Seguridad y efectividad del ejercicio para el manejo de la dismenorrea primaria

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Ginecología

Armour M, Ee CC, Naidoo D, Ayati Z, Chalmers KJ, Steel KA, de Manincor MJ, Delshad E. Exercise for dysmenorrhoea. Cochrane Database of Systematic Reviews 2019, Issue 9. Art. No.: CD004142. DOI: 10.1002/14651858.CD004142.pub4.

Objetivo: Evaluar la seguridad y la efectividad de prescribir actividad física para el manejo de las mujeres con dismenorrea primaria.

Diseño: Revisión sistemática de la literatura. Se incluyeron ensayos clínicos controlados en paralelo. La búsqueda se actualizó al 25 de Julio de 2019 y se realizó en bases de datos electrónicas (Registro de ensayos clínicos del grupo Cochrane de Ginecología y Fertilidad; CENTRAL, MEDLINE, EMBASE, PsycINFO, AMED, CINAHL y LILACS) y de ensayos clínicos en curso (ClinicalTrials.gov, WHO ICTRP). También se realizó búsqueda en bola de nieve a partir de las referencias de los estudios incluidos y se utilizó como fuente de literatura gris, resúmenes de conferencia. La búsqueda no se restringió por fecha o tipo de idioma. La selección de los estudios, la extracción de los datos y el análisis del riesgo de sesgo, se realizó de forma independiente por dos autores; las discrepancias se resolvieron mediante consenso o la consulta con un tercer autor. El riesgo de sesgo se evaluó utilizando los dominios sugeridos por el grupo Cochrane.

Escenario clínico: Se incluyeron estudios realizados en países de altos, medianos y bajos ingresos tales como Corea, Egipto, EU, India, Iran y Nueva Zelanda.

Participantes: Se incluyeron mujeres en edad reproductiva (15 a 49 años), con diagnóstico de dismenorrea primaria (sin patología pélvica documentada por examen pélvico, ecografía o laparoscopia), con dolor persistente (tres o más meses de duración) moderado a severo. Se consideró dolor moderado a severo, como aquel que afecta las actividades diarias o que tiene un puntaje mayor a 40 milímteros (mm) en una escala visual analáloga (VAS) de 100 mm. Por su parte, se excluyeron estudios que reclutaran participantes con ciclos menstruales irregulares o cuya dismenorrea estuviese asociada al uso del dispositivo intrauterino.

Intervención: Los ensayos clínicos incluidos en este análisis, se caracterizaron por implementar un programa de estiramiento, fortalecimiento del núcleo, yoga o ejercicio aeróbico de alta o baja intensidad. Ninguno de los estudios incluidos utilizó entrenamiento con resistencia. La frecuencia de la intervención varió significativamente entre los estudios y abarcó de una a siete veces por semana, con una duración por sesión de 10 a 60 minutos para un total de 12 a 72 sesiones. La actividad física se redujo en intensidad o se descontinuó durante el periodo menstrual. Por su parte, el grupo asignado al brazo control, no recibió intervención.

Desenlaces Críticos Evaluados2: Para la comparación objeto de este análisis, los desenlaces críticos evaluados fueron la intensidad del dolor menstrual (por escala visual análoga o cualquier otra escala numérica); la frecuencia de eventos adversos asociados a la terapia; la intensidad de los síntomas menstruales (medido con el cuestionario de angustia menstrual de Moos) y el impacto de la intervención sobre la calidad de vida (cuestionario SF-12).

Resultados: Para la comparación objeto de análisis, se recuperaron nueve estudios con un tamaño de muestra total de 632 participantes. De los estudios recuperados, todos fueron ejecutados entre 1985 y 2019, siendo financiados predominantemente por becas de investigación de universidades o de organizaciones no gubernamentales; ningún ensayo clínico reportó como fuente de financiación alguna con potenciales conflictos de interés. En su mayoría, las participantes fueron reclutadas en centros educativos (universidad o escuela secundaria) a excepción de un estudio que incluyó pacientes provenientes de un entorno hospitalario. En cuanto a sus características basales, el rango promedio de edad para las mujeres fue de 15 a 25 años, sin que la revisión aporte mayor detalle de la población objeto de estudio. Basados en esta revisión sistemática se pudo establecer que, cuando se compara frente a no tratamiento, la actividad física podría ser efectiva a la hora de reducir la intensidad del dolor menstrual (Diferencia de Medias Estandarizadas (DME) -1.86 puntos, IC 95% -1.66 a -2.06) y la intensidad de los síntomas menstruales (Diferencia de Medias (DM) -33.16 puntos, IC 95% -25.87 a -40.45), incrementando los puntajes de calidad de vida para los dominios esfera mental y física (DM 4.17 puntos, IC 95% 1.71 a 6.62). No se reportaron eventos adversos al interior de los grupos.

Calidad de la Evidencia: La revisión sistemática posee varias fortalezas metodológicas. Se realizó una búsqueda exhaustiva de la literatura, la selección, extracción de datos y evaluación de riesgo de sesgo fue por duplicado, se proporcionan las características de los estudios incluidos y excluidos, se declararon los conflictos de interés por parte de los autores y de los estudios incluidos en la revisión3. No obstante, la evidencia posee algunas limitaciones que aminoran nuestra confianza en el efecto observado4,5. En primera instancia, los estudios incluidos presentan serias limitaciones en los dominios enmascaramiento de los participantes, el personal y el evaluador de los desenlaces lo que hace a los estudios susceptibles al sesgo de desempeño y detección4,5. Por otra parte, también preocupa seriamente la imprecisión de los resultados y la heterogenidad sustancial latente al interior de los estadísticos I2 y Chi2 5,6 lo que en otras palabras significa que nos encontramos ante evidencia de muy baja calidad acorde a la metodología GRADE5.

Conclusión: Evidencia de muy baja calidad sugiere que, cuando se compara frente a no tratamiento, la prescripción de actividad física en pacientes con dismenorrea primaria, quizás reduzca la intensidad del dolor y de los síntomas menstruales, incrementando la calidad de vida.

Carlos Fernando Grillo-Ardila MD, MSc
Editor Asociado, Revista Colombiana de Obstetricia y Ginecología
Profesor Departamento de Obstetricia y Ginecología
Universidad Nacional de Colombia
Correspondencia: cfgrilloa@unal.edu.co

Referencias

1. Armour M, Ee CC, Naidoo D, Ayati Z, Chalmers KJ, Steel KA, de Manincor MJ, Delshad E. Exercise for dysmenorrhoea. Cochrane Database of Systematic Reviews 2019, Issue 9. Art. No.: CD004142. DOI: 10.1002/14651858.CD004142.pub4.
2. Ministerio de la Protección Social, Colciencias, Centro de Estudios e Investigación en Salud de la Fundación Santa Fe de Bogotá, Escuela de Salud Pública de la Universidad de Harvard. Guía Metodológica para el desarrollo de Guías de Atención Integral en el Sistema General de Seguridad Social en Salud Colombiano. Bogotá, Colombia 2010.
3. Higgins JPT, Green S (editors). Cochrane Handbook for Systematic Reviews of Interventions Version 5.1.0 updated March 2011]. The Cochrane Collaboration, 2011. Disponible en: www.cochrane-handbook.org.
4. Guyatt GH, Oxman AD, Vist G, Kunz R, Falck-Ytter Y, Alonso-Coello P, et al. For the GRADE Working Group. Rating quality of evidence and strength of recommendations GRADE: an emerging consensus on rating quality of evidence and strength of recommendations. BMJ 2008;336:924-926.
5. Brozek JL, Akl EA, Alonso-Coello P, Lang D, Jaeschke R, Williams JW, et al. GRADE Working Group. 
Grading quality of evidence and strength of recommendations in clinical practice guidelines. Part 1 of 3. An overview of the GRADE approach and grading quality of evidence about interventions. Allergy. 2009 May;64(5):669-77.
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