ARTÍCULO DEL MES

Clinical Updates in Women’s Health Care se publica seis veces al año por el Colegio Estadounidense de Obstetras y Ginecólogos (ACOG). Esta información está diseñada como un recurso educativo para ayudar a los médicos a brindar atención obstétrica y ginecológica, y el uso de esta información es voluntario. Esta información no debe considerarse como inclusiva de todos los tratamientos o métodos de atención adecuados ni como una declaración del estándar de atención. No pretende sustituir el juicio profesional independiente del médico tratante. Las variaciones en la práctica pueden estar justificadas cuando, a juicio razonable del médico tratante, tal curso de acción está indicado por la condición del paciente, las limitaciones de los recursos disponibles o los avances en el conocimiento o la tecnología. El Colegio Estadounidense de Obstetras y Ginecólogos revisa sus publicaciones periódicamente; sin embargo, sus publicaciones pueden no reflejar la evidencia más reciente.

RESUMEN

Los trastornos del tracto gastrointestinal (GI) inferior pueden ser un determinante importante de la calidad de vida, particularmente para las mujeres. Muchas mujeres recurren a sus obstetras y ginecólogos para recibir atención primaria y preventiva o con preocupaciones gastrointestinales vagas que se superponen con muchos trastornos ginecológicos. Como tal, el conocimiento de las recomendaciones de detección actuales es esencial. Los trastornos del tracto gastrointestinal inferior pueden afectar y verse afectados por el embarazo y la fertilidad. En esta monografía se revisan los trastornos comunes del tracto GI, incluido el cáncer colorrectal, los trastornos funcionales y de la motilidad y la enfermedad inflamatoria intestinal. Debido a que la mayoría de los obstetras y ginecólogos encontrarán estas entidades en sus prácticas, se abordará su contexto en la salud de la mujer.

Definición

Las enfermedades gastrointestinales (GI) y los síntomas asociados representan una gran cantidad de visitas de atención médica cada año. Según la Encuesta Nacional de Atención Médica Ambulatoria de 2016, el dolor abdominal es el tercer síntoma más común por el cual los pacientes buscan atención médica ambulatoria, después de los trastornos de la piel (1). Muchas mujeres visitan a sus obstetras y ginecólogos con más frecuencia que a sus médicos de atención primaria o los utilizan como proveedores de atención primaria de salud. Muchos trastornos ginecológicos y del tracto gastrointestinal inferior comparten síntomas, como dolor abdominal bajo o pélvico y distensión abdominal. Algunas enfermedades son más comunes en las mujeres que en los hombres, como el síndrome del intestino irritable (SII), o justifican una consideración especial en las mujeres, por ejemplo, la enfermedad inflamatoria del intestino (EII). Esta monografía describe las principales enfermedades que afectan el tracto gastrointestinal inferior y revisa la epidemiología, la patología, la presentación y el tratamiento de estas enfermedades. Se abordan las preocupaciones específicas de las mujeres, incluidos los problemas reproductivos, los cambios en la fisiología GI durante el embarazo y el manejo de la enfermedad del GI inferior durante el embarazo.

Actualización de ciencia básica

Una comprensión profunda de la anatomía y fisiología del tracto GI inferior es esencial para comprender los trastornos de este sistema de órganos. La anatomía y la fisiología normales se discutirán en esta primera sección de la monografía.

Anatomía y Suministro Vascular

El tracto gastrointestinal consta de tres capas germinales que se dividen anatómicamente en segmentos según el suministro de sangre arterial. El intestino anterior incluye la cavidad oral, el esófago, el estómago y la primera porción del duodeno. El hígado, el árbol biliar y el páncreas surgen de las yemas del intestino anterior. El intestino medio comprende todo el resto del intestino delgado y el colon proximal hasta el colon transverso proximal. El intestino posterior incluye el resto del colon, el recto y la parte superior del canal anal. Las ramas de la arteria mesentérica superior irrigan el ciego, el colon ascendente y las dos arterias del tercio proximal del colon transverso. La porción restante del colon está irrigada por ramas de la arteria mesentérica inferior. El recto está irrigado por la arteria rectal superior y media, y el canal anal está irrigado por ramas de las arterias mesentérica inferior e ilíaca interna. La porción restante del recto está irrigada por la arteria rectal inferior.

Los trastornos del tracto GI inferior involucran principalmente el colon, el recto, el ano y los músculos del piso pélvico. El canal anal tiene dos esfínteres que trabajan para mantener la continencia fecal: 1) el esfínter anal interno, que es simplemente una continuación del músculo liso circular del recto, y 2) el esfínter externo, que es un músculo voluntario que consta de esqueleto fibras musculares. Las hemorroides son canales vasculares dilatados en el canal anal que, junto con los esfínteres anales, ayudan a mantener la continencia de las heces al actuar como «almohadillas» vasculares. Estos pueden hincharse y causar complicaciones como picazón anal, sangrado y dolor rectales…

Crowther CA, Samuel D, McCowan LME, Edlin R, Tran T, McKinlay CJ. Lower versus Higher Glycemic Criteria for Diagnosis of Gestational Diabetes. New England Journal of Medicine. 2022;387(7):587-98.

Objetivo: Comparar la seguridad de utilizar criterios bajos frente a altos para establecer el diagnóstico de diabetes gestacional.

 Diseño: Ensayo clínico controlado con diseño paralelo. Se generó la secuencia aleatoria por computador y se implementó el uso de bloques balanceados estratificados de tamaño variable por parte de un investigador no involucrado en el reclutamiento de las participantes y se enmascaró a los participantes, el personal y al evaluador de los desenlaces. El protocolo del estudio fue aprobado por el comité de ética de salud y discapacidad de Northern (registro ACTR N12615000290594) y recibió fondos del Health Research Council of New Zealand, y subvenciones del Countries Manukau Health Tupu Fund, el Liggins Institute Philanthropic Fund y la New Zealand Society for the Study of Diabetes.

Escenario clínico: Las participantes fueron reclutadas en dos área geográficas adjuntas (v.g. condado de Manukau y distrito de Auckland) que cuentan con unidades de atención materna de baja a alta complejidad en Nueva Zelanda. El periodo de reclutamiento se extendió de abril de 2015 hasta el mes de agosto de 2020.

Participantes: Se incluyeron mujeres gestantes con feto único  a quienes se les realizó una prueba oral de tolerancia a la glucosa (OGTT) de 75 gramos para establecer el diagnóstico de diabetes gestacional entre la semanas 24 a 32 de gestación. Se excluyeron pacientes con diagnóstico conocido de diabetes mellitus o antecedentes de diabetes gestacional.

Intervención: Las mujeres elegibles fueron asignadas al azar en una proporción 1:1 para ser diagnosticadas implementando criterios de glicemia bajos o altos. Para este estudio, se consideró como criterio de glicemia bajo, el uso de los siguientes puntos de corte: glucosa en plasma en ayuno ≥92 mg por decilitro o un nivel de 1 hora ≥180 mg por decilitro o un nivel a las 2 horas ≥153 mg por decilitro. Por su parte, se consideró como criterios alto, el uso de valores de glucosa ≥99 mg por decilitro en ayuno o un nivel a las 2 horas ≥ 162 mg por decilitro. Las mujeres en las que se documentó un resultado positivo en la OGTT acorde a los criterios que fueron asignadas, se les informó que no tenían la afección y recibieron cuidado de rutina. Por su parte, las pacientes con un resultado compatible para diabetes gestacional, se les informó que tenían la afección y recibieron terapia nutricional, monitoreo de glucosa en sangre y tratamiento farmacológico acorde a necesidad.

Desenlaces Críticos Evaluados²: Los desenlaces críticos evaluados en el feto, fueron la frecuencia de grande para la edad gestacional (definido como pero al nacer mayor al percentil 90 acorde a Fenton-WHO), el peso al nacer en kilogramos, la incidencia de pequeño para la edad gestacional (v.g. peso al nacer menor al percentil 10 para la edad gestacional), la proporción de macrosomía fetal (definido como peso al nacer mayor a 4.000gramos) y la incidencia de resultado perinatal adverso definido como muerte perinatal o trauma al nacer o distocia de hombros. Por su parte, en la madre, los desenlaces analizados fueron la proporción de gestantes con diagnóstico de pre-eclampsia, parto por cesárea y la incidencia de hemorragia post parto (sangrado estimado ≥500 mililitros).

Resultados: Durante el período a estudio, 5662 participantes fueron potenciales candidatas, pero tan solo 4061 cumplieron con los criterios de inclusión y exclusión. De esta forma, 2022 fueron aleatorizadas al brazo de criterios bajos y 2039 al grupo de criterios altos; 3 participantes (0.1%) en el grupo bajo y 8 (0.3%) en el brazo de criterios altos fueron pérdidas al seguimiento.

La edad promedio de las gestantes fue de 31 años y en su mayoría, se trató de multíparas (52%), con sobrepeso (índice de masa corporal promedio de 26.5 kg/m²); el 40% de las participantes fueron de raza blanca y tan solo el 3.8% tenían antecedente de hipertensión arterial. La incidencia de diabetes gestacional fue del 15.3% en el grupo de niveles bajo y del orden del 6.0% en el grupo de criterios altos. A partir de este estudio se pudo establecer que, cuando se compara frente al uso de criterios altos, la implementación de valores más bajos probablemente no se asocia con una mayor o menor frecuencia de fetos grandes para la edad gestacional (Razón de Riesgos [RR] 0.98; intervalo de confianza [IC] del 95% 0.80 a 1.19). Tampoco se encontraron diferencias entre los grupos, en términos de la incidencia de pequeño para la edad gestacional (RR 1.08; IC del 95% 0.87 a 1.33), macrosomía fetal (RR 0.95; IC del 95% 0.81 a 1.12), resultado perinatal adverso (RR 1.11; IC del 95% 0.75 a 1.65) o en el peso al nacer (Diferencia de Medias -13.43 gramos; IC del 95% -47.18 a 19.64). En lo que respecta a los desenlaces maternos, los grupos exhibieron una frecuencia similar de complicaciones maternas serias (RR 1.10; IC del 95% 0.81 a 1.49), pre-eclampsia (RR 0.97; IC del 95% 0.71 a 1.33), parto por cesárea (RR 0.93; IC del 95% 0.86 a 1.01) o hemorragia post parto (RR 0.95; IC del 95% 0.86 a 1.04). Las pacientes con criterios más bajos requirieron con mayor frecuencia el uso de intervenciones farmacológicas para lograr los umbrales terapéuticos deseados (10.9% versus 4.6%; valor de p< 0.05).

Calidad de la Evidencia³: El estudio posee varias fortalezas metodológicas. Se implementó un método válido para generar la asignación aleatoria, al tiempo que se realizó efectivamente el ocultamiento de la asignación y el enmascaramiento de los participantes, el personal y el evaluador de los desenlaces^4,5. Aspectos que hacen al estudio poco proclive al sesgo de selección, detección y desempeño. Por otra parte, el experimento presenta escasas pérdidas al seguimiento (balanceadas entre los grupos), se realizó análisis por intención a tratar y dado que, se adhiere a un protocolo de investigación previamente definido, hacen del estudio poco susceptible al sesgo de datos incompletos, reporte selectivo o de otras amenazas a la validez⁴. No obstante, la evidencia tiene dos falencias sustanciales^4,5: preocupa la precisión de los resultados, manifiesta en la amplitud de los intervalos de confianza para algunos desenlaces, lo que suponen la existencia de imprecisión^4,5. Es por ello, que  con base en lo expuesto y acorde a la metodología GRADE, podríamos considerar que contamos con evidencia de moderada calidad⁵.

Conclusiones:
Evidencia de moderada calidad, muestra que, cuando se compara frente al uso de criterios bajos, la implementación de valores menos estrictos para stablecer el diagnóstico de diabetes gestacional probablemente no se asocia con una mayor o menor frecuencia de resultados maternos o neonatales adversos. No obstante, el uso de menores umbrales, se asocia con una proporción de pacientes que requieren intervenciones farmacológicas para lograr el umbral metabólico deseado.

Carlos Fernando Grillo-Ardila MD, MSc
Editor Asociado, Revista Colombiana de Obstetricia y Ginecología
Profesor Departamento de Obstetricia y Ginecología
Universidad Nacional de Colombia
Correspondencia: cfgrilloa@unal.edu.co

Referencias

1. Crowther CA, Samuel D, McCowan LME, Edlin R, Tran T, McKinlay CJ. Lower versus Higher Glycemic Criteria for Diagnosis of Gestational Diabetes. New England Journal of Medicine. 2022;387(7):587-98.

2. Ministerio de la Protección Social, Colciencias, Centro de Estudios e Investigación en Salud de la Fundación Santa Fe de Bogotá, Escuela de Salud Pública de la Universidad de Harvard. Guía Metodológica para el desarrollo de Guías de Atención Integral en el Sistema General de Seguridad Social en Salud Colombiano. Bogotá, Colombia 2010.

3. Higgins JPT, Green S (editors). Cochrane Handbook for Systematic Reviews of Interventions Version 5.1.0 updated March 2011]. The Cochrane Collaboration, 2011. Disponible en: cochrane-handbook.org.

4. Guyatt GH, Oxman AD, Vist G, Kunz R, Falck-Ytter Y, Alonso-Coello P, et al. For the GRADE Working Group.
Rating quality of evidence and strength of recommendations GRADE: an emerging consensus on rating quality of evidence and strength of recommendations. 
 BMJ 2008; 336:924-926.

5. Brozek JL, Akl EA, Alonso-Coello P, Lang D, Jaeschke R, Williams JW, et al. GRADE Working Group. 
Grading quality of evidence and strength of recommendations in clinical practice guidelines. Part 1 of 3. An overview of the GRADE approach and grading quality of evidence about interventions. 2009 May;64(5):669-77.

Damkjær M, Laursen JB, Petersen LK, Schledermann D, Booth BB, Dolleris BB, Laursen HS, Schroll J, Endocervical sampling in women with suspected cervical neoplasia: A systematic review and meta-analysis of diagnostic test accuracy studies American Journal of Obstetrics and Gynecology (2022), doi: https://doi.org/10.1016/j.ajog.2022.07.036.

Objetivo: Comparar la exactitud diagnóstica entre del cepillado frente al curetaje endocervical en mujeres remitidas a colposcopia, ante la sospecha de neoplasia durante la tamización cervical.

Diseño: Revisión sistemática de la literatura. Se incluyeron estudios de exactitud diagnóstica, la búsqueda se actualizó el 09 junio de 2022 y se realizó en bases de datos electrónicas (MEDLINE, Embase, CENTRAL y CINAHL). La selección de los estudios, la extracción de los datos y el análisis del riesgo de sesgo, se realizó de forma independiente por dos autores; las discrepancias se resolvieron mediante consenso y se evaluó el riesgo de sesgo utilizando los dominios de la escala Evaluación de la Calidad de los Estudios de Precisión Diagnóstica-2 (QUADAS-2).

Escenario clínico: La revisión recuperó siete estudios conducidos en países de altos y medianos ingresos, entre los cuales sobresalen Canadá, Dinamarca, Estados Unidos y Turquía.

Participantes: Los estudios incluidos reclutaron mujeres con citología anormal durante el cribado, al igual que participantes con signos y síntomas sugestivos de neoplasia, quienes a criterio clínico, tenían indicación de colposcopia biopsia con cepillado o curetaje endocervical.

Prueba índice, comparación y patrón de oro: A todas las pacientes reclutadas se les realizó cepillado o curetaje endocervical. En lo que respecta al  primero, para este se utilizó con “cytobrush” prestando especial atención de introducirlo en el canal endocervical sin generar lesiones, para luego proceder a rotarlo de 5 a 10 veces de forma completa, ejerciendo gentil presión sobre las paredes del canal endocervical. Por su parte, el curetaje se realizó con cureta de Kevorkian realizando muestreo sistemático, abarcando el canal endocervical en toda su extensión y amplitud (circunferencia). Finalmente, dado que la condición objetivo fue la presencia de neoplasia cervical, se implementó como patrón de oro el reporte de histopatología compatible con NIC2+ realizado sobre pieza quirúrgica (cono frío o por asa de electrofrecuencia o histerectomía) interpretado por uno o dos patólogos expertos.

Desenlace Crítico Evaluado²: Los desenlaces seleccionados fueron la sensibilidad y especificidad de cada prueba, al igual que la frecuencia de muestreo inadecuado y la intensidad de dolor referido por la participante.

Resultados:

Se recuperaron siete estudios con 719 pacientes, los cuales fueron conducidos entre 1988 y 2013, siendo que los estudios especifiquen las fuentes de financiación. En términos generales, se reclutaron mujeres no gestantes con edad comprendida entre los 17 y los 71 años, independientemente de su paridad. Algunos estudios excluyeron mujeres con evidencia de tumor macroscopico, antecedente de conización o por encontrarse en tratamiento/seguimiento de una displasia cervical. Ningún estudio implementó como tamización primaria la detección de VPH, siendo los hallazgos citológicos que motivaron la remisión a colposcopia la presencia de ASCUS, LEI-BG y LEI-AG preponderantemente. En términos generales el motivo de la conización o de la histerectomía, fue la presencia de LEI-BG persistente, adenocarcionoma in situ, sospecha de carcinoma invasor o endometrial, discrepancia citológica/histológica o LEI-AG (76%).

Basados en los resultados de esta revisión se puede concluir que, el cepillado endocervical posee una sensibilidad de 0.81 (IC95% 0.48 a 0.95) con una especificidad de 0.73 (IC95% 0.36 a 0.93), lo que en otras palabras representa una limitada capacidad diagnóstica cuando se quiere descartar o confirmar la presencia de la condición de interés (LR+ 3.0 y LR-0.2). Hallazgos similares a los documentados para el curetaje endocervical, el cuál exhibió una sensibilidad de 0.70 (IC95% 0.42 a 0.89) con una especificidad de 0.81 (IC95% 0.56 a 0.94) con una capacidad diagnóstica también limitada (LR+ 3.6 y LR-0.6). Las pacientes a quienes se les realizó cepillado endocervical, reportaron un menor índice de dolor por escala visual análoga, diferencia qué si bien fue estadísticamente significativa, quizás posee poca o ninguna relevancia desde la perspectiva clínica dada la magnitud de la diferencia (Diferencia de medias [DM] 0.56 puntos en escala visual análoga IC95%, 0.31 a 0.78). No se encontraron diferencias aparentes entre los grupos, en términos de la frecuencia de muestra inadecuada (Riesgo Relativo [RR] 2.53, IC 95% 0.58 a 11.0).

Calidad de la Evidencia: La revisión sistemática posee algunas fortalezas metodológicas. Se realizó una búsqueda amplia de la literatura, se siguió un protocolo definido a priori, la selección, extracción de datos y evaluación de riesgo de sesgo se realizó por duplicado, se proporcionaron las características de los estudios incluidos, al tiempo que se declararon los conflictos de interés por parte de los autores de la revisión³. No obstante, la evidencia posee algunas limitaciones que afectan nuestra confianza en el efecto^4,5. Al respecto, los estudios presentan falencias para los dominios selección de los participantes, patrón de oro y flujo tiempo^4-,6. Por otra parte, también preocupa la presencia de heterogeneidad para los resultados sumado a la ausencia de precisión, evidente en la amplitud de los intervalos de confianza para los estimadores puntuales^5,6. Por todo ello y con base a lo expuesto, podemos afirmar que nos encontramos ante evidencia de baja calidad acorde a la metodología GRADE⁶.

Conclusiones: Evidencia de baja calidad sugiere que, existe poca o ninguna diferencia en términos de la exactitud diagnóstica cuando se compara el curetaje frente al cepillado endocervical en mujeres con citología positiva e indicación de colposcopia. Tampoco se encontraron diferencias aparentes entre los grupos, en la frecuencia de muestra insatisfactoria.

Carlos Fernando Grillo-Ardila MD, MSc
Editor Asociado, Revista Colombiana de Obstetricia y Ginecología
Profesor Departamento de Obstetricia y Ginecología
Universidad Nacional de Colombia
Correspondencia: cfgrilloa@unal.edu.co

Referencias

1. Damkjær M, Laursen JB, Petersen LK, Schledermann D, Booth BB, Dolleris BB, Laursen HS, Schroll J, Endocervical sampling in women with suspected cervical neoplasia: A systematic review and meta-analysis of diagnostic test accuracy studies American Journal of Obstetrics and Gynecology (2022), doi: https://doi.org/10.1016/j.ajog.2022.07.036.

2. Ministerio de la Protección Social, Colciencias, Centro de Estudios e Investigación en Salud de la Fundación Santa Fe de Bogotá, Escuela de Salud Pública de la Universidad de Harvard. Guía Metodológica para el desarrollo de Guías de Atención Integral en el Sistema General de Seguridad Social en Salud Colombiano. Bogotá, Colombia 2010.

3. Higgins JPT, Green S (editors). Cochrane Handbook for Systematic Reviews of Interventions Version 5.1.0 updated March 2011]. The Cochrane Collaboration, 2011. Disponible en: cochrane-handbook.org.

4. Guyatt GH, Oxman AD, Vist G, Kunz R, Falck-Ytter Y, Alonso-Coello P, et al. For the GRADE Working Group.
Rating quality of evidence and strength of recommendations GRADE: an emerging consensus on rating quality of evidence and strength of recommendations. 
 BMJ 2008; 336:924-926.

5. Whiting PF, Rutjes AW, Westwood ME, Mallett S, Deeks JJ, Reitsma JB, Leeflang MM, Sterne JA, Bossuyt PM; QUADAS-2 Group. QUADAS-2: a revised tool for the quality assessment of diagnostic accuracy studies. Ann Intern Med. 2011 Oct 18;155(8):529-36. doi: 10.7326/0003-4819-155-8-201110180-00009.

6. Singh S, Chang SM, Matchar DB, Bass EB. Chapter 7: grading a body of evidence on diagnostic tests. J Gen Intern Med. 2012 Jun;27 Suppl 1(Suppl 1):S47-55. doi: 10.1007/s11606-012-2021-9. PMID: 22648675; PMCID: PMC3364356.