ARTÍCULO DEL MES

Extracto tomado de: https://www.acog.org/-/media/project/acog/acogorg/clinical/files/clinical-consensus/articles/2022/09/general-approaches-to-medical-management-of-menstrual-suppression.pdf. 

RESUMEN

El propósito de este documento es revisar las opciones de manejo, los principios generales y los enfoques de asesoramiento actualmente disponibles para pacientes en edad reproductiva que solicitan supresión menstrual. Incluye consideraciones para poblaciones únicas, incluidos adolescentes, pacientes con discapacidades físicas o cognitivas o ambas, y aquellos con acceso limitado a la atención médica. Los ginecólogos deben estar familiarizados con el uso de la terapia hormonal para la supresión menstrual (incluidas las píldoras anticonceptivas orales combinadas, los parches hormonales combinados, los anillos vaginales, las píldoras de progestágeno solo, el acetato de medroxiprogesterona de depósito, el dispositivo intrauterino liberador de levonorgestrel y el implante de etonogestrel).

Los enfoques de asesoramiento deben individualizarse en función de las preferencias y los objetivos del paciente, la eficacia media del tratamiento y las contraindicaciones o factores de riesgo de eventos adversos. El asesoramiento sobre la elección de la medicación hormonal para la supresión menstrual debe abordarse con el mayor respeto por la autonomía de la paciente y sin coerción. La amenorrea completa puede ser difícil de lograr; por lo tanto, los obstetras-ginecólogos y otros médicos deben asesorar a los pacientes y cuidadores, si corresponde, sobre expectativas realistas.

DESARROLLO

La supresión menstrual se refiere al uso de medicamentos hormonales para disminuir la frecuencia y el volumen de las menstruaciones fisiológicas y, en algunos casos, lograr la amenorrea (1). El objetivo de la supresión menstrual debe ser una reducción en la cantidad y el total de días de flujo menstrual, y una estrategia de manejo eficaz requiere familiarizarse con las opciones para la supresión menstrual. Los enfoques de asesoramiento deben individualizarse en función de las preferencias y los objetivos del paciente, la eficacia media del tratamiento y las contraindicaciones o factores de riesgo de eventos adversos. La amenorrea completa puede ser difícil de lograr; por lo tanto, los obstetras, ginecólogos y otros médicos deben asesorar a los pacientes y cuidadores, si corresponde, sobre expectativas realistas. Los obstetras y ginecólogos pueden asegurar a los pacientes y cuidadores que los métodos hormonales utilizados para suprimir la menstruación no afectan la fertilidad futura y no aumentan el riesgo de cáncer. De hecho, el uso continuo de píldoras anticonceptivas orales combinadas (AOC) disminuye el riesgo de ciertos tipos de cáncer. Se puede asegurar que un sangrado por deprivación durante el tratamiento con placebo semana es un remanente histórico del desarrollo de los Anticonceptivos orales combinados para imitar un ciclo más «natural» y no es necesario para la salud (2).

El propósito de este documento es revisar las opciones de manejo, los principios generales y los enfoques de asesoramiento actualmente disponibles para pacientes en edad reproductiva que solicitan supresión menstrual. Además, este documento incluye consideraciones para poblaciones únicas, incluidos adolescentes, pacientes con discapacidades físicas o cognitivas o ambas, y aquellos con acceso limitado a la atención médica. Para obtener información sobre el manejo de indicaciones específicas, consulte la guía existente del American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) (3–9). Además, las opciones quirúrgicas para la supresión menstrual que afectan la fertilidad futura, como la ablación endometrial y la histerectomía, no se consideran enfoques de primera línea para pacientes que buscan la supresión menstrual y no se incluyen en este documento.

De Angelis C, Saccone G, Sorichetti E, Alagna M, Zizolfi B, Gragnano E, Legnante A, Sardo ADS. Effect of delayed versus immediate umbilical cord clamping in vaginal delivery at term: A randomized clinical trial. Int J Gynaecol Obstet. 2022 Apr 16. doi: 10.1002/ijgo.14223. 

Objetivo: Comparar la seguridad del pinzamiento diferido del cordón frente al inmediato en gestantes con parto vaginal espontáneo y feto único a término.

Diseño: Ensayo clínico controlado con diseño paralelo. Se generó la secuencia aleatoria por computador y se realizó ocultamiento de la asignación mediante el uso de una central de aleatorización. Dada la naturaleza de la intervención, no fue factible enmascarar a los participantes, al personal y ni al evaluador de los desenlaces. El protocolo del estudio fue aprobado por la entidad participante y por el comité de ética e investigación mediante acta # 04-18OST del 01 de febrero de 2018. Todas las mujeres brindaron consentimiento informado por escrito.

Escenario clínico: Las participantes fueron reclutadas en el hospital Casa di Cura Accreditata Fabia Mater, institución de alto nivel de complejidad centro de referencia ubicado en Roma, Italia. El periodo de reclutamiento se extendió de abril de 2020 hasta el mes de febrero de 2021.

Participantes: Se incluyeron mujeres mayores de 18 años, con feto único vivo, presentación cefálica y edad gestacional comprendida entre las 37 y las 41 semanas 6/7, que exhibieron inicio espontáneo del trabajo de parto. Por su parte, se excluyeron pacientes con partos vaginal instrumentado, gestantes con trastorno hipertensivo, placentación anómala, patología hematológica o mujeres con deseo de almacenar sangre del cordón umbilical.

Intervención: Las pacientes elegibles recibieron manejo activo de la tercera etapa del trabajo de parto, con extracción de la placenta mediante tracción controlada del cordón después del pinzamiento, junto con masaje uterino y uterotónicos después del parto, incluida la administración de oxitocina 10 UI administrada por vía intramuscular. Para el grupo de pinzamiento inmediato, se pinzó el cordón en los primeros 15 segundos posteriores al parto, en tanto que para el brazo de pinzamiento diferido esto se realizó luego de 60 segundos después del nacimiento y siempre que el cordón habia dejado de pulsar.

Desenlaces Críticos Evaluados²: Los desenlaces críticos evaluados fueron el cambio en el nivel de hemoglobina materna durante el primer día post-parto, la frecuencia de hemorragia post parto (definida como pérdida estimada de 500 cc o más), la necesidad de administrar un segundo uterotónico y la frecuencia de complicaciones neonatales.

Resultados: Durante el periodo a estudio, 157 participantes fueron potenciales candidatas, pero tan solo 122 cumplieron con los criterios de inclusión y exclusión. De esta forma, 60 fueron aleatorizadas al brazo de pinzamiento inmediato y 62 al grupo depinzamiento habitual, sin que se presentaran pérdidas al seguimiento. La edad promedio de las gestantes fue de 29 años y en su mayoría, se trató de nulíparas (77%), sin sobrepeso (88% con índice de masa corporal menor a 30 kg/m²); el 98% de las participantes fueron de raza blanca, el 2.5% tenían antecedente de hipertensión arterial y el 12% diabetes.

A partir de este estudio se pudo establecer que, cuando se compara frente al pinzamiento inmediato, el pizamiento diferido quizás no se asocia con un mayor o menor nivel de hemoglobina materna durante las primeras 24 horas post-parto (Diferencia de Medias [DM] -0.10; IC del 95% -0.28 a 0.08). El pinzamiento diferido, tampoco aparentemente incrementó la incidencia de hemorragia obstétrica (Razón de Riesgos [RR] 0.73; IC del 95% 0.17 a 3.11) o el uso de uterotónicos adicionales (RR 1.18; IC del 95% 0.53 a 2.65). No se encontraron diferencias aparentes entre los grupos en términos del ingreso a UCI neonatal (RR 1.94; IC del 95% 0.18 a 20.79), ictericia en el neonato (RR 1.16; IC del 95% 0.54 a 2.48) o en el requerimiento de fototerapia (RR 1.45; IC del 95% 0.55 a 3.83).

Calidad de la Evidencia³: El estudio posee varias fortalezas metodológicas. Se implementó un método válido para generar la asignación aleatoria, al tiempo que se realizó efectivamente el ocultamiento de la asignación^4,5. Aspectos que hacen al estudio poco proclive al sesgo de selección. Por otra parte, no se presentaron pérdidas al seguimiento, se realizó análisis por intención a tratar y dado que, se adhiere a un protocolo de investigación previamente definido, hacen del estudio poco susceptible al sesgo de datos incompletos, reporte selectivo o de otras amenazas a la validez⁴. No obstante, la evidencia tiene dos falencias sustanciales^4,5: preocupa la precisión de los resultados, manifiesta en la amplitud de los intervalos de confianza para algunos desenlaces, lo que suponen la existencia de imprecisión^4,5 al tiempo que dada la naturaleza de la intervención, el estudio es susceptible a sesgo de desempeño y detección. Es por ello, que  con base en lo expuesto y acorde a la metodología GRADE, podríamos considerar que contamos con evidencia de baja calidad⁵.

Conclusiones:
Evidencia de baja calidad, sugiere que, cuando se compara frente al pinzamiento inmediato, el pizamiento diferido quizás posee poco o ningún efecto sobre los nivel de hemoglobina materna, la incidencia de hemorragia post-parto, el uso de uterotónicos adicionales o la frecuencia de complicaciones neonatales.

Carlos Fernando Grillo-Ardila MD, MSc
Editor Asociado, Revista Colombiana de Obstetricia y Ginecología
Profesor Departamento de Obstetricia y Ginecología
Universidad Nacional de Colombia
Correspondencia: cfgrilloa@unal.edu.co

Referencias

1. De Angelis C, Saccone G, Sorichetti E, Alagna M, Zizolfi B, Gragnano E, Legnante A, Sardo ADS. Effect of delayed versus immediate umbilical cord clamping in vaginal delivery at term: A randomized clinical trial. Int J Gynaecol Obstet. 2022 Apr 16. doi: 10.1002/ijgo.14223.

2. Ministerio de la Protección Social, Colciencias, Centro de Estudios e Investigación en Salud de la Fundación Santa Fe de Bogotá, Escuela de Salud Pública de la Universidad de Harvard. Guía Metodológica para el desarrollo de Guías de Atención Integral en el Sistema General de Seguridad Social en Salud Colombiano. Bogotá, Colombia 2010.

3. Higgins JPT, Green S (editors). Cochrane Handbook for Systematic Reviews of Interventions Version 5.1.0 updated March 2011]. The Cochrane Collaboration, 2011. Disponible en: cochrane-handbook.org.

4. Guyatt GH, Oxman AD, Vist G, Kunz R, Falck-Ytter Y, Alonso-Coello P, et al. For the GRADE Working Group.
Rating quality of evidence and strength of recommendations GRADE: an emerging consensus on rating quality of evidence and strength of recommendations. 
 BMJ 2008; 336:924-926.

5. Brozek JL, Akl EA, Alonso-Coello P, Lang D, Jaeschke R, Williams JW, et al. GRADE Working Group. 
Grading quality of evidence and strength of recommendations in clinical practice guidelines. Part 1 of 3. An overview of the GRADE approach and grading quality of evidence about interventions. 2009 May;64(5):669-77.

Christelle K, Norhayati MN, Jaafar SH. Interventions to prevent or treat heavy menstrual bleeding or pain associated with intrauterine-device use. Cochrane Database of Systematic Reviews 2022, Issue 8. Art. No.: CD006034. DOI: 10.1002/14651858.CD006034.pub3.

Objetivo: Evaluar la seguridad y la efectividad de las diferentes alternativas disponibles, para tratar el sangrado menstrual abundante asociado al uso de dispositivo intrauterino.

Diseño: Revisión sistemática de la literatura. Se incluyeron ensayos clínicos controlados en paralelo, la búsqueda se actualizó el 28 de enero de 2021 y se realizó en bases de datos electrónicas (MEDLINE, Embase, CENTRAL, CINAHL, LILACS, Scopus y en el registro de ensayos clínicos del Grupo Cochrane de Regulación de la Fertilidad). La pesquisa se extendió a ClinicalTrials.gov y a la plataforma WHO-ICTRP, al tiempo que también abarcó la consulta con expertos en la materia, búsqueda en bola de nieve y literatura gris. La selección de los estudios, la extracción de los datos y el análisis del riesgo de sesgo, se realizó de forma independiente por dos autores; las discrepancias se resolvieron mediante consenso y se evaluó el riesgo de sesgo utilizando los dominios del instrumento RoB sugerido por el grupo Cochrane.

Escenario clínico: Para esta comparación, la revisión recuperó nueve estudios, los cuales fueron conducidos en países de altos y medianos ingresos tales como Brasil, Egipto, Finlandia, Italia, Israel, Irán y Suecia.

Participantes: Los estudios reclutaron mujeres mayores de 18 años usuarias de dispositivo intra uterino (DIU) de cobre o levonorgestrel (TCu 380A  o DIU-LNG) con fines anticonceptivos.

Intervención: Consistió en administrar ácido tranexámico a dosis de 250 a 500 mg vía oral cada 6 a 8 horas horas durante los primeros 3 días de sangrado menstrual por tres ciclos; ácido mefenámico 250 a 500 mg vía oral cada 8 horas por 3 días hasta por tres meses; acetato de ulipristal 5mg vía oral al día durante 5 días; vitamina B1 vía oral a dosis de 100 mg día durante el 2º, 3º y 4º mes; naproxeno dosis inicial de 500 mg seguido de 250 mg 2 a 4 veces al día por cuatro ciclos y diclofenac sódico 150 mg vía oral el primer día, para luego continuar a dosis de 75 mg/día los siguientes tres días.

Desenlace Crítico Evaluado²: Los desenlaces de interés para esta comparación fueron el voluman de sangrado menstrual en mililitros, la duración del sangrado menstrual, los días de sangrado intermenstrual ligero “spotting” y la frecuencia de eventos adversos asociados a la terapia.

Resultados: Se recuperaron nueve estudios con 746 participantes. Los experimentos fueron conducidos entre 1983 y 2018, siendo uno de ellos auspiciado por la industria farmacéutica. Los estudios incluyeron mujeres mayores de 18 a 49 años usuarias de DIU de cobre o de levonorgestrel, quienes presentaban sangrado menstrual abundante, definido como la presencia de más 7 días de sangrado; volumen menstrual mayor a 70 mL o bien, a la presencia de periodos menstruales con duración menor a 24 días. También se permitió el ingreso de participantes que subjetivamente afirmaron, que el sangrado menstrual se incrementó con el consecuente aumento en el uso de productos sanitarios. Se excluyeron mujeres en puerperio, participantes con historia de sangrado menstrual abundante previo al DIU, pacientes con patología orgánica o funcional causal de sangrado uterino anormal, pacientes con DIU desplazado o con patología hematológica, usuarias de anticoagulantes, pacientes con patología renal o hepática o con diagnóstico de cervicitis.

Administración de vitamina B1

Cuando se compara frente al placebo, la administración de vitamina B1 quizás se asocia con menos días de sangrado (Diferencia de medias [DM] -2.00, Intervalo de Confianza [IC] 95% -2.38 a -1.62 días) y de sangrado intermenstrual ligero (DM -1.60, IC 95% -1.94 a -1.26 días).

Administración de naproxeno

La administración de naproxeno quizás no se asocia con una mayor o menor proporción de pacientes que experimentan mejoría en el sangrado menstrual (Razón de Oportunidades [OR] 0.09, IC 95% 0.00 a 1.78). El uso de esta intervención tampoco aparentemente incrementó la frecuencia de eventos adversos (OR 1.91, IC 95% 0.72 a 5.06).

Administración de acetato de ulipristal

Cuando se compara frente al placebo, la administración de acetato de ulipristal quizás no se asocia con una menor duración del sangrado (DM -3.30, IC 95% -9.07 a 2.47 días) o en el número de días con sangrado en 90 días (DM -9.30, IC 95% -26.76 a 8.16 días).

Ácido mefenámico versus ácido tranexámico

La terapia a base de ácido mefenámico quizás reduce el volumen de sangrado menstrual en comparación con el ácido tranexámico (DM -64.26 mililitros, IC 95% -105.65 a -22.87 mililitros) con poca o ninguna diferencia en los días de sangrado menstrual (DM -0.08 días, IC 95% -0.27 a 0.42 días).

Ácido tranexámico versus diclofenac sódico

La administración de ácido tranexámico quizás reduce el volumen de sangrado menstrual en comparación con el diclofenaco (DM -42.70 mililitros, IC 95% -73.33 a -12.07 mililitros), con poco a ninguna diferencia en los días de sangrado (DM 0.00 días, IC 95% -0.62 a 0.62 días).

Calidad de la Evidencia: La revisión sistemática posee algunas fortalezas metodológicas. Se realizó una búsqueda exhaustiva de la literatura, la selección, extracción de datos y evaluación de riesgo de sesgo se realizó por duplicado, se proporcionaron las características de los estudios incluidos y excluidos, al tiempo que se declararon los conflictos de interés por parte de los autores de la revisión³. No obstante, la evidencia posee algunas limitaciones que afectan nuestra confianza en el efecto^4,5. Al respecto, algunos estudios presentan alto riesgo de sesgo para los dominios enmascaramiento de los participantes, el personal y el evaluador de desenlaces^4,5. Por otra parte, también preocupa la presencia de precisión para algunos resultados, manifiesta en la amplitud de los intervales de confianza⁵. Por todo ello y con base a lo expuesto, podemos afirmar que nos encontramos ante evidencia de baja calidad acorde a la metodología GRADE⁵.

Conclusiones: Evidencia de baja calidad sugiere que, cuando se compara frente a placebo, la administración de vitamina B1, ácido mefenámico y ácido tranexámico quizás son intervenciones efectivas para tratar el sangrado menstrual abundante asociado al uso de dispositivo intrauterino.  Las conclusiones de esta revisión deben ser tomadas con cautela, en virtud de la escasa evidencia disponible y toda vez que se trata de baja calidad.

Carlos Fernando Grillo-Ardila MD, MSc
Editor Asociado, Revista Colombiana de Obstetricia y Ginecología
Profesor Departamento de Obstetricia y Ginecología
Universidad Nacional de Colombia
Correspondencia: cfgrilloa@unal.edu.co

Referencias

1. Christelle K, Norhayati MN, Jaafar SH. Interventions to prevent or treat heavy menstrual bleeding or pain associated with intrauterine-device use. Cochrane Database of Systematic Reviews 2022, Issue 8. Art. No.: CD006034. DOI: 10.1002/14651858.CD006034.pub3.

2. Ministerio de la Protección Social, Colciencias, Centro de Estudios e Investigación en Salud de la Fundación Santa Fe de Bogotá, Escuela de Salud Pública de la Universidad de Harvard. Guía Metodológica para el desarrollo de Guías de Atención Integral en el Sistema General de Seguridad Social en Salud Colombiano. Bogotá, Colombia 2010.

3. Higgins JPT, Green S (editors). Cochrane Handbook for Systematic Reviews of Interventions Version 5.1.0 updated March 2011]. The Cochrane Collaboration, 2011. Disponible en: cochrane-handbook.org.

4. Guyatt GH, Oxman AD, Vist G, Kunz R, Falck-Ytter Y, Alonso-Coello P, et al. For the GRADE Working Group. Rating quality of evidence and strength of recommendations GRADE: an emerging consensus on rating quality of evidence and strength of recommendations. BMJ 2008; 336:924-926.

5. Brozek JL, Akl EA, Alonso-Coello P, Lang D, Jaeschke R, Williams JW, et al. GRADE Working Group. Grading quality of evidence and strength of recommendations in clinical practice guidelines. Part 1 of 3. An overview of the GRADE approach and grading quality of evidence about interventions. 2009 May;64(5):669-77.