Olsen O, Clausen JA. Parto hospitalario planificado en comparación con parto domiciliario planificado para mujeres embarazadas con bajo riesgo de complicaciones Base de datos Cochrane de Revisiones Sistemáticas 2023, Número 3. Art. Nº: CD000352. DOI: 10.1002/14651858.CD000352.pub3. 

Objetivo: Comparar la seguridad del parto hospitalario planificado frente al parto domiciliario planificado atendido por una partera, respaldado por un sistema hospitalario moderno en caso de que sea necesario un traslado.

Diseño: Revisión sistemática de la literatura. Se incluyeron ensayos clínicos controlados. La búsqueda se actualizó en julio de 2021 y se realizó en bases de datos electrónicas (MEDLINE, Embase, CENTRAL y CINAHL) y de estudios en curso (WHO-ICTRP). La selección de los estudios, la extracción de datos y el análisis del riesgo de sesgo, se realizó de forma independiente por dos autores; las discrepancias se resolvieron mediante consenso. Se evaluó el riesgo de sesgo utilizando los dominios del instrumento RoB-2 de Cochrane.

Escenario clínico: Para esta revisión se identificaron 346 estudios, pero de ellos, tan solo uno cumplió con los criterios de inclusión y de exclusión. El estudio incluido se desarrolló en Reino Unido.

Participantes: Se reclutaron mujeres de 18 años con embarazo a término, feto único vivo y sin antecedente de patología médica u obstétrica, quienes cursaban con una gestación aparentemente saludable.

Intervención: Todas las mujeres fueron valoradas durante su cuidado prenatal por un médico especialista en obstetricia y ginecología, quien consideró que la gestante cursaba con un embarazo saludable de bajo riesgo y que probablemente contaba con el apoyo familiar adecuado y con circunstancias domiciliarias aptas para un parto en casa. Las parteras que asistieron los nacimientos domiciliarios fueron parteras comunitarias que pasaban algunos días cada mes en el hospital recibiendo entrenamiento. Por su parte, a las pacientes asignadas al entorno hospitalario, se les otorgó cuidado estándar con auscultación intermitente, analgesia y vigilancia del trabajo de parto por parte de un obstetra de guardia acompañado de una partera. El hospital contó con capacidad de proporcionar cuidado neonatal avanzado.

Desenlaces Críticos Evaluados²: Los desenlaces de interés fueron la mortalidad materna o fetal, la tasa de parto vaginal operatorio, la proporción de pacientes que experimentaron dificultades con la lactancia, el uso de analgesia durante el parto y la incidencia de desgarros perineales.

Resultados: El estudio incluyó once participantes que aceptaron formar parte de éste durante el periodo de reclutamiento, sin que los autores mencionen con claridad las fuentes de financiación de este experimento. Se incluyeron mujeres gestantes mayores de 18 años con embarazo de bajo riesgo, definido como «sin indicación médica para experimentar parto hospitalario», paciente sin «ningún factor de riesgo médico u obstétrico conocido” y con «inicio espontáneo del trabajo de parto entre las 37 y las 42 semanas de gestación con feto único”. Basados en los resultados de esta revisión se puede concluir que, cuando se compara frente al parto hospitalario, el parto en casa quizás se asocia con una frecuencia similar de pacientes que experimentaron dificultades con la lactancia (Razón de Oportunidades (OR) 1.84, Intervalo de Confianza (IC) del 95% 0.15 a 23.38), sin diferencias aparentes en el uso de analgesia (OR 0.80, IC95% 0.03 a 17.19) o en la incidencia de desgarros perineales (OR 0.66, IC95% 0.06 a 7.35). El estudio incluido en esta revisión no reportó casos de muertes maternas o fetales, ni de parto vaginal operatorio en ninguno de los grupos.

Calidad de la Evidencia: La revisión sistemática posee algunas fortalezas metodológicas. Se realizó una búsqueda amplia de la literatura, la selección, extracción de datos y evaluación de riesgo de sesgo se realizó por duplicado, se proporcionaron las características de los estudios incluidos, al tiempo que se declararon los conflictos de interés por parte de los autores de la revisión³. No obstante, la evidencia posee algunas limitaciones que afectan nuestra confianza en el efecto^4,5. Al respecto, el estudio recuperado presenta alto riesgo de sesgo para los dominios enmascaramiento del participante, del personal y del evaluador de resultados^4,5. Por otra parte, también preocupa la presencia de imprecisión, manifiesta en la amplitud de los intervalos de confianza para algunos resultados junto al riesgo de reporte selectivo ante la aparente falta de adherencia a un protocolo definido⁵. Por todo ello y con base a lo expuesto, podemos afirmar que nos encontramos ante evidencia de baja calidad acorde a la metodología GRADE⁵.

Conclusiones: Evidencia de baja calidad sugiere que, cuando se compara frente al parto vaginal hospitalario, el parto en casa quizás se asocia con una frecuencia similar de pacientes que experimentan dificultades con la lactancia y de mujeres que requieren analgesia o sutura perineal. El estudio incluido en esta revisión careció del poder suficiente para otros desenlaces de interés como parto operatorio o morbimortalidad materno perinatal, motivo por el cuál, los resultados de esta revisión deben ser tomados con cautela.

Carlos Fernando Grillo-Ardila MD, MSc
Editor Asociado, Revista Colombiana de Obstetricia y Ginecología
Profesor Departamento de Obstetricia y Ginecología
Universidad Nacional de Colombia
Correspondencia: cfgrilloa@unal.edu.co

Referencias

1. Olsen O, Clausen JA. Parto hospitalario planificado en comparación con parto domiciliario planificado para mujeres embarazadas con bajo riesgo de complicaciones Base de datos Cochrane de Revisiones Sistemáticas 2023, Número 3. Art. Nº: CD000352. DOI: 10.1002/14651858.CD000352.pub3.

2. Ministerio de la Protección Social, Colciencias, Centro de Estudios e Investigación en Salud de la Fundación Santa Fe de Bogotá, Escuela de Salud Pública de la Universidad de Harvard. Guía Metodológica para el desarrollo de Guías de Atención Integral en el Sistema General de Seguridad Social en Salud Colombiano. Bogotá, Colombia 2010.

3. Higgins JPT, Green S (editors). Cochrane Handbook for Systematic Reviews of Interventions Version 5.1.0 updated March 2011]. The Cochrane Collaboration, 2011. Disponible en: cochrane-handbook.org.

4. Guyatt GH, Oxman AD, Vist G, Kunz R, Falck-Ytter Y, Alonso-Coello P, et al. For the GRADE Working Group.
Rating quality of evidence and strength of recommendations GRADE: an emerging consensus on rating quality of evidence and strength of recommendations. 
 BMJ 2008; 336:924-926.

5. Brozek JL, Akl EA, Alonso-Coello P, Lang D, Jaeschke R, Williams JW, et al. GRADE Working Group. 
Grading quality of evidence and strength of recommendations in clinical practice guidelines. Part 1 of 3. An overview of the GRADE approach and grading quality of evidence about interventions. 2009 May;64(5):669-77.

Ramanadhan S, Goldstuck N, Henderson JT, Che Y, Cleland K, Dodge LE, Edelman A. Progestin intrauterine devices versus copper intrauterine devices for emergency contraception. Cochrane Database of Systematic Reviews 2023, Issue 2. Art. No.: CD013744. DOI: 10.1002/14651858.CD013744.pub2. 

Objetivo: Comparar la seguridad y la efectividad del uso del dispositivo intrauterino de levonorgestrel frente al dispositivo intrauterino de cobre para la anticoncepción de emergencia.

Diseño: Revisión sistemática de la literatura. Se incluyeron ensayos clínicos controlados. La búsqueda se actualizó en julio de 2022 y se realizó en bases de datos electrónicas (MEDLINE, Embase, CENTRAL, OVID, LILACS, Revistas en línea de China, Infraestructura Nacional de Conocimiento de China, Información VIP de Chongqing, Base de datos de literatura biomédica de China) y de estudios en curso (Clinical trials y WHO-ICTRP). La selección de los estudios, la extracción de datos y el análisis del riesgo de sesgo, se realizó de forma independiente por dos autores; las discrepancias se resolvieron mediante consenso. Se evaluó el riesgo de sesgo utilizando los dominios del instrumento RoB-2 de Cochrane.

Escenario clínico: Para esta revisión se identificaron 6.319 estudios, pero de ellos, tan solo uno cumplió con los criterios de inclusión y de exclusión. El estudio incluido se desarrolló en Estados Unidos.

Participantes: El estudio reclutó mujeres de 18 años de edad que solicitaron anticoncepción de emergencia luego de tener relaciones sexuales sin protección en los 5 días previos.

Intervención: A todas las participantes se les realizó una prueba de embarazo antes de la colocación del DIU y cuyo resultado debió ser negativo. Luego, las mujeres fueron asignadas a recibir un dispositivo intrauterino con 52 mg de levonorgestrel o bien, un dispositivo intrauterino de cobre T380A. El método fue administrado por enfermeras con experiencia en la colocación del método y para todas las pacientes, el centro de salud auspició el costo relacionado con el método.

Desenlaces Críticos Evaluados²: Los desenlaces de interés fueron la tasa de embarazo al término del primer mes de seguimiento, la proporción de pacientes con inserción fallida, la frecuencia de expulsión del dispositivo y finalmente, la satisfacción de la paciente con el cuidado recibido.

Resultados: El estudio reclutó 711 participantes entre agosto de 2016 hasta diciembre de 2019, siendo auspiciado por el Instituto Nacional de Salud Infantil y Desarrollo Humano Eunice Kennedy Shriver (NICHD) (1R01HD083340), la Universidad de Utah con recursos de la Oficina de Investigación sobre la Salud de la Mujer de los NIH y del NICHD de Eunice Kennedy Shriver. Se incluyeron mujeres de 18 a 35 años de edad con ciclos menstruales regulares (21 a 35 días) y una fecha de última menstruación conocida (±3 días), quienes solicitaron anticoncepción de emergencia luego de tener relaciones sexuales sin protección en los cinco días previos y que adicionalmente tenían el deseo de evitar una gestación durante al menos un año. Por su parte, se excluyeron mujeres en periodo de gestación o lactancia, participantes con sangrado vaginal de causa desconocida, usuarias de un método anticonceptivo altamente eficaz (v.g. esterilización o implante subdérmico). También se excluyeron mujeres con anomalía conocida de la cavidad uterina o con antecedente de infección intrauterina durante los tres meses previos, alergia al cobre o con exposición al uso de anticonceptivos orales de emergencia en los cinco días anteriores al ingreso del estudio.

Con base en los resultados de esta revisión se puede concluir que, cuando se compara frente al dispositivo intrauterino de cobre, el uso de dispositivo intrauterino de levonorgestrel quizás se asocia con una incidencia similar de gestaciones al término del primer de seguimiento (Diferencia de Riesgos (DR) 0.3% Intervalo de Confianza del 95% (IC95%) -0.9 a -1.8), con poca o ninguna diferencia en términos de la proporción de pacientes con inserción fallida (Razón de Riesgos (RR) 1.05 IC95% 0.58 a 1.90), la frecuencia de expulsión del dispositivo (RR 0.67 IC95% 0.11 a 4.00), o en la satisfacción de la paciente con el cuidado recibido (RR 0.84 IC95% 0.57 a 1.22).

Calidad de la Evidencia: La revisión sistemática posee algunas fortalezas metodológicas. Se realizó una búsqueda amplia de la literatura, la selección, extracción de datos y evaluación de riesgo de sesgo se realizó por duplicado, se proporcionaron las características de los estudios incluidos, al tiempo que se declararon los conflictos de interés por parte de los autores de la revisión³. No obstante, la evidencia posee algunas limitaciones que afectan nuestra confianza en el efecto^4,5. Al respecto, el estudio recuperado presenta alto riesgo de sesgo para los dominios enmascaramiento del personal y del evaluador de resultados^4,5. Por otra parte, también preocupa la presencia de imprecisión, manifiesta en la amplitud de los intervalos de confianza para algunos resultados⁵. Por todo ello y con base en lo expuesto, podemos afirmar que nos encontramos ante evidencia de baja calidad acorde a la metodología GRADE⁵.

Conclusiones: Evidencia de baja calidad sugiere que, cuando se compara frente al dispositivo intrauterino de cobre, el uso de dispositivo intrauterino de levonorgestrel como método de anticoncepción de emergencia, quizás se asocia con una incidencia similar de gestaciones durante el primer de seguimiento, con poca o ninguna diferencia en la proporción de pacientes con inserción fallida, la frecuencia de expulsión o en el grado de satisfacción de la paciente con el cuidado recibido.

Carlos Fernando Grillo-Ardila MD, MSc
Editor Asociado, Revista Colombiana de Obstetricia y Ginecología
Profesor Departamento de Obstetricia y Ginecología
Universidad Nacional de Colombia
Correspondencia: cfgrilloa@unal.edu.co

Referencias

1. Ramanadhan S, Goldstuck N, Henderson JT, Che Y, Cleland K, Dodge LE, Edelman A. Dispositivos intrauterino de progestina versus dispositivo intrauterino de cobre para la anticoncepción de emergencia. Cochrane 2023, Número 2. Art. Nº: CD013744. DOI: 10.1002/14651858.CD013744.pub2.

2. Ministerio de la Protección Social, Colciencias, Centro de Estudios e Investigación en Salud de la Fundación Santa Fe de Bogotá, Escuela de Salud Pública de la Universidad de Harvard. Guía Metodológica para el desarrollo de Guías de Atención Integral en el Sistema General de Seguridad Social en Salud Colombiano. Bogotá, Colombia 2010.

3. Higgins JPT, Green S (editors). Cochrane Handbook for Systematic Reviews of Interventions Version 5.1.0 updated March 2011]. The Cochrane Collaboration, 2011. Disponible en: cochrane-handbook.org.

4. Guyatt GH, Oxman AD, Vist G, Kunz R, Falck-Ytter Y, Alonso-Coello P, et al. For the GRADE Working Group.
Rating quality of evidence and strength of recommendations GRADE: an emerging consensus on rating quality of evidence and strength of recommendations. 
 BMJ 2008; 336:924-926.

5. Brozek JL, Akl EA, Alonso-Coello P, Lang D, Jaeschke R, Williams JW, et al. GRADE Working Group. 
Grading quality of evidence and strength of recommendations in clinical practice guidelines. Part 1 of 3. An overview of the GRADE approach and grading quality of evidence about interventions. 2009 May;64(5):669-77.