La última edición de Scimago Journal & Country Rank, clasificó a la Revista Colombiana de Obstetricia y Ginecología como Q3 con un índice SJR de 0.16, lo que la posiciona como la publicación número uno de habla hispana en temas de Obstetricia y Ginecología. El índice SJR establece la calidad de las publicaciones científicas basándose en las citas obtenidas por artículo. El cálculo del índice se realiza contabilizando el número de citas recibidas ponderando el prestigio de las revistas de las que proceden dichas citas. El indicador SJR se realiza sobre el cálculo de las citas recibidas en un periodo de 3 años, dando un mayor peso a las citas procedentes de revistas de alto prestigio. El comité editorial de la Revista Colombiana de Obstetricia y Ginecología en cabeza de sus editores agradece a los lectores e investigadores por la confianza depositada y los exhorta a seguir enviando sus contribuciones.

Artículo del mes

ACOG Committee Statement No. 4 Health Care for Immigrants: ACOG Committee Statement No. 4. [No authors listed]Obstet Gynecol. 2023 Feb 1;141(2):e427-e433. doi: 10.1097/AOG.0000000000005061.

RESUMEN

El Colegio Estadounidense de Obstetras y Ginecólogos apoya la salud y el bienestar de todos los que buscan atención obstétrica y ginecológica y aboga por asegurar una atención médica de calidad para todos, sin importar el estado migratorio. Las políticas que infringen la salud y los derechos de los inmigrantes y limitan el acceso a la atención médica, la retórica antiinmigrante y las actividades punitivas de control de la inmigración tienen efectos perjudiciales para la salud. Dependiendo de las circunstancias individuales, los inmigrantes pueden tener necesidades de salud únicas, como lesiones sufridas en el proceso de inmigración o en el lugar de trabajo, exposición a enfermedades transmisibles, exposición a toxinas en el lugar de trabajo y presentación avanzada de enfermedades debido a las barreras para obtener atención médica, entre otros.

Resumen de recomendaciones y conclusiones

Con base en la evidencia descrita en esta Declaración del Comité, el Colegio Estadounidense de Obstetras y Ginecólogos (ACOG) hace las siguientes recomendaciones y conclusiones:

Las personas detenidas en entornos de custodia de inmigrantes deben estar protegidas contra el abuso y la coerción y deben recibir atención obstétrica y ginecológica que cumpla con las pautas clínicas aceptadas y los protocolos basados en evidencia.

Se debe oponerse a las políticas y prácticas de aplicación de la ley de inmigración que son perjudiciales para la salud y el bienestar, lo que incluye:

• Separación de niños de padres o cuidadores;
• La selección de personas embarazadas y con hijos en los puntos de entrada para actividades de aplicación de la ley de inmigración; y
• Detención de personas que están embarazadas, amamantando o posparto.

Se debe apoyar el derecho a buscar asilo en los Estados Unidos como resultado de la violencia de género.

Los entornos de atención obstétrica y ginecológica deben ser culturalmente inclusivos al ofrecer intérpretes y materiales disponibles en los idiomas apropiados para la población de pacientes y demostrar respeto por las creencias y tradiciones culturales de salud.

La cobertura de salud de calidad debe estar disponible para todos, independientemente del estado migratorio y la capacidad de pago.

Background

En 2020, Estados Unidos albergaba a 43,5 millones de personas nacidas en países extranjeros, o el 13,2 % de la población total de EE. UU. (1). Aproximadamente la mitad de la población nacida en el extranjero está compuesta por ciudadanos estadounidenses naturalizados (Tabla 1) (1). Entre los no ciudadanos, 14,5 millones de personas están legalmente presentes (2). Se desconoce el número exacto de personas indocumentadas en los Estados Unidos. El Departamento de Seguridad Nacional de EE. UU. (DHS, por sus siglas en inglés) informa una estimación de 11,4 millones de personas indocumentadas (3); sin embargo, un estudio de simulación estima que puede haber hasta 22,1 millones (4).

Casi el 46% de las mujeres inmigrantes están en edad reproductiva (15 a 44 años) (5). Entre los niños nacidos en los Estados Unidos, el 23% son hijos de mujeres inmigrantes (6) y el 6% son hijos de inmigrantes indocumentados (7). A pesar de que es más probable que tengan al menos un trabajador de tiempo completo en la familia, los inmigrantes indocumentados tienen menos probabilidades que otros residentes de los Estados Unidos de tener seguro médico (8). La falta de seguro médico da como resultado que las personas reciban menos servicios de atención médica preventiva, incluida la atención prenatal, y reporten peores resultados reproductivos y de salud general (9–11).

Además de las barreras para acceder a los servicios de salud sexual y reproductiva que enfrentan los inmigrantes mientras viven en los Estados Unidos, las políticas de inmigración pueden infringir la salud y los derechos de los inmigrantes. Un marco de Justicia Reproductiva puede ser útil para evaluar el efecto de las políticas de inmigración sobre los derechos humanos, la salud y el bienestar. El marco de Justicia Reproductiva fue acuñado en 1994 por mujeres negras y se basa en un marco de derechos humanos y enumera que todas las personas tienen el derecho fundamental a la autonomía corporal, a tener hijos, a no tener hijos y a criar a los hijos que tienen. en comunidades seguras y sostenibles (12, 13). Las políticas de inmigración que limitan el acceso a la atención obstétrica y ginecológica mientras están bajo custodia, se enfocan en las personas embarazadas en los puntos de entrada para las acciones de control de inmigrantes, separan a padres e hijos y restringen el acceso al asilo para víctimas de violencia de género están en conflicto directo. con los derechos señalados por el marco de Justicia Reproductiva. Estas políticas son parte de una larga historia arraigada en la reproducción estratificada, donde el embarazo, la reproducción y la crianza de unos individuos se valoran de manera diferencial en comparación con otros. Como resultado, hay siglos de leyes de inmigración discriminatorias y aplicación de sanciones que normalizan el trato cruel y deshumanizador de los inmigrantes, la mayoría de los cuales son personas de color. El Colegio Estadounidense de Obstetras y Ginecólogos se opone a las políticas de inmigración que socavan los derechos humanos, la salud y el bienestar (14).

Continúa …

Henkel A, Johnson S; Reeves MF; Cahill EP; Blumenthal PD; Shaw KA. Cabergoline for Lactation Inhibition After Second-Trimester Abortion or Pregnancy Loss: A Randomized Controlled Trial. Obstetrics & Gynecology 141(6):p 1115-1123, June 2023. 

Objetivo: Evaluar la seguridad y la efectividad de administrar una dosis de cabergolina para inhibir la lactancia en mujeres con pérdida gestacional durante el segundo trimestre.

Diseño: Ensayo clínico controlado. Se generó la secuencia aleatoria por computador y se utilizó bloques permutados de cuatro y ocho participantes. Si bien, los autores del estudio no expresaron cómo se realizó el ocultamiento de la asignación, se enmascaró a los participantes y al personal, implementando el uso de placebo con características organolépticas similares. Un comité independiente de monitoreo de datos y seguridad verificó la calidad de la información. Todas las mujeres brindaron consentimiento informado por escrito y el protocolo del estudio fue avalado por el comité de ética  la Universidad de Stanford.

Escenario clínico: Las pacientes se reclutaron en el hospital adscrito a la  Universidad de Stanford en Palo Alto, California (Estados Unidos). El periodo de reclutamiento se extendió desde el mes de abril de 2021 a junio de 2022.

Participantes: Se incluyeron mujeres mayores de 18 años con gestación fallida (aborto u óbito) con edad gestacional comprendida entre las 18 y las 28 0/7 semanas. Se excluyeron pacientes con antecedente de mastectomía, en periodo de lactancia y usuarias de agonistas o antagonistas de la dopamina para otra indicación. También se excluyeron mujeres con contraindicación conocida para el uso del medicamento bajo estudio.

Intervención: Se brindó asesoramiento a cada participante con respecto al manejo médico o quirúrgico, acorde a su condición. Se realizó historia y examen físico completo y en caso de no disponer ecografía, se realizó este procedimiento para ratificar la edad gestacional. Todas las mujeres recibieron mifepristona 200 mg por vía oral junto a 400 microgramos de misoprostol por vía oral 120 minutos antes del procedimiento. Cuando se requirió dilatación y curetaje, la intervención se realizó en el servicio de consulta externa de ginecología o en el centro de cirugía ambulatoria. Se utilizaron dilatadores osmóticos de ser necesario. Cuando se trató de pérdidas gestacionales iguales o mayores a 24 semanas, la paciente se hospitalizó en el servicio de sala de partos, en donde recibió dosis repetidas de misoprostol hasta que se produjo la expulsión fetal. Se proporcionó profilaxis antibiótica para todos los procedimientos. Las mujeres asignadas a la intervención recibieron 1 mg de cabergolina por vía oral dentro de las 4 horas posteriores al procedimiento o la expulsión fetal. Por su parte, las pacientes aleatorizadas al grupo control, recibieron placebo de aspecto idéntico.

Desenlaces Críticos Evaluados²: Los desenlaces críticos evaluados fueron la presencia de cualquier síntoma mamario al cuarto día posterior a la intervención (evaluado con el instrumento de síntomas mamarios de Bristol que explora cuatro dominios: congestión mamaria, galactorrea, mastalgia y requerimiento de cualquier intervención para aliviar del dolor) y la incidencia de efectos adversos asociados a la terapia.

Resultados: Durante el periodo a estudio, 150 pacientes fueron potenciales candidatas a formar parte del estudio, de loa cuales 73 cumplieron con los criterios de inclusión y exclusión. De esta forma, 36 fueron aleatorizadas al brazo de cabergolina y 37 al grupo control, con un porcentaje de pérdidas similar entre los grupos. La edad promedio de las participantes fue 30 años y en su mayoría, se trató de mujeres nulíparas (55%), con edad gestacional promedio de 22 semanas, con seguro médico privado (62%). Una de cada tres participantes se identificó de origen hispano. A partir de este estudio se pudo establecer que, cuando se compara frente al grupo control, las mujeres asignadas a recibir cabergolina, quizás experimentan una menor incidencia de síntomas mamarios (Razón de Riesgos [RR] 0.05; IC95% 0.01 a 0.33), con poca o ninguna diferencia en la frecuencia de efectos adversos asociados al tratamiento (RR 1.14; IC95% 0.88 a 1.49) y sin que el análisis de subgrupos sugiera, que el efecto de la intervención varíe en función del dominio evaluado (congestión mamaria RR 0.17 IC95% 0.07 a 0.45), mastalgia RR 0.18 IC95% 0.08 a 0.42, galactorrea RR 0.36 IC95% 0.24 a 0.53 y requerimiento de analgésicos RR 0.39 IC95% 0.26 a 0.59).

Calidad de la Evidencia³: El estudio posee algunas fortalezas metodológicas. Se implementó un método válido para generar la asignación aleatoria^4,5, se presentaron pocas pérdidas al seguimiento, se realizó enmascaramiento de los participantes y del personal y dado que, el experimento se adhiere a un protocolo de investigación previamente definido, es poco susceptible al sesgo de desempeño, detección y reporte selectivo⁴. No obstante, la evidencia tiene una falencia sustancial^4,5: preocupa la precisión de los resultados, manifiesta en la amplitud de los intervalos de confianza, al tiempo que también preocupa la ausencia de claridad en el método implementado para realizar el ocultamiento de la asignación. Aspectos que hacen al estudio susceptible al sesgo de selección y a la presencia de imprecisión^4,5. Es por ello, que  con base en lo expuesto y acorde a la metodología GRADE, podríamos considerar que contamos con evidencia de baja calidad⁵.

Conclusiones: Evidencia de baja calidad, sugiere que, cuando se compara frente al grupo control, la administración de cabergolina en monodosis a mujeres con pérdida gestacional durante el segundo trimestre, quizás se asocia con una menor incidencia de síntomas mamarios, con poca o ninguna diferencia en la frecuencia de efectos adversos.

Carlos Fernando Grillo-Ardila MD, MSc
Editor Asociado, Revista Colombiana de Obstetricia y Ginecología
Profesor Departamento de Obstetricia y Ginecología
Universidad Nacional de Colombia
Correspondencia: cfgrilloa@unal.edu.co

Referencias

1. Henkel A, Johnson S; Reeves MF; Cahill EP; Blumenthal PD; Shaw KA.Cabergoline for Lactation Inhibition After Second-Trimester Abortion or Pregnancy Loss: A Randomized Controlled Trial. Obstetrics & Gynecology 141(6):p 1115-1123, June 2023.
2. Ministerio de la Protección Social, Colciencias, Centro de Estudios e Investigación en Salud de la Fundación Santa Fe de Bogotá, Escuela de Salud Pública de la Universidad de Harvard. Guía Metodológica para el desarrollo de Guías de Atención Integral en el Sistema General de Seguridad Social en Salud Colombiano. Bogotá, Colombia 2010.
3. Higgins JPT, Green S (editors). Cochrane Handbook for Systematic Reviews of Interventions Version 5.1.0 updated March 2011]. The Cochrane Collaboration, 2011. Disponible en: cochrane-handbook.org.
4. Guyatt GH, Oxman AD, Vist G, Kunz R, Falck-Ytter Y, Alonso-Coello P, et al. For the GRADE Working Group.
Rating quality of evidence and strength of recommendations GRADE: an emerging consensus on rating quality of evidence and strength of recommendations. 
 BMJ 2008; 336:924-926.
5. Brozek JL, Akl EA, Alonso-Coello P, Lang D, Jaeschke R, Williams JW, et al. GRADE Working Group. 
Grading quality of evidence and strength of recommendations in clinical practice guidelines. Part 1 of 3. An overview of the GRADE approach and grading quality of evidence about interventions. 2009 May;64(5):669-77.

Simmons D, Immanuel J, Hague WM, Teede H, Nolan CJ, Peek MJ, et al. TOBOGM Research Group. Treatment of Gestational Diabetes Mellitus Diagnosed Early in Pregnancy. N Engl J Med. 2023 May 5. doi: 10.1056/NEJMoa2214956.

Objetivo: Evaluar la seguridad y la efectividad de administrar tratamiento para las pacientes con diabetes gestacional diagnosticada antes de la semana 20 de gestación.

Diseño: Ensayo clínico controlado multicéntrico. Se generó la secuencia aleatoria por computador implementando el método de minimización, para balancear los grupos acorde al sitio de reclutamiento y el rango glicémico de las participantes. Para realizar el ocultamiento de la asignación, algunas mujeres sin diabetes gestacional temprana («señuelos») fueron asignadas aleatoriamente en una proporción de 2:1 al grupo de intervención y control.

El personal clínico y las participantes desconocían los resultados de la prueba de tolerancia oral a la glucosa. La prueba no se repitió a las 24 a 28 semanas de gestación en mujeres con diabetes gestacional que ya estaba siendo controlada. El protocolo del estudio fue aprobado por el comité de ética de cada institución participante y todos las mujeres gestantes otorgaron consentimiento informado por escrito. El estudio contó con el auspicio del consejo nacional de salud e investigación médica; el comité de investigación de la región de Örebro; el fondo científico médico de la alcaldía de Viena; la unidad académica del distrito de salud local de Western Sydney y con la beca Ainsworth trust de la universidad de Western Sydney.

Escenario clínico: Las pacientes se reclutaron en 17 instituciones localizadas en países de medianos y altos ingresos tales como Australia, Austria, Suecia e India. El periodo de reclutamiento se extendió del 17 de mayo de 2017 al 31 de marzo de 2022.

Participantes: Se reclutaron mujeres de 18 años con feto único vivo y edad gestacional comprendida entre las 4 y 19 semanas 6/7 de gestación, con uno o más factores de riesgo para hiperglicemia (v.g. diabetes gestacional previa, índice de masa corporal mayor a 30 kg/m², edad mayor a 40 años, familiar de primer grado con diabetes, antecedente de macrosomía fetal, síndrome de ovario poliquístico o ascendencia no europea). A todas las participantes se les realizó una prueba de tolerancia oral a la glucosa de 75 gramos antes de las 20 semanas de gestación, considerando como elegible a las pacientes con una prueba compatible con diabetes mellitus gestacional (v.g. glicemia en ayuno ≥92 mg/dL, a la hora ≥180 mg/dL o a las dos horas ≥153 mg/dL). Se excluyeron mujeres con diabetes pregestacional y con nivel de glucosa ≥110 mg/dL en ayunas o  ≥ 200 mg/dL las dos horas. También se excluyeron a gestantes con patología médica de base que acorde a criterio clínico fueran consideradas como no candidatas para el estudio.

Intervención: Las mujeres elegibles fueron aleatorizadas a recibir tratamiento inmediato para la diabetes gestacional (antes de las 20 semanas de gestación) o tratamiento diferido o no tratamiento, acorde a los resultados de una segunda prueba de tolerancia oral a la glucosa realizada entre las 24 y las 28 0/7 semanas de gestación (grupo control).

El manejo de las gestantes con diabetes incluyó educación, consejos nutricionales e instrucciones sobre cómo monitorizar los niveles de glucosa en sangre capilar. Los umbrales para el inicio y el ajuste de la farmacoterapia coincidieron con los utilizados en ensayos controlados aleatorios previos. El cuidado prenatal se realizó de acuerdo con la práctica de cada entidad y los recién nacidos se sometieron a pruebas de glucosa en sangre por punción en el talón dentro de las dos primeras horas de nacimiento, con mediciones biométricas dentro de las 72 horas después del nacimiento.

Desenlaces Críticos Evaluados²: Los desenlaces críticos evaluados fueron la frecuencia de resultado neonatal adverso (definido como parto pretérmino, peso al nacer ≥4500 gramos, traumatismo al nacer, dificultad respiratoria neonatal, fototerapia, óbito, muerte neonatal o distocia de hombros), la incidencia de trastorno hipertensivo asociado con el embarazo (v.g. pre-eclampsia, eclampsia o hipertensión gestacional), la proporción de mujeres con parto por cesárea, desgarro perineal, peso al nacer, grande para la edad gestacional, ingreso a unidad de cuidado intensivo neonatal y la calidad de vida de las participantes (evaluada con el instrumento EQ-5D18 a las 24 a 28 semanas de gestación).

Resultados: Durante el periodo a estudio, 43.721 mujeres fueron potencialmente elegibles, de las cuales 802 participantes cumplieron con los criterios de inclusión y exclusión. De esta forma, 406 fueron aleatorizadas al brazo de tratamiento inmediato y 396 al grupo control, con un porcentaje de pérdidas al seguimiento similar entre los grupos. La edad promedio de las participantes fue 32 años y en su mayoría, se trató de mujeres multíparas (78%) de raza blanca (39%) o asiática (29%), en obesidad (índice de masa corporal 32 kg/m²), con historia familiar de diabetes (47%) o con síndrome de ovario poliquístico (18%). Una pequeña fracción de las participantes fueron fumadoras (6%) o hipertensas crónicas (2%).

A partir de este estudio se pudo establecer que, cuando se compara frente al grupo control, el tratamiento inmediato de las mujeres con diabetes gestacional temprana probablemente se asocia con una menor incidencia de resultado neonatal adverso (Razón de Riesgos [RR] 0.82; IC 95% 0.68 a 0.98) y trauma perineal (RR 0.23; IC95% 0.10 a 0.51). Los hijos de madres asignadas a tratamiento inmediato, también experimentaron un menor peso al nacer (Diferencia de Medias [DM] -72.1 gramos IC95% -16.6 a 127.6 gramos) y requirieron con menor frecuencia, ingreso a la unidad de cuidado intensivo (RR 0.60; IC95% 0.41 a 0.89). No se encontraron diferencias aparentes entre los grupos, en la frecuencia de trastorno hipertensivo asociado con el embarazo  (RR 1.08; IC95% 0.85 a 1.38), el parto por cesárea (RR 1.00; IC95% 0.90 a 1.13) o en la proporción de grande para la edad gestacional (RR 0.77; IC95% 0.51 a 1.17). Las mujeres asignadas a tratamiento inmediato reportaron puntajes más altos en la escala de calidad de vida (EQ-5D18 DM 0.02 puntos IC95% 0.01 a 0.04 puntos).

Calidad de la Evidencia³: El estudio posee varias fortalezas metodológicas. Se implementó un método válido para generar la asignación aleatoria, al tiempo que se realizó efectivamente el ocultamiento de la asignación^4,5. Aspectos que hacen al estudio poco proclive al sesgo de selección. Por otra parte, se presentaron pocas pérdidas al seguimiento, se realizó enmascaramiento de los participantes y del personal, se realizó análisis por intención a tratar y dado que, el estudio se adhiere a un protocolo de investigación previamente definido, es poco susceptible al sesgo de datos incompletos, sesgo de desempeño, detección y reporte selectivo⁴. No obstante, la evidencia tiene una falencia sustancial^4,5: preocupa la precisión de los resultados, manifiesta en la amplitud de los intervalos de confianza al igual que dada la naturaleza de algunos resultados, hacen al estudio susceptible al sesgo de detección y a la presencia de imprecisión^4,5. Es por ello, que  con base en lo expuesto y acorde a la metodología GRADE, podríamos considerar que contamos con evidencia de moderada calidad⁵.

Conclusiones:
Evidencia de moderada calidad sugiere que cuando se compara frente al grupo control, el tratamiento inmediato de las mujeres con diabetes gestacional temprana, probablemente se asocia con una menor incidencia de resultado neonatal adverso, trauma perineal e ingreso a la unidad de cuidado intensivo neonatal. No se encontraron diferencias aparentes para trastorno hipertensivo asociado con el embarazo, parto por cesárea o en la proporción de grande para la edad gestacional. Las mujeres asignadas a tratamiento inmediato reportaron puntajes más altos en la escala de calidad de vida.

Carlos Fernando Grillo-Ardila MD, MSc
Editor Asociado, Revista Colombiana de Obstetricia y Ginecología
Profesor Departamento de Obstetricia y Ginecología
Universidad Nacional de Colombia
Correspondencia: cfgrilloa@unal.edu.co

Referencias

1. Simmons D, Immanuel J, Hague WM, Teede H, Nolan CJ, Peek MJ, et al. TOBOGM Research Group. Treatment of Gestational Diabetes Mellitus Diagnosed Early in Pregnancy. N Engl J Med. 2023 May 5. doi: 10.1056/NEJMoa2214956.
2. Ministerio de la Protección Social, Colciencias, Centro de Estudios e Investigación en Salud de la Fundación Santa Fe de Bogotá, Escuela de Salud Pública de la Universidad de Harvard. Guía Metodológica para el desarrollo de Guías de Atención Integral en el Sistema General de Seguridad Social en Salud Colombiano. Bogotá, Colombia 2010.

3. Higgins JPT, Green S (editors). Cochrane Handbook for Systematic Reviews of Interventions Version 5.1.0 updated March 2011]. The Cochrane Collaboration, 2011. Disponible en: cochrane-handbook.org.

4. Guyatt GH, Oxman AD, Vist G, Kunz R, Falck-Ytter Y, Alonso-Coello P, et al. For the GRADE Working Group.
Rating quality of evidence and strength of recommendations GRADE: an emerging consensus on rating quality of evidence and strength of recommendations. BMJ 2008; 336:924-926.

5. Brozek JL, Akl EA, Alonso-Coello P, Lang D, Jaeschke R, Williams JW, et al. GRADE Working Group. Grading quality of evidence and strength of recommendations in clinical practice guidelines. Part 1 of 3. An overview of the GRADE approach and grading quality of evidence about interventions. 2009 May;64(5):669-77.