccardi C, Noventa M, Di Spiezio Sardo A, Saccone G, Cicinelli E, Pizzi S, Andrisani A, Litta PS. Effects of chronic endometritis therapy on in vitro fertilization outcome in women with repeated implantation failure: a systematic review and meta-analysis. Fertil Steril. 2018 Jun 13. pii:S0015-0282(18)30270-X. doi: 10.1016/j.fertnstert.2018.03.017. [Epub ahead of print]
• Andreas Stang. Critical evaluation of the Newcastle-Ottawa scale for the assessment of the quality of nonrandomized studies in meta-analyses. European Journal of Epidemiology, Springer Verlag, 2010, 25 (9), pp.603-605. <10.1007/s10654-010-9491-z>. <hal-00610427>

• Ministerio de la Protección Social, Colciencias, Centro de Estudios e Investigación en Salud de la Fundación Santa Fe de Bogotá, Escuela de Salud Pública de la Universidad de Harvard. Guía Metodológica para el desarrollo de Guías de Atención Integral en el Sistema General de Seguridad Social en Salud Colombiano. Bogotá, Colombia 2010.

• Shea BJ, Grimshaw JM, Wells GA, Boers M, Andersson N, Hamel C, et al. Development of AMSTAR: a measurement tool to assess the methodological quality of systematic reviews. BMC Med Res Methodol.2007;7(1):10.

• Sterne JA, Hernán MA, Reeves BC, Savović J, Berkman ND, Viswanathan M, et al. ROBINS-I: a tool for assessing risk of bias in non-randomised studies of interventions. BMJ. 2016 Oct 12;355:i4919. doi: 10.1136/bmj.i4919.

• Higgins JPT, Green S (editors). Cochrane Handbook for Systematic Reviews of Interventions Version 5.1.0 updated March 2011]. The Cochrane Collaboration, 2011. Disponible en: cochrane-handbook.org.

• Guyatt GH, Oxman AD, Vist G, Kunz R, Falck-Ytter Y, Alonso-Coello P, et al. For the GRADE Working Group.
Rating quality of evidence and strength of recommendations GRADE: an emerging consensus on rating quality of evidence and strength of recommendations. 
 BMJ 2008;336:924-926.

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