Artículo Obstetricia – ¿Cuál es la efectividad y la seguridad del uso de progesterona vaginal frente al cerclaje, para la prevención de resultados perinatales adversos, en mujeres con feto único, antecedente de parto prematuro y cérvix corto?

[vc_row][vc_column][vc_column_text]OBSTETRICIA 

¿Cuál es la efectividad y la seguridad del uso de progesterona vaginal frente al cerclaje, para la prevención de resultados perinatales adversos, en mujeres con feto único, antecedente de parto prematuro y cérvix corto? Una meta-análisis de comparaciones indirectas comparó la seguridad y la efectividad de estas intervenciones. Encuentre aquí la lectura crítica del artículo.

Seguridad y efectividad del uso de progesterona vaginal frente al cerclaje, para la prevención de resultados perinatales adversos, en mujeres con feto único, antecedente de parto prematuro y cérvix corto: Meta-análisis de comparaciones indirectas¹.

Conde-Agudelo A, Romero R, Da Fonseca E, O’Brien JM, Cetingoz E, Creasy GW, et al. Vaginal progesterone is as effective as cervical cerclage to prevent preterm birth in women with a singleton gestation, previous spontaneous preterm birth, and a short cervix: updated indirect comparison meta-analysis. Am J Obstet Gynecol. 2018 Jul;219(1):10-25.doi: 10.1016/j.ajog.2018.03.028.

Objetivo: Comparar la seguridad y la efectividad del uso de progesterona vaginal frente al cerclaje cervical para la prevención de resultados perinatales adversos, en mujeres con feto único, antecedente de parto prematuro y cérvix corto.

Diseño: Meta-análisis de comparaciones indirectas¹. Bajo esta aproximación, las comparaciones directas A versus B y C frente a B, se utilizan para realizar una comparación indirecta entre A versus B, utilizando como punto de referencia el comparador común B. De esta forma, dado que la progesterona vaginal y el cerclaje se compararon frente a placebo y tratamiento habitual, respectivamente, la comparación indirecta fue posible con los brazos “comunes” de placebo / tratamiento habitual.

Para esta revisión sistemática con meta-análisis, se incluyeron ensayos clínicos controlados con asignación aleatoria. La búsqueda se actualizó el 20 de marzo de 2018 y se realizó en bases de datos electrónicas (MEDLINE, CENTRAL, EMBASE, CINAHL y LILACS), ensayos clínicos en curso (Clinicaltrials.gov) y de literatura gris a partir de resumenes de conferencias de congresos en medicina materno-fetal. También se realizó búsqueda en bola de nieve a partir de los estudios incluidos. La búsqueda no se restringió por tipo de idioma. La selección de los estudios, la extracción de los datos y el análisis de riesgo de sesgos se realizó de forma independiente por dos autores y las diferencias fueron resueltas mediante consenso. El riesgo de sesgo se evaluó utilizando los dominios sugeridos por el grupo Cochrane.

Escenario clínico: Los estudios recuperados fueron realizados en Brasil, Chile, El Salvador, Eslovenia, Estados Unidos, Grecia, Holanda, India, Israel, Italia, Reino Unido, República Checa, Rusia, Sudáfrica, Suecia, Turquía y Ucrania.

Participantes: Mujeres asintomáticas con feto único y antecedente de parto prematuro quienes, durante evaluación ecográfica del segundo trimestre se documento la presencia de cérvix corto (< 25 milímetros)

Intervención: Consistió en la administración de progesterona vaginal a cualquier dosis, frecuencia o duración de la terapia. La intervención no debió ser administrada con fines de útero inhibición (para el tratamiento o mantenimiento de una amenaza de parto pre-término) o para la prevención de una pérdida gestacional temprana. Por su parte, la comparación de interés consistió en el uso de cerclaje mediante cualquier técnica quirúrgica (McDonald o Shirodkar) o indicación (profiláctico o electivo).

Desenlaces Críticos Evaluados²: Para esta ocasión los desenlaces críticos seleccionados fueron la incidencia de parto pre-término menor a las 28, 32, 35 y 37 semanas de gestación; la frecuencia de morbilidad neonatal compuesta (definida como la aparición de cualquiera de estos eventos: síndrome de dificultad respiratoria, hemorragia intraventricular grado III / IV, enterocolitis necrosante, sepsis neonatal o displasia broncopulmonar) y finalmente, la mortalidad perinatal (muerte fetal o neonatal).

Resultados: Se recuperaron 10 ensayos clínicos controlados para un total de 769 participantes. De los estudios recuperados, cinco de ellos (265 pacientes) compararon el uso de progesterona frente al placebo, con una dosis de progesterona que osciló entre los 90 y 200 miligramos (mg), con inicio del tratamiento entre las 18 y 25 semanas de gestación, hasta las 34 o 36 semanas de embarazo. Por su parto, los cinco estudios restantes, compararon la efectividad del cerclaje frente al tratamiento habitual en mujeres con cérvix corto, cuya detección se realizó entre las 14 y 24 semanas. Cuatro ensayos utilizaron el procedimiento de McDonald y uno la técnica de Shirodkar. Tres estudios permitieron el cerclaje de rescate en mujeres con cuello corto detectado por examen físico o en cambios ecográficos.

El porcentaje de pacientes con una longitud cervical <16 milímetros fue del 42,6% en los ensayos que evaluaron la progesterona vaginal y del 30,6% en los que evaluaron el cerclaje. Las mujeres incluidas en los estudios que administraron progesterona vaginal tenían una edad media e índice de masa corporal de 27 años y 29.4 kilogramos/talla en centímetros al cuadrado, respectivamente. El 75% de las estudiadas fueron de raza blanca o negra, con un 25% representada por población con origen ético diferente, entre ella hispana.

Comparaciones Directas

Cuando se comparó frente al placebo, la administración de progesterona vaginal redujo la incidencia de parto prematuro antes de las 32 (Riesgo Relativo (RR) 0.60, Intervalo de Confianza (IC) 95% 0.39 a 0.92), las 35 (RR 0.68, IC 95% 0.50 a 0.93) y las 37 semanas de gestación (RR 0.82, IC 95% 0.65 a 1.02), al tiempo que también redujo la morbilidad neonatal compuesta (RR 0.29, IC 95% 0.11 a 0.81). No obstante, estos resultados no se vieron reflejados en una menor incidencia de parto pre-término menor a las 28 (RR 0.68, IC 95% 0.39 a 1.19) o de mortalidad perinatal (RR 0.63, IC 95% 0.26 a 1.56).

Ahora bien, cuando se comparó frente a tratamiento habitual, el uso de cerclaje disminuyo significativamente la frecuencia de parto pre-término menor a las 28 (RR 0.64, IC 95% 0.43 a 0.96), las 32 (RR 0.66, IC 95% 0.48 a 0.91), las 35 (RR 0.70, IC 95% 0.55 a 0.89) y antes de las 37 semanas de gestación(0.70, IC 95% 0.58 a 0.83), sin que esto se viera acompañado de una menor incidencia de morbilidad neonatal compuesta (RR 0.60, IC 95% 0.34 a 1.06) o de mortalidad perinatal (RR 0.65, IC 95% 0.40 a 1.07).

Comparaciones Indirectas

Cuando se realizó el meta-análisis de comparaciones indirectas, basados en la información presentada con anterioridad y utilizando el método de Bucher³, se pudo establecer que, no existen diferencias estadísticamente significativas entre la administración de progesterona vaginal y el uso de cerclaje en las mujeres en mujeres con feto único, antecedente de parto prematuro y cérvix corto, para los desenlaces parto pre-término menor a las 28 (RR 1.06, IC 95% 0.53 a 2.11), las 32 (RR 0.91, IC 95% 0.53 a 1.55), las 35 (RR 0.97, IC 95% 0.66 a 1.44) o antes de las 37 semanas de gestación (RR 1.17, IC 95% 0.88 a 1.56), como tampoco en términos de la incidencia de morbilidad neonatal compuesta (RR 0.48, IC 95% 0.15 a 1.53) o de mortalidad perinatal (RR 0.97, IC 95% 0.35 a 2.69).

Calidad de la Evidencia: La revisión sistemática posee algunas fortalezas metodológicas. Se realizó una búsqueda exhaustiva de la literatura, la selección y la extracción de los datos fue por duplicado, se proporciona una lista de los estudios incluidos con sus características, se documentó la calidad metodológica de los mismos y se declararon los conflictos de interés por parte de los autores⁴.

No obstante, también posee algunas limitaciones que menguan nuestra confianza^5,6. En primera instancia, los estudios incluidos presentan algunas limitaciones en el dominio “otros riesgo de sesgo”, lo que los hace proclives a falencias en el diseño o ejecución ante la existencia de posibles conflictos de interés (estudios auspiciados por la industria farmacéutica) ^5,6,7. Por otra parte, también preocupa seriamente la precisión de algunos resultados, dada la amplitud de los intervalos de confianza y la baja frecuencia observada para algunos desenlaces^6,7. Por todo ello y acorde a la metodología GRADE podríamos considerar que la evidencia es de baja calidad, lo que en otras palabras significa que es probable que nuestras conclusiones se encuentren lejanas del efecto real^6,7.

Conclusiones:

Evidencia de baja calidad muestra que, cuando se compara frente al cerclaje, la administración de progesterona vaginal podría ser igual de efectiva a la hora de disminuir la incidencia de parto prematuro, la morbilidad neonatal compuesta y mortalidad perinatal, en mujeres asintomáticas con feto único, antecedente de parto prematuro y cérvix corto.

 

Carlos Fernando Grillo-Ardila MD, MScEditor Asociado, Revista Colombiana de Obstetricia y Ginecología

Profesor Departamento de Obstetricia y Ginecología

Universidad Nacional de Colombia

Correspondencia: cfgrilloa@unal.edu.co

 

Referencias

• Conde-Agudelo A, Romero R, Da Fonseca E, O’Brien JM, Cetingoz E, Creasy GW, et al. Vaginal progesterone is as effective as cervical cerclage to prevent preterm birth in women with a singleton gestation, previous spontaneous preterm birth, and a short cervix: updated indirect comparison meta-analysis. Am J Obstet Gynecol. 2018 Jul;219(1):10-25.doi: 10.1016/j.ajog.2018.03.028.

• Ministerio de la Protección Social, Colciencias, Centro de Estudios e Investigación en Salud de la Fundación Santa Fe de Bogotá, Escuela de Salud Pública de la Universidad de Harvard. Guía Metodológica para el desarrollo de Guías de Atención Integral en el Sistema General de Seguridad Social en Salud Colombiano. Bogotá, Colombia 2010.

• Bucher HC, Guyatt GH, Griffith LE, Walter SD. The results of direct and indirect treatment comparisons in meta-analysis of randomized controlled trials. J Clin Epidemiol 1997;50:683-91.

• Shea BJ, Reeves BC, Wells G, Thuku M, Hamel C, Moran J, Moher D, Tugwell P, Welch V, Kristjansson E, Henry DA. AMSTAR 2: a critical appraisal tool for systematic reviews that include randomised or non-randomised studies of healthcare interventions, or both. BMJ. 2017 Sep 21;358:j4008.

• Higgins JPT, Green S (editors). Cochrane Handbook for Systematic Reviews of Interventions Version 5.1.0 updated March 2011]. The Cochrane Collaboration, 2011. Disponible en: cochrane-handbook.org.

• Guyatt GH, Oxman AD, Vist G, Kunz R, Falck-Ytter Y, Alonso-Coello P, et al. For the GRADE Working Group.
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 BMJ 2008;336:924-926.

• Brozek JL, Akl EA, Alonso-Coello P, Lang D, Jaeschke R, Williams JW, et al. GRADE Working Group. 
Grading quality of evidence and strength of recommendations in clinical practice guidelines. Part 1 of 3. An overview of the GRADE approach and grading quality of evidence about interventions. 2009 May;64(5):669-77.

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