Seguridad y efectividad del parto temprano programado frente al manejo expectante, en mujeres con pre-eclampsia sin criterios de severidad y gestación mayor a 34 semanas.

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Obstetricia

Seguridad y efectividad del parto temprano programado frente al manejo expectante, en mujeres con pre-eclampsia sin criterios de severidad y gestación mayor a 34 semanas1.
Chappell LC, Brocklehurst P, Green ME, Hunter R, Hardy P, Juszczak E, et al. PHOENIX Study Group. Planned early delivery or expectant management for late preterm pre-eclampsia (PHOENIX): a randomised controlled trial. Lancet. 2019 Sep 28;394(10204):1181-1190. doi: 10.1016/S0140-6736(19)31963-4.

Objetivo:Comparar la seguridad y la efectividad de una política de parto temprano programado frente al manejo expectante, en mujeres con pre-eclampsia sin criterios de severidad y gestación mayor 34 semanas.

Diseño: Ensayo clínico controlado multicéntrico, no enmascarado. La secuencia aleatoria se generó por computador, implementando un algoritmo de minimización probabilístico para garantizar un equilibrio entre los grupos y se instauró ocultamiento de la asignación por medio de un paquete estadístico virtual. Dada la naturaleza de la intervención no fue factible enmascarar a las participantes, a los profesionales ni al evaluador de los desenlaces. El grupo de expertos en estadística, tampoco fueron enmascarados a la asignación. El protocolo fue aprobado por el comité de ética de investigación del Centro-Sur de Hampshire B y todos los participantes proporcionaron su consentimiento para participar en el estudio.

Escenario clínico: Las gestantes fueron reclutadas en 46 unidades de maternidad localizadas en Inglaterra y Gales, entre el 29 de septiembre de 2014 y 10 de diciembre de 2018. El estudio fue financiado por el Programa de Evaluación de Tecnología de Salud del Instituto Nacional de Investigación en Salud (NIHR).

Participantes: Se incluyeron mujeres de 18 años con gestación de 34 a 37 semanas con diagnóstico de pre-eclampsia o pre-eclampsia sobreimpuesta (según lo definido por la Sociedad Internacional para el Estudio de la Hipertensión en el Embarazo), con feto viable único o múltiple (embarazo gemelar bicorial biamniótico) que pudiesen otorgar consentimiento por escrito. No se consideró como criterio de exclusión la existencia de comorbilidades (hipertensión o diabetes preexistente) o el antecedente de cesárea previa. El único criterio de exclusión para la participación en el estudio, fue la decisión de finalizar el embarazo dentro de las próximas 48 horas por la presencia de pre-eclampsia severa.

Intervención: Las participantes asignadas al grupo de parto programado fueron objeto de inducción, a menos que hubiese una indicación específica de cesárea. Por su parte, el manejo expectante incluyó el parto a las 37 semanas completas de gestación o antes, según el criterio clínico del médico tratante. Dicho criterio, se basó en la presencia de hipertensión arterial no controlada, evidencia de compromiso orgánico materno, alteración en el medio ambiente fetal o eclampsia. La decisión sobre el método de inducción y el uso de corticosteroides, se dejó a discreción del médico tratante.

Desenlaces Críticos Evaluados2: El desenlace crítico evaluado, fue la incidencia de morbimortalidad materna y fetal compuesta. Se consideró morbimortalidad materna compuesta como la presencia de muerte materna; presión arterial sistólica igual o mayor a 160 mmHg (en cualquier ocasión); compromiso de sistema nervioso central (eclampsia, Glasgow <13, accidente cerebrovascular, ataque isquémico transitorio, ceguera cortical o desprendimiento de retina o encefalopatía posterior reversible); disfunción cardiorrespiratoria (soporte inotrópico positivo, infusión de un tercer fármaco antihipertensivo parenteral, isquemia o infarto de miocardio, saturación periférica de oxígeno <90%, fracción ≥50% de oxígeno inspirado durante >1 hora, intubación [que no sea para cesárea], o edema pulmonar); alteración hematológica (transfusión de cualquier producto sanguíneo o recuento de plaquetas 150 μmol/L sin enfermedad renal preexistente], insuficiencia renal aguda [creatinina >200 μmol/L con enfermedad renal preexistente], diálisis); o desprendimiento placentario. Por su parte, el resultado perinatal primario fue la combinación de muerte neonatal dentro de los 7 días posteriores al parto, muerte perinatal o ingresos a la unidad neonatal antes del alta hospitalaria. (

Resultados: Durante el período a estudio, 4.498 participantes fueron potenciales candidatas, pero tan solo 901 de ellas, cumplieron con los criterios de inclusión y exclusión. De esta forma, 450 gestantes fueron aleatorizadas al brazo de parto temprano programado y 451 al grupo de manejo expectante. No obstante, 120 (26%) mujeres asignadas al brazo de manejo temprano, finalizaron su gestación luego de 48 horas y tan solo dos (0.4%) en el brazo asignado a manejo expectante, culminaron su embarazo antes de las 37 semanas sin indicación aparente. La edad promedio de las participantes fue de 30 años y en su mayoría, se trató de gestantes de raza blanca (70%), nulíparas (57%), con feto único (95%) con una edad gestacional de ingreso promedio de 35 semanas. Algunas participantes pertenecían a los sectores económicos más deprimidos de la ciudad (38%), tenían antecedente de cesárea (40%) o de hipertensión arterial crónica (11%), enfermedad renal (1%) o diabetes pregestacional (6%).

A partir de este estudio se pudo establecer que, cuando se compara frente al manejo expectante, la implementación de una política de parto temprano programado podría reducir la incidencia de morbimortalidad materna (Riesgo Relativo (RR) 0.86; Intervalo de confianza (IC) 95% 0.79 a 0.94) a expensas de una mayor frecuencia de morbimortalidad neonatal (RR 1.26; IC 95% 1.08 a 1.47). Hubo un número similar de eventos adversos graves al interior de los grupos: nueve en el brazo de parto temprano programado, frente a doce en el grupo de manejo expectante. Dos eventos adversos graves en cada grupo fueron considerados como posiblemente relacionados con la asignación a cada grupo; se consideró un evento adverso grave probablemente relacionado con la intervención en el grupo de tratamiento expectante. Todos los demás eventos adversos graves fueron catalogados como no relacionados con la intervención. Ocurrió una muerte materna en el grupo de manejo expectante, en una mujer con algunas comorbilidades médicas (el ensayo clínico no brinda mayor claridad al respecto) quien colapsó inesperadamente al quinto día del puerperio; esta muerte se consideró no relacionada con la asignación del ensayo.

Calidad de la Evidencia: El estudio posee varias fortalezas metodológicas. Se implementó un método válido para generar la asignación aleatoria, al tiempo que se realizó efectivamente el ocultamiento de la asignación4,5. Finalmente, en virtud de que el estudio se adhiere a un protocolo de investigación previamente definido (ISRCTN01879376) y que aparentemente no “otro riesgo de sesgo” relacionados con el auspicio comercial, hacen poco factible la presencia del sesgo de reporte selectivo y de otras amenazas a la validez4. No obstante, el estudio tiene una falencia sustancial; en virtud de la naturaleza de la intervención, no fue factible instaurar un método apropiado para enmascarar a las participantes, al personal y al evaluador de los desenlaces, hace al estudio proclive a la presencia de sesgo de desempeño y de detección4,5. También preocupa muy seriamente la magnitud de las pérdidas al seguimiento y la amplitud de los intervalos de confianza. Aspectos señalados que hacen al estudio susceptible al sesgo de desgaste y a serias falencias en términos de precisión4,5. De esta forma, con base en lo expuesto y acorde a la metodología GRADE, podríamos considerar que contamos con evidencia de muy baja calidad5.

Conclusiones: Evidencia de muy baja calidad, sugiere que, cuando se compara frente a manejo expectante, la implementación de una política de parto temprano programado en mujeres con pre-eclampsia sin criterios de severidad y gestación mayor 34 semanas, podría reducir la incidencia de morbimortalidad materna a costa de una mayor frecuencia de morbimortalidad neonatal. No se encontraron diferencias entre los grupos, en cuanto a la frecuencia de eventos adversos serios.

Carlos Fernando Grillo-Ardila MD, MSc
Editor Asociado, Revista Colombiana de Obstetricia y Ginecología
Profesor Departamento de Obstetricia y Ginecología
Universidad Nacional de Colombia
Correspondencia: cfgrilloa@unal.edu.co

Referencias

1. Chappell LC, Brocklehurst P, Green ME, Hunter R, Hardy P, Juszczak E, et al. PHOENIX Study Group. Planned early delivery or expectant management for late preterm pre-eclampsia (PHOENIX): a randomised controlled trial. Lancet. 2019 Sep 28;394(10204):1181-1190. doi: 10.1016/S0140-6736(19)31963-4.
2. Ministerio de la Protección Social, Colciencias, Centro de Estudios e Investigación en Salud de la Fundación Santa Fe de Bogotá, Escuela de Salud Pública de la Universidad de Harvard. Guía Metodológica para el desarrollo de Guías de Atención Integral en el Sistema General de Seguridad Social en Salud Colombiano. Bogotá, Colombia 2010.
3. Higgins JPT, Green S (editors). Cochrane Handbook for Systematic Reviews of Interventions Version 5.1.0 updated March 2011]. The Cochrane Collaboration, 2011. Disponible en: www.cochrane-handbook.org.
4. Guyatt GH, Oxman AD, Vist G, Kunz R, Falck-Ytter Y, Alonso-Coello P, et al. For the GRADE Working Group. Rating quality of evidence and strength of recommendations GRADE: an emerging consensus on rating quality of evidence and strength of recommendations. BMJ 2008;336:924-926.
5. Brozek JL, Akl EA, Alonso-Coello P, Lang D, Jaeschke R, Williams JW, et al. GRADE Working Group. 
Grading quality of evidence and strength of recommendations in clinical practice guidelines. Part 1 of 3. An overview of the GRADE approach and grading quality of evidence about interventions. Allergy. 2009 May;64(5):669-77.[/vc_column_text][/vc_column][/vc_row]