Antibioticos para el tratamiento de la infección urogenital por Chlamydia trachomatis en hombres y mujeres no embarazadas.

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Antibioticos para el tratamiento de la infección urogenital por Chlamydia trachomatis en hombres y mujeres no embarazadas1. Páez-Canro C, Alzate JP, González LM, Rubio-Romero JA, Lethaby A, Gaitán HG. Antibiotics for treating urogenital Chlamydia trachomatis infection in men and non-pregnant women. Cochrane Database of Systematic Reviews 2019, Issue 1. Art. No.: CD010871. DOI: 10.1002/14651858.CD010871.pub2.

Objetivo: Evaluar la efectividad y la seguridad del tratamiento antibiótico para la infección urogenital por Chlamydia trachomatis (CT) en hombres y mujeres no embarazadas.

Diseño: Revisión sistemática de la literatura1. Se incluyeron ensayos clínicos controlados con o sin asignación aleatoria. La búsqueda se actualizó el 06 de julio de 2017 y se realizó en bases de datos electrónicas (MEDLINE vía PubMed, CENTRAL, EMBASE, LILACS) y de ensayos clínicos en curso (WHO ICTRP, Clinicaltrials). También se realizó búsqueda en bola de nieve a partir de los estudios incluidos y se utilizó como fuente de literatura gris resúmenes de conferencias. La búsqueda no se restringió por fecha o tipo de idioma. La selección de los estudios, la extracción de los datos y el análisis de riesgo de sesgos se realizó de forma independiente por dos autores y las diferencias fueron resueltas mediante consenso. El riesgo de sesgo se evaluó utilizando los dominios sugeridos por el grupo Cochrane.

Escenario clínico: Se incluyeron 14 estudios realizados en su mayoría, al interior de países de medianos y altos ingresos, dentro de los cuales sobresalen Estados Unidos, Turquia, Brasil, Reino Unido, Finlandia e Islandia.

Participantes: Hombres y mujeres sexualmente activos con infección sintomática (cervicitis o uretritis) o asintomática por CT diagnosticada por cualquiera de las siguientes pruebas: cultivo celular, métodos de detección basados en antígenos, prueba de inmunofluorescencia, inmunoensayo o prueba de amplificación de ácido nucleico (NAAT por sus siglas en inglés). Se excluyeron estudios cuyos participantes tuviesen infección complicada (v.g. Enfermedad Pélvica Inflamatoria), inmuno deficiencia o coinfección con Neisseria gonorrhoeae.
Intervención: La intervención elegida para la revisión sistemática se basó en las recomendaciones actuales de las guías de práctica clínica para el manejo de esta entidad. De esta forma, se comparó la administración de Azitromicina 1 gramo vía oral dosis única frente a la terapia con Doxiciclina 100 miligramos dos veces al día por siete días.

Desenlaces Críticos Evaluados2: Los desenlaces críticos evaluados fueron la frecuencia de falla microbiológica (definida como el hallazgo de un resultado positivo para CT con cualquier prueba diagnóstica después del tratamiento), la incidencia de falla clínica (persistencia de los síntomas posterior al tratamiento) y finalmente, la proporción de pacientes que experimentaron un evento adverso derivado de la terapia (síntomas gastrointestinales (pirosis o dolor abdominal) o cualquier reacción sistémica grave o no grave).

Resultados: Se recuperaron 14 estudios para un tamaño de muestra total de 2.715 participantes. De los estudios recuperados, todos fueron ejecutados entre 1989 y 2015 y siete de ellos, fueron auspiciados por la industria farmacéutica. La edad de las participantes osciló entre los 17 y los 60 años, los participantes fueron reclutados en servicios ambulatorios especializados en la detección de enfermedades de transmisión sexual, casi siempre los hombres fueron sintomáticos para uretritis no gonocócica en tanto que las mujeres fueron asintomáticas y unas pocas exhibieron signos de cervicitis. No todos los estudios recuperados, evaluaron los desenlaces de interés.
Basados en esta revisión sistemática se pudo establecer que, cuando se compara frente al uso de Doxiciclina, la administración de Azitromicina podría incrementar la frecuencia de falla microbiológica (Riesgo Relativo (RR) 2.30, Intervalo de Confianza (IC) 1.35 a 3.92) a expensas de una menor frecuencia de eventos adversos asociados a la terapia (RR 0.83, IC 0.73 a 0.95). No se encontraron diferencias entre los grupos cuando se trató del desenlace falla clínica (RR 0.94, IC 0.43 a 2.05). Hallazgos que permanecieron robustos cuando se realizó análisis de subgrupos por género para los desenlaces falla microbiológica (p= 0.62) y frecuencia de eventos adversos (p= 0.96). Resultados que ilustran cómo probablemente la frecuencia de falla microbiológica sigue siendo mayor para la Azitromicina independientemente del género, al tiempo que, la frecuencia de eventos adversos es sustancialmente menor para la Azitromicina, indistintamente de esta variable.

Calidad de la Evidencia: La revisión sistemática posee algunas fortalezas metodológicas. Se realizó una búsqueda exhaustiva de la literatura, la selección y la extracción de los datos fue por duplicado, se proporciona una lista de los estudios incluidos con sus características, se documentó la calidad metodológica de los mismos y se declararon los conflictos de interés por parte de los autores3.
No obstante, también posee algunas limitaciones que menguan nuestra confianza4,5. En primera instancia, los estudios incluidos presentan algunas limitaciones en los dominios datos incompletos y reporte selectivo lo que la hace susceptible a la presencia de desgaste y reporte selectivo4,5. Por otra parte, también preocupa seriamente la precisión de algunos resultados evidente en la amplitud de los intervalos de confianza y la baja frecuencia observada para los desenlaces evaluados. Aspecto crucial que limitan seriamente, la confiabilidad de las conclusiones5,6. Por todo ello y acorde a la metodología GRADE podríamos considerar que nos encontramos ante evidencia de baja calidad5.
Conclusiones:
Evidencia de baja calidad sugiere que, cuando se compara frente al uso de Doxicilina, la administración de Azitromicina en hombres y mujeres no embarazadas
con infección urogenital por Chlamydia trachomatis, podría asociarse con una mayor frecuencia de falla microbiológica, a expensas de una menor frecuencia de eventos adversos. No se encontraron diferencias entre los grupos, para el desenlace falla clínica.

Carlos Fernando Grillo-Ardila MD, MSc
Editor Asociado, Revista Colombiana de Obstetricia y Ginecología
Profesor Departamento de Obstetricia y Ginecología
Universidad Nacional de Colombia
Correspondencia: cfgrilloa@unal.edu.co

Referencias
1. Páez-Canro C, Alzate JP, González LM, Rubio-Romero JA, Lethaby A, Gaitán HG. Antibiotics for treating urogenital Chlamydia trachomatis infection in men and non-pregnant women. Cochrane Database of Systematic Reviews 2019, Issue 1. Art. No.: CD010871. DOI: 10.1002/14651858.CD010871.pub2.
2. Ministerio de la Protección Social, Colciencias, Centro de Estudios e Investigación en Salud de la Fundación Santa Fe de Bogotá, Escuela de Salud Pública de la Universidad de Harvard. Guía Metodológica para el desarrollo de Guías de Atención Integral en el Sistema General de Seguridad Social en Salud Colombiano. Bogotá, Colombia 2010.
3. Higgins JPT, Green S (editors). Cochrane Handbook for Systematic Reviews of Interventions Version 5.1.0 updated March 2011]. The Cochrane Collaboration, 2011. Disponible en: www.cochrane-handbook.org.
4. Guyatt GH, Oxman AD, Vist G, Kunz R, Falck-Ytter Y, Alonso-Coello P, et al. For the GRADE Working Group.
Rating quality of evidence and strength of recommendations GRADE: an emerging consensus on rating quality of evidence and strength of recommendations. 
 BMJ 2008;336:924-926.
5. Brozek JL, Akl EA, Alonso-Coello P, Lang D, Jaeschke R, Williams JW, et al. GRADE Working Group. 
Grading quality of evidence and strength of recommendations in clinical practice guidelines. Part 1 of 3. An overview of the GRADE approach and grading quality of evidence about interventions. Allergy. 2009 May;64(5):669-77.[/vc_column_text][/vc_column][/vc_row]