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ACOG Committee Statement No. 3 Author Information Obstetrics & Gynecology: December 2022 – Volume 140 – Issue 6 – p 1083-1089 doi: 10.1097/AOG.0000000000004999

RESUMEN

Los médicos tienen la obligación ética de fomentar una alianza terapéutica con sus pacientes. Si la relación terapéutica se vuelve tensa, los médicos deben intentar resolver el conflicto, cuando sea posible, a través de una discusión intencional entre el médico y el paciente o mediante un mediador externo. Si el regreso a una relación terapéutica no es posible o no es deseable para ambas partes, poner fin a la relación médico-paciente puede ser la mejor opción para el paciente y el médico. Esta declaración del comité proporciona un marco ético para gestionar los conflictos médico-paciente y herramientas basadas en evidencia e intervenciones interpersonales para ayudar a reconstruir una conexión significativa con los pacientes. También se proporciona orientación para la terminación ética de la atención cuando no se puede restablecer la alianza terapéutica, incluidas las responsabilidades institucionales con los pacientes y los médicos.

Resumen de recomendaciones y conclusiones

Con base en los principios descritos en esta Declaración del Comité, el Colegio Americano de Obstetras y Ginecólogos (ACOG) hace las siguientes recomendaciones y conclusiones:

Los médicos tienen el compromiso de seguir su mejor juicio médico, promover los mejores intereses del paciente y fomentar la confianza del público en la profesión médica. Dado el desequilibrio de poder inherente dentro de la relación médico-paciente, los conflictos entre pacientes y médicos deben manejarse con empatía y profesionalismo en todo momento. Los médicos tienen el deber ético de intentar resolver tales conflictos para restaurar la relación terapéutica cuando sea posible.

Las prácticas de atención centradas en el paciente y las técnicas de comunicación que se recomiendan para ayudar a prevenir y manejar el conflicto médico-paciente incluyen a) fomentar conexiones significativas durante el encuentro clínico, b) establecer y restaurar la confianza, y c) construir y restaurar una relación médico-paciente eficaz. Cuando sea posible, la resolución de conflictos debe implicar la exploración de las razones detrás del conflicto, el establecimiento de expectativas realistas y la articulación clara de los objetivos de la atención, así como la gama de posibles resultados.

Cuando no es posible llegar a una decisión mutuamente aceptable a través de una comunicación centrada en el paciente, se puede considerar la mediación formal con un tercero, como un mediador, un ombudsperson o una consulta de ética clínica, para ayudar a resolver el conflicto médico-paciente.

En situaciones clínicamente agudas, puede ser necesario continuar la relación médico-paciente cuando, de otro modo, podría haber terminado. Los médicos no deben comprometer su propia seguridad y bienestar, la seguridad y el bienestar de su personal o de otros pacientes, o su juicio profesional para cumplir con las solicitudes de los pacientes.

Cuando no se puede restablecer la alianza terapéutica, la relación médico-paciente debe terminarse de manera respetuosa, optimizando la continuidad de la atención y la seguridad del paciente, y siguiendo las leyes estatales y los reglamentos de la junta médica estatal con respecto a la notificación por escrito, la atención de emergencia, y referencias.

Médicos e instituciones deben tener políticas que reconozcan el espectro de conflictos potenciales, ayuden a garantizar que los conflictos se manejen de manera no discriminatoria y equilibren las responsabilidades institucionales hacia los pacientes a los que atienden con sus responsabilidades hacia sus médicos y otro personal.

Background

Los médicos tienen la obligación ética de fomentar una alianza terapéutica con sus pacientes. La confianza y el respeto son los pilares de esta alianza terapéutica. Como en todas las interacciones humanas, pueden surgir conflictos entre pacientes y médicos. En el entorno clínico, los conflictos pueden surgir por diversas razones, incluidos los desacuerdos sobre el diagnóstico y los planes de tratamiento; diferentes expectativas; una falla en la comunicación; desacuerdos o incumplimiento del plan terapéutico; citas perdidas repetidas; falta de pago de facturas; conflictos de creencias culturales, religiosas u otras creencias personales (p. ej., rechazo consciente de atención médica [1], rechazo de atención médica por parte del paciente por motivos religiosos); y comportamiento disruptivo o abusivo por parte de los pacientes.

Algunos médicos pueden identificar la fuente del conflicto como el “paciente difícil”. Sin embargo, es más exacto considerar el conflicto como el resultado de una relación difícil entre el paciente y el médico. Para la mayoría de los conflictos, es deseable intentar restaurar una relación terapéutica incluso cuando puede ser difícil hacerlo. Algunas situaciones hacen que la terminación de la relación médico-paciente no solo sea razonable, sino necesaria. Esta declaración del comité proporciona un marco ético para manejar los conflictos médico-paciente y herramientas basadas en evidencia e intervenciones interpersonales para ayudar a reconstruir una conexión significativa con los pacientes. También se proporciona orientación para la terminación ética de la atención cuando no se puede restablecer la alianza terapéutica, incluidas las responsabilidades institucionales con los pacientes y los médicos. En publicaciones separadas del ACOG (2–6) se brindan más detalles sobre las estrategias para promover la comunicación efectiva entre el médico y el paciente y la toma de decisiones compartida para minimizar el conflicto entre el médico y el paciente.

Continúa …

Page AS, Verbakel JY, Verhaeghe J, Latul YP, Housmans S, Deprest J. Laser versus sham for genitourinary syndrome of menopause: A randomised controlled trial. BJOG. 2022 Nov 8. doi: 10.1111/1471-0528.17335. 

Objetivo: Evaluar la seguridad y la efectividad del uso de láser CO₂ para el manejo del síndrome genitourinario durante la menopausia.

Diseño: Ensayo clínico controlado. Se generó la secuencia aleatoria por computador y se realizó ocultamiento de la asignación mediante el uso de un programa estadístico que encriptaba la información. Se enmascaró a los participantes y al personal, implementando para ello el uso de un dispositivo cuya programación y ajustes generó un ruido similar al que produce un láser activado. El protocolo del estudio fue aprobado por el Comité de Ética en Investigación Clínica de la UZ Leuven, Bélgica. Todas las mujeres brindaron consentimiento informado por escrito.

Escenario clínico: Las pacientes fueron reclutadas en el hospital universitario de Lovaina, Bélgica, institución de alto nivel de complejidad centro de referencia. El periodo de reclutamiento se extendió del 01 de agosto de 2019 hasta el mes de febrero de 2020.

Participantes: Se incluyeron mujeres mayores de 18 años, con dos o más síntomas moderados a severos sugestivos de síndrome genitourinario (v.g. sequedad vaginal, prurito, ardor, dispareunia y disuria). Se excluyeron pacientes infección urogenital aguda o recurrente, con prolapso grado 3 o más acorde al Sistema de Cuantificación de Prolapso de Órganos Pélvicos (POPQ) y usuarias activas de terapia de reemplazo hormonal, humectantes, lubricantes o medicamentos homeopáticos. También se excluyeron pacientes con antecedente de fisioterapia para trastorno del piso pélvico, previamente expuestas a láser vaginal o con cualquier condición que pudiese interferir con la administración de la intervención.

Intervención: Tanto las aplicaciones vaginales con láser como aquellas simuladas (grupo control) se administraron en un entorno ambulatorio, sin que se proporcionara anestesia. Un operador previamente entrenado utilizó láser de CO₂ microablativo fraccionado. La participante se colocó en posición de litotomía y previa especuloscopia, se realizó limpieza de las secreciones vaginales con un hisopo seco, para posteriormente insertar una sonda vaginal la cual se giró durante el procedimiento para proporcionar una exposición de 360° de la vagina. Para el grupo de mujeres asignadas a la intervención, el láser se fijó a 30W, con un tiempo de permanencia de 1.000ms, espacio entre puntos de 1.000 mm y una pila inteligente de 2.0. Para el grupo control, el dispositivo se ajustó a mínima energía (0.5 W) con similares características para el resto de la intervención.

Desenlaces Críticos Evaluados²: Los desenlaces críticos evaluados fueron el cambio en la severidad de los síntomas, la satisfacción de la participante con el tratamiento proporcionado, el efecto de la terapia sobre la función sexual femenina (evaluado con el cuestionario específico de función sexual femenina), el grado de molestia y los efectos adversos asociados a la intervención.

Resultados: Durante el periodo a estudio, 60 participantes cumplieron con los criterios de inclusión y exclusión. De esta forma, 30 fueron aleatorizadas al brazo de láser CO₂ e igual cantidad al grupo control, con una pérdida al seguimiento en cada grupo. La edad promedio de las mujeres fue de 56 años y en su mayoría, se trató de participantes con seis o más años de síntomas menopáusicos, no fumadoras (90%), previamente no expuestas a terapia de reemplazo hormonar (93%). En el 70% de las participantes, el inicio de la menopausia se dio de forma espontánea o no iatrogénica.

A partir de este estudio se pudo establecer que, cuando se compara frente al grupo control, la terapia láser quizás se asocia con poco o ningún efecto sobre el cambio en la severidad de los síntomas (puntuación grupo intervención al inicio 2.86 ± 0.35 frente a 2.17 ± 0.93 al término del tratamiento versus puntuación grupo control al inicio 2.90 ± 0.31 frente a 2.52 ± 0.78 al finalizar la intervención; valor de p=0.13). El uso de láser aparentemente tampoco mejoró la función sexual (3.51 ± 6.22 versus 3.14 ± 7.71; valor de p>0.05), ni la satisfacción de la participante con el cuidado recibido (Razón de Riesgos [RR] 1.20; IC del 95% 0.61 a 2.32). No se reportaron eventos adversos serios en la población a estudio y tan solo cinco mujeres optaron por repetir la terapia con láser; las demás prefirieron uno o más tratamientos alternativos.

Calidad de la Evidencia³: El estudio posee varias fortalezas metodológicas. Se implementó un método válido para generar la asignación aleatoria, al tiempo que se realizó efectivamente el ocultamiento de la asignación^4,5. Aspectos que hacen al estudio poco proclive al sesgo de selección. Por otra parte, se presentaron pocas pérdidas al seguimiento, se realizó enmascaramiento de los participantes y del personal, se realizó análisis por intención a tratar y dado que, el estudio se adhiere a un protocolo de investigación previamente definido, es poco susceptible al sesgo de datos incompletos, sesgo de desempeño, detección, reporte selectivo o de otras amenazas a la validez⁴. No obstante, la evidencia tiene una falencia sustancial^4,5: preocupa la precisión de los resultados, manifiesta en la amplitud de los intervalos de confianza, lo que suponen la existencia de imprecisión^4,5. Es por ello, que  con base en lo expuesto y acorde a la metodología GRADE, podríamos considerar que contamos con evidencia de baja calidad⁵.

Conclusiones:
Evidencia de baja calidad, sugiere que, cuando se compara frente al grupo control, la terapia láser quizás produce poco o ningún efecto sobre la severidad de los síntomas, la función sexual femenina o la satisfacción de la participante con el cuidado recibido en mujeres con síndrome genitourinario. Se requieren más estudios que evalúen la seguridad y la efectividad de esta intervención.

Carlos Fernando Grillo-Ardila MD, MSc
Editor Asociado, Revista Colombiana de Obstetricia y Ginecología
Profesor Departamento de Obstetricia y Ginecología
Universidad Nacional de Colombia
Correspondencia: cfgrilloa@unal.edu.co

Referencias

1. Page AS, Verbakel JY, Verhaeghe J, Latul YP, Housmans S, Deprest J. Laser versus sham for genitourinary syndrome of menopause: A randomised controlled trial. BJOG. 2022 Nov 8. doi: 10.1111/1471-0528.17335.

2. Ministerio de la Protección Social, Colciencias, Centro de Estudios e Investigación en Salud de la Fundación Santa Fe de Bogotá, Escuela de Salud Pública de la Universidad de Harvard. Guía Metodológica para el desarrollo de Guías de Atención Integral en el Sistema General de Seguridad Social en Salud Colombiano. Bogotá, Colombia 2010.

3. Higgins JPT, Green S (editors). Cochrane Handbook for Systematic Reviews of Interventions Version 5.1.0 updated March 2011]. The Cochrane Collaboration, 2011. Disponible en: cochrane-handbook.org.

4. Guyatt GH, Oxman AD, Vist G, Kunz R, Falck-Ytter Y, Alonso-Coello P, et al. For the GRADE Working Group.
Rating quality of evidence and strength of recommendations GRADE: an emerging consensus on rating quality of evidence and strength of recommendations. BMJ 2008; 336:924-926.

5. Brozek JL, Akl EA, Alonso-Coello P, Lang D, Jaeschke R, Williams JW, et al. GRADE Working Group. Grading quality of evidence and strength of recommendations in clinical practice guidelines. Part 1 of 3. An overview of the GRADE approach and grading quality of evidence about interventions. 2009 May;64(5):669-77.

van Weelden WJ, Birkendahl PB, Lalisang RI, IntHout J, Kruitwagen RFPM, Romano A, Pijnenborg JMA. The effect of progestin therapy in advanced and recurrent endometrial cancer: A systematic review and meta-analysis. BJOG. 2022 Oct 20. doi: 10.1111/1471-0528.17331.

Objetivo: Evaluar la seguridad y la efectividad de la terapia a base de progestinas para el manejo de las pacientes con cáncer endometrial avanzado o recurrente.

Diseño: Revisión sistemática de la literatura. Se incluyeron ensayos clínicos controlados y estudios no aleatorios controlados, la búsqueda se actualizó el 31 de diciembre de 2020 y se realizó en bases de datos electrónicas (MEDLINE, Embase y CENTRAL). La pesquisa también abarcó la consulta con expertos en la materia y búsqueda en bola de nieve. La selección de los estudios, la extracción de datos y el análisis del riesgo de sesgo, se realizó de forma independiente por dos autores; las discrepancias se resolvieron mediante consenso. Se evaluó el riesgo de sesgo utilizando los dominios del instrumento RoB-2 y ROBINS-I para los ensayos clínicos y estudios no aleatorios controlados.

Escenario clínico: Para esta revisión recuperaron 26 estudios, los cuales fueron conducidos en países de altos y medianos ingresos.

Participantes: Los estudios incluidos reclutaron mujeres mayores de 18 años con diagnóstico confirmado de cáncer endometrial avanzado (v.g. estadio FIGO III-IV) o recurrente, no susceptible de control con cirugía y/o radioterapia. Se excluyeron participantes con sarcoma del estroma endometrial o que recibieron terapia combinada.

Intervención: Se administró acetato de medroxiprogesterona a dosis de 160 a 500 miligramos (mg) día; caproato de hidroxiprogesterona de 150 a 1.000 mg por semana; acetato de megestrol a dosis de 40 a 800 mg/día; dimetisterona 300mg diarios o medrogestona 600mg día. Por su parte, el grupo control recibió irosustat 40mg día (v.g. inhibidor de la sulfatasa de esteroides) o tamoxifeno a dosis de 20 mg cada 12 horas.

Desenlace Crítico Evaluado²: Los desenlaces de interés fueron la tasa de respuesta global (ORR) y de beneficio clínico  (CBR), la incidencia de eventos adversos asociados a la terapia, la supervivencia global (SG) y la supervivencia libre de progresión (SLP). Se consideró ORR como la proporción de pacientes en quienes se observó respuesta completa o parcial, en tanto que se definió CBR como la proporción de pacientes con respuesta y con enfermedad estable.

Resultados: Se incluyeron 26 estudios con 1.639 participantes, los estudios fueron conducidos entre 1965 y 2017, sin que los autores de la revisión especifiquen cuales fueron auspiciados por la industria. Se reclutó mujeres mayores de 18 con edad comprendida entre los 60 y 79 años, quienes tenían diagnóstico establecido de carcinoma endometrial de bajo grado (rango promedio 26 a 100%), predominantemente no expuestas a terapia sistémica previa (<10% de las participantes) y estado funcional GOG de 0, 1 o 2 (equivalente a una puntuación de Karnofsky del 50 % o mejor). Se excluyeron participantes con metástasis conocida de sistema nervioso central; historia de arritmia cardíaca; uso concomitante de inhibidores de la anhidrasa carbónica-II; contraindicación conocida para el uso de progestágenos; antecedente de evento tromboembólico arterial o venoso activo o hipertensión no controlada.

Basados en los resultados de esta revisión se puede concluir qué, cuando se compara frente al grupo control, la administración de progestágenos quizás se asocia con una tasa de respuesta global del 30% (IC del 95% 25 a 36%) junto a una tasa de beneficio clínico cercana al 53% (IC del 95% 42 a 61%). La frecuencia de eventos adversos leves asociados a la terapia fue del 28% en tanto que la proporción de pacientes con toxicidad grave ascendió al 6.5%. El evento adverso serio más común (2.5%) fue el desarrollo de un evento tromboembólico. La sobrevida global osciló entre 2.8 y 57 meses, según la respuesta inicial a los progestágenos. En los pacientes que respondieron, el rango de sobrevida global osciló entre 7 y 59 meses y para participantes con enfermedad estable, fue de 6.3 a 42.0 meses frente a 2.8 a 9.1 meses cuando se trató de pacientes con enfermedad progresiva. La sobrevida libre de progresión osciló entre 2.5 y 10 meses.

Calidad de la Evidencia: La revisión sistemática posee algunas fortalezas metodológicas. Se realizó una búsqueda amplia de la literatura, la selección, extracción de datos y evaluación de riesgo de sesgo se realizó por duplicado, se proporcionaron las características de los estudios incluidos, al tiempo que se declararon los conflictos de interés por parte de los autores de la revisión³. No obstante, la evidencia posee algunas limitaciones que afectan nuestra confianza en el efecto^4,5. Al respecto, algunos estudios presentan alto riesgo de sesgo para los dominios selección de los participantes, clasificación y desviación de la intervención^4,5. Por otra parte, también preocupa la presencia de heterogeneidad sustancial, la cual no pudo ser explicada por los análisis de subgrupos⁵. Por todo ello y con base a lo expuesto, podemos afirmar que nos encontramos ante evidencia de baja calidad acorde a la metodología GRADE⁵.

Conclusiones: Evidencia de baja calidad sugiere que, la administración de progestágenos quizás representa una alternativa para el manejo de las pacientes con cáncer endometrial avanzado o recurrente. La administración de esta terapia podría impactar la tasa de respuesta global, la tasa de beneficio clínico, la sobrevida global y la sobrevida libre de progresión. Las conclusiones de esta revisión deben ser tomadas con cautela en virtud de las limitaciones de la evidencia.

Carlos Fernando Grillo-Ardila MD, MSc
Editor Asociado, Revista Colombiana de Obstetricia y Ginecología
Profesor Departamento de Obstetricia y Ginecología
Universidad Nacional de Colombia
Correspondencia: cfgrilloa@unal.edu.co

 Referencias

1. van Weelden WJ, Birkendahl PB, Lalisang RI, IntHout J, Kruitwagen RFPM, Romano A, Pijnenborg JMA. The effect of progestin therapy in advanced and recurrent endometrial cancer: A systematic review and meta-analysis. BJOG. 2022 Oct 20. doi: 10.1111/1471-0528.17331.

2. Ministerio de la Protección Social, Colciencias, Centro de Estudios e Investigación en Salud de la Fundación Santa Fe de Bogotá, Escuela de Salud Pública de la Universidad de Harvard. Guía Metodológica para el desarrollo de Guías de Atención Integral en el Sistema General de Seguridad Social en Salud Colombiano. Bogotá, Colombia 2010.

3. Higgins JPT, Green S (editors). Cochrane Handbook for Systematic Reviews of Interventions Version 5.1.0 updated March 2011]. The Cochrane Collaboration, 2011. Disponible en: cochrane-handbook.org.

4. Guyatt GH, Oxman AD, Vist G, Kunz R, Falck-Ytter Y, Alonso-Coello P, et al. For the GRADE Working Group.
Rating quality of evidence and strength of recommendations GRADE: an emerging consensus on rating quality of evidence and strength of recommendations. 
 BMJ 2008; 336:924-926.

5. Brozek JL, Akl EA, Alonso-Coello P, Lang D, Jaeschke R, Williams JW, et al. GRADE Working Group. 
Grading quality of evidence and strength of recommendations in clinical practice guidelines. Part 1 of 3. An overview of the GRADE approach and grading quality of evidence about interventions. 2009 May;64(5):669-77.