Seguridad y efectividad de la administración de vitamina D durante la gestación

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Obstetricia

Seguridad y efectividad de la administración de vitamina D durante la gestación1.
Palacios C, Kostiuk LK, Peña-Rosas JP. Vitamin D supplementation for women during pregnancy. Cochrane Database of Systematic Reviews 2019, Issue 7. Art. No.: CD008873. DOI: 10.1002/14651858.CD008873.pub4.

Objetivo: Evaluar la seguridad y la efectividad de la administración de vitamina D durante la gestación con el ánimo de mejorar los resultados maternos y neonatales.

Diseño: Revisión sistemática de la literatura. Se incluyeron ensayos clínicos controlados en paralelo. La búsqueda se actualizó al 12 de Julio de 2018 y se realizó en bases de datos electrónicas (Registro de ensayos clínicos del grupo Cochrane de Embarazo y Puerperio; CENTRAL, MEDLINE, EMBASE y CINAHL) y de ensayos clínicos en curso (ClinicalTrials.gov, WHO ICTRP). También se realizó búsqueda en bola de nieve a partir de las referencias de los estudios incluidos y se utilizó como fuente de literatura gris, resúmenes de conferencia. Para la identificación de estudios en curso o inéditos, los autores contactaron diferentes instituciones, dentro de las cuales sobresalen: los Departamentos de Salud Reproductiva e Investigación de Nutrición para la Salud y el Desarrollo de la OMS; las oficinas regionales de la OMS; el Fondo de las Naciones Unidas para la Infancia (UNICEF); Nutrition International (NI); la Alianza Global para la Mejora de la Nutrición (GAIN) y el Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades de los EE. UU. La búsqueda no se restringió por fecha o tipo de idioma. La selección de los estudios, la extracción de los datos y el análisis del riesgo de sesgo, se realizó de forma independiente por dos autores; las discrepancias se resolvieron mediante consenso o la consulta con un tercer autor y el riesgo de sesgo se evaluó utilizando los dominios sugeridos por el grupo Cochrane.

Escenario clínico: Se incluyeron veintidos estudios, realizados en países de altos o medianos ingresos y ubicados al norte del trópico de Cáncer o al sur del trópico de Capricornio. Países dentro de los mencionados cuales sobresalen: Australia, Bangladesh, Brasil, China, Francia, India, Irán, Nueva Zelanda, Pakistán, Rusia y Reino Unido.

Participantes: Gestantes a cualquier edad gestacional, origen étnico o paridad, con edad comprendida entre los 13 y 40 años, en su mayoría, cursando con gestación en presencia de feto único. Los estudios incluidos en la revisión excluyeron participantes con comorbilidades tales como: pre-eclampsia, amenaza de aborto, hipertensión arterial crónica, parto pretérmino, diabetes gestacional, óbito, anomalías fetales mayores, artritis reumatoide, insuficiencia renal o hepática, enfermedad ósea, síndrome de malabsorción, patología tiroidea o paratiroidea o suprarrenal, pacientes con enfermedad periodontal, tuberculosis, sarcoidosis, hiperpigmentación de la piel o osteomalacia. De la misma manera se excluyeron pacientes con antecedente de tabaquismo o de consumo de antinflamatorios no esteroideos (AINES), ácido acetil salicílico (ASA), barbitúricos o anticonvulsivantes.

Intervención: La intervención fue relativamente heterogénea entre los estudios. Los ensayos clínicos incluidos en este análisis, administraron suplementos a base de vitamina D en comparación frente al placebo o ninguna intervención. La vitamina D se administró en forma de colecalciferol o ergocalciferol, con dosis diarias que oscilaron entre 200 Unidades Internacionales (UI) a 5000 UI. Algunos estudios administraron vitamina D con periodicidad semanal (35.000 UI a 50.000 UI) o mensual (100.000 UI). Siete estudios iniciaron la suplementación antes de semana 20 y los trece restantes, en cualquier momento posterior a esta edad gestacional.

Desenlaces Críticos Evaluados2: Para la comparación objeto de este análisis, los desenlaces críticos evaluados fueron la proporción de pacientes que desarrollaron pre-eclampsia; diabetes mellitus gestacional; parto pretérmino (menor a 37 semanas completas de gestación); bajo peso al nacer (menor a 2.500 gramos); la incidencia de cesárea, óbito o de muerte neonatal (en los primeros 28 días posteriores al parto).

Resultados: Para la comparación objeto de análisis, se recuperaron veintidós estudios con un tamaño de muestra total de 3.725 participantes. De los estudios recuperados, todos fueron ejecutados entre 1980 y 2015, siendo financiados predominantemente por becas de investigación de universidades, instituciones de salud o de organizaciones no gubernamentales; ningún ensayo clínico reportó como fuente de financiación alguna con potenciales conflictos de interés. La mayoría de los ensayos reclutaron gestantes habitantes de oriente medio o Asia; dos estudios incluyeron gestantes de origen étnico mixto; otros dos experimentos fueron realizados en mujeres de raza blanca; uno entre mujeres de raza negra y otro entre habitantes del Pacífico, europeas o maoríes. Las estaciones variaron entre ensayos y algunos estudios se desarrollaron durante el período invierno-primavera; invierno; verano; período primavera-verano, o bien, otoño. No obstante, para trece estudios el periodo no fue informado o mixto.
Basados en esta revisión sistemática se pudo establecer que, cuando se compara frente a placebo o no intervención, la administración de vitamina D podría ser efectiva a la hora de modificar la proporción de pacientes que experimentan pre-eclampsia (Riesgo Relativo (RR) 0.48; Intervalo de confianza (IC) 95% 0.30 a 0.79), diabetes mellitus gestacional (RR 0.51; IC 95% 0.27 a 0.97) y bajo peso al nacer (RR 0.55; IC 95% 0.35 a 0.87). La administración de vitamina D, parece no modificar la incidencia de parto pretérmino (RR 0.66; IC 95% 0.34 a 1.30), óbito (RR 0.35; IC 95% 0.06 a 1.98), muerte neonatal (RR 0.27; IC 95% 0.04 a 1.67) o de parto por cesárea (RR 0.98; IC 95% 0.80 a 1.21).

Calidad de la Evidencia: La revisión sistemática posee varias fortalezas metodológicas. Se realizó una búsqueda extensa de la literatura, la selección, extracción de datos y la evaluación de riesgo de sesgo fue por duplicado, se proporciona las caracteristicas de los extudios incluidos y excluidos, se declararon los conflictos de interés por parte de los autores y de los estudios incluidos en la revisión3. No obstante, la evidencia posee algunas limitaciones que menguan nuestra confianza4,5. En primera instancia, los estudios incluidos presentan algunas limitaciones en los dominios enmascaramiento de los participantes y del personal, datos incompletos y otro riesgo de sesgos, lo que los hace susceptibles al sesgo de desempeño y desgaste entre otros4,5. Por otra parte, también preocupa la imprecisión para algunos resultados, evidente en la amplitud de los intervalos de confianza. Aspectos cruciales que limitan muy seriamente, la confiabilidad de las conclusiones5,6. Por todo ello y acorde a la metodología GRADE podríamos considerar que nos encontramos ante evidencia de baja calidad5.

Conclusiones:
Evidencia de baja calidad sugiere que, cuando se compara frente a placebo o no intervención, la administración de vitamina D durante la gestación podría reducir la proporción de pacientes que experimentan pre-eclampsia, diabetes mellitus gestacional o bajo peso al nacer. La administración de vitamina D, parece no modificar la incidencia de parto pretérmino, muerte neonatal o parto por cesárea.

Carlos Fernando Grillo-Ardila MD, MSc
Editor Asociado, Revista Colombiana de Obstetricia y Ginecología
Profesor Departamento de Obstetricia y Ginecología
Universidad Nacional de Colombia
Correspondencia: cfgrilloa@unal.edu.co

Referencias
1. Palacios C, Kostiuk LK, Peña-Rosas JP. Vitamin D supplementation for women during pregnancy. Cochrane Database of Systematic Reviews 2019, Issue 7. Art. No.: CD008873. DOI: 10.1002/14651858.CD008873.pub4.
2. Ministerio de la Protección Social, Colciencias, Centro de Estudios e Investigación en Salud de la Fundación Santa Fe de Bogotá, Escuela de Salud Pública de la Universidad de Harvard. Guía Metodológica para el desarrollo de Guías de Atención Integral en el Sistema General de Seguridad Social en Salud Colombiano. Bogotá, Colombia 2010.
3. Higgins JPT, Green S (editors). Cochrane Handbook for Systematic Reviews of Interventions Version 5.1.0 updated March 2011]. The Cochrane Collaboration, 2011. Disponible en: www.cochrane-handbook.org.
4. Guyatt GH, Oxman AD, Vist G, Kunz R, Falck-Ytter Y, Alonso-Coello P, et al. For the GRADE Working Group.
Rating quality of evidence and strength of recommendations GRADE: an emerging consensus on rating quality of evidence and strength of recommendations. 
 BMJ 2008;336:924-926.
5. Brozek JL, Akl EA, Alonso-Coello P, Lang D, Jaeschke R, Williams JW, et al. GRADE Working Group. 
Grading quality of evidence and strength of recommendations in clinical practice guidelines. Part 1 of 3. An overview of the GRADE approach and grading quality of evidence about interventions. Allergy. 2009 May;64(5):669-77.[/vc_column_text][/vc_column][/vc_row]