La presente ley tiene por objeto reconocer y garantizar el derecho de la mujer durante el embarazo, trabajo de parto, parto, pos-parto y duelo gestacional y perinatal con libertad de decisión, consciencia y respeto; así como reconocer y garantizar los derechos de los recién nacidos.
Ley 2244 del 11 de julio de 2022 - Ley de Parto Digno, Respetado y Humanizado
Committee on Clinical Consensus–Obstetrics; Society for Maternal-Fetal Medicine Am J Obstet Gynecol. 2022 Jul 15;S0002-9378(22)00576-2. doi: 10.1016/j.ajog.2022.07.022. Online ahead of print.
Los datos de los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades de 2020 demuestran la tendencia ascendente continua en la edad media de las personas embarazadas en los Estados Unidos. Los estudios observacionales demuestran que el embarazo en personas mayores se asocia con mayores riesgos de resultados adversos del embarazo, tanto para la paciente embarazada como para el feto, que pueden diferir de los de una población embarazada más joven, incluso en personas sanas sin otras comorbilidades. Hay varios estudios que sugieren que la edad avanzada en el momento del embarazo se asocia con mayores disparidades en la morbilidad y mortalidad materna grave. Este documento busca brindar recomendaciones clínicas basadas en evidencia para minimizar los resultados adversos asociados con el embarazo con parto anticipado a una edad materna avanzada. No se puede subestimar la importancia y los beneficios de la atención médica accesible desde antes del embarazo hasta la atención posparto para todas las personas embarazadas. Sin embargo, este documento se enfoca y aborda las diferencias únicas en la atención relacionada con el embarazo para las mujeres y todas aquellas que buscan atención obstétrica con parto anticipado a los 35 años o más en el marco de la atención rutinaria del embarazo. Este documento de Consenso de atención obstétrica se desarrolló utilizando un protocolo a priori en conjunto con los autores mencionados anteriormente.
Históricamente, la edad materna avanzada se ha definido como mujeres que tienen 35 años o más en la fecha estimada del parto. Este límite de edad se seleccionó en base a la evidencia de disminución de la fertilidad y la preocupación en torno al aumento de los riesgos de anomalías genéticas identificadas en la descendencia de mujeres embarazadas mayores de 35 años (5). Estudios más recientes, como el ensayo FASTER (First- and Second-Trimester Evaluation of Risk) y el NBDPS (National Birth Defects Prevention Study), han demostrado una asociación significativa entre anomalías cromosómicas y posibles malformaciones congénitas en niños nacidos de mujeres. de 35 años o más. Sin embargo, la asociación parece estar en un continuo tal que los riesgos aumentan con el aumento de la edad en el momento del embarazo (6, 7). Del mismo modo, los estudios que evalúan el efecto de las condiciones médicas crónicas como la diabetes, la hipertensión y la obesidad, que pueden exacerbar la morbilidad relacionada con el embarazo, parecen demostrar un riesgo creciente con el aumento de la edad en el momento del embarazo (8–14). Por lo tanto, al reconocer la posibilidad de un riesgo progresivo relacionado con la edad, los estudios recientes comúnmente han dividido la edad de las personas embarazadas a partir de los 35 años en incrementos de 5 años: 35 a 39 años, 40 a 44 años, 45 a 49 años y 50 años o más, lo que estratifica mejor los posibles riesgos del embarazo asociados con la edad avanzada. Para promover el uso de una terminología objetiva y más precisa, este documento utilizará frases como “embarazo con parto anticipado a [una edad específica o rango de edad] o más”…
Carbone L, Trinchillo MG, Di Girolamo R, Raffone A, Saccone G, Iorio GG, Gabrielli O, Maruotti GM. COVID-19 vaccine and pregnancy outcomes: a systematic review and meta-analysis. Int J Gynaecol Obstet. 2022 Jul 10. doi: 10.1002/ijgo.14336.
Objetivo: Evaluar la seguridad de la vacunación COVID-19 en mujeres gestantes.
Diseño: Revisión sistemática de la literatura. Se incluyeron estudios no aleatorios con grupo control, la búsqueda se actualizó el 28 febrero de 2022 y se realizó en bases de datos electrónicas (MEDLINE, Embase, CENTRAL). La pesquisa se extendió a Scopus, Web of Science y ClinicalTrials.gov. La selección de los estudios, la extracción de los datos y el análisis del riesgo de sesgo, se realizó de forma independiente por tres autores; las discrepancias se resolvieron mediante consenso y se evaluó el riesgo de sesgo utilizando los dominios de la escala Newcastle-Ottawa.
Escenario clínico: La revisión recuperó nueve estudios conducidos en países de altos y medianos ingresos, entre los cuales se encuentra Estados Unidos, Israel, Rumania y Reino Unido.
Participantes: Los estudios incluidos reclutaron mujeres gestantes expuestas a la vacuna para COVID-19 durante el período de pandemia, independientemente de su edad gestacional o inóculo administrado. Para fines de esta revisión, se excluyeron estudios que analizaron las propiedades inmunogénicas o que reportaron los eventos adversos intrínsecos de la vacuna.
Intervención: La intervención consistió en administrar al menos una dosis de la vacuna BioNTech (Pfizer), Moderna, Oxford (AstraZeneca) o Janssen. Un estudio proporcionó vacuna ARNm sin mayores especificaciones al respecto. Por su parte, el grupo control estuvo constituido por mujeres gestantes no expuestas a este biológico.
Desenlace Crítico Evaluado2: Los desenlaces maternos de interés fueron la edad gestacional al parto, la frecuencia de parto pretérmino, la proporción de pacientes que desarrollaron transtorno hipertensivo asociado al embarazo, la incidencia de parto por cesárea, hemorragia post parto e infección puerperal, en tanto que los resultados fetales y neonatales analizados fueron la frecuencia de óbito, pequeño para la edad gestacional, estado fetal insatisfactorio, ingreso a la unidad de cuidado intensivo neonatal, bajo APGAR al nacer (v.g. definido como menor a 7 en el quinto minuto) y síndrome de dificultad respiratoria del neonato.
Resultados: Se recuperaron nueve estudios con 40.728 participantes, los cuales fueron conducidos entre 2021 y 2022, sin que los autores de la revisión especifiquen las fuentes de financiación. En términos generales, se reclutaron mujeres gestantes mayores de 16 años, independientemente de su edad gestacional (1% primer trimestre, 11% segundo trimestre y 88% tercer trimestre), con o sin obesidad, enfermedad médica pre-existente o antecedente de tabaquismo. Los estudios incluidos permitieron la administración de la vacuna en mujeres con antecedente de aborto, técnicas de reproducción asistida, embarazo múltiple o diabetes gestacional. Un estudio específicamente administró la vacuna en mujeres sin historia previa de infección por COVID-19, sin que los otros estudios realizaran alguna precisión al respecto. Se excluyeron gestantes con embarazo complicados por aneuploidía, anomalía fetal mayor.
Basados en los resultados de esta revisión se puede concluir que, cuando se compara frente a mujeres no expuestas, la administración de vacuna COVID-19 en mujeres gestantes, quizás no se asocia con una mayor o menor edad gestacional al parto (Diferencia de medias [DM] -0.13 Intervalo de Confianza [IC] 95%, -0.21 a 0.04). La exposición a la vacunación, aparentemente no incrementó la frecuencia de parto pretérmino (Razón de Oportunidades [OR] 0.88, IC 95% 0.78 a 0.98) o de transtorno hipertensivo asociado al embarazo (OR 1.19, IC 95% 0.86 a 1.65), parto por cesárea (OR 1.09, IC 95% 0.92 a 1.28), hemorragia post parto (OR 0.99, IC 95% 0.80 a 1.20) o de infección puerperal (OR 1.18, IC 95% 0.55 a 2.54).
En lo que respecta al impacto de la vacuna sobre el feto y el neonato, la administración de vacuna COVID-19 durante la gestación, quizás no incrementa la frecuencia de óbito (OR 0.98, IC 95% 0.58 a 1.57), pequeño para la edad gestacional (OR 0.97, IC 95% 0.85 a 1.09), estado fetal insatisfactorio (OR 0.69, IC 95% 0.51 a 0.94), ingreso a la unidad de cuidado intensivo neonatal (OR 0.94, IC 95% 0.63 a 1.40), bajo APGAR al nacer (OR 0.95, IC 95% 0.69 a 1.29) o de síndrome de dificultad respiratoria del neonato (OR 0.67, IC 95% 0.31 a 1.46).
Calidad de la Evidencia: La revisión sistemática posee algunas fortalezas metodológicas. Se realizó una búsqueda amplia de la literatura, la selección, extracción de datos y evaluación de riesgo de sesgo se realizó por duplicado, se proporcionaron las características de los estudios incluidos, al tiempo que se declararon los conflictos de interés por parte de los autores de la revisión3. No obstante, la evidencia posee algunas limitaciones que afectan nuestra confianza en el efecto4,5. Al respecto, se trata de estudios no aleatorios con grupo control, los cuales pueden ser susceptibles a sesgo de selección, medición y confusión4-,6. Por otra parte, también preocupa la presencia de heterogeneidad para algunos resultados5,6. Por todo ello y con base a lo expuesto, podemos afirmar que nos encontramos ante evidencia de baja calidad acorde a la metodología GRADE5.
Conclusiones: Evidencia de baja calidad sugiere que, cuando se compara frente a mujeres no expuestas, la administración de vacuna COVID-19 durante la gestación, quizás no se asocia con una mayor o menor frecuencia de complicaciones maternas, fetales o neonatales. Los resultados de esta revisión sugieren que la administración de este inóculo, quizás podría disminuir la frecuencia de algunas complicaciones perinatales (v.g. parto pretérmino o estado fetal insatisfactorio); resultados que deben ser tomados con cautela a la luz de las limitaciones de la evidencia analizada.
Carlos Fernando Grillo-Ardila MD, MSc
Editor Asociado, Revista Colombiana de Obstetricia y Ginecología
Profesor Departamento de Obstetricia y Ginecología
Universidad Nacional de Colombia
Correspondencia: cfgrilloa@unal.edu.co
Referencias
Zhang J, Zhou K, Shan D, Luo X.Medical methods for first trimester abortion. Cochrane Database of Systematic Reviews 2022, Issue 5. Art. No.: CD002855. DOI: 10.1002/14651858.CD002855.pub5.
Objetivo: Evaluar la seguridad y la efectividad de diferentes intervenciones farmacológicas para el manejo del aborto durante el primer trimestre de la gestación (incluye interrupción del embarazo).
Diseño: Revisión sistemática de la literatura. Se incluyeron ensayos clínicos controlados en paralelo, la búsqueda se actualizó el 09 marzo de 2021 y se realizó en bases de datos electrónicas (MEDLINE, Embase, CENTRAL, LILACS y en el registro de ensayos clínicos del Grupo Cochrane de Embarazo y Puerperio). La pesquisa se extendió a ClinicalTrials.gov y a la plataforma WHO-ICTRP, al tiempo que también abarcó la consulta con expertos en la materia, búsqueda en bola de nieve y literatura gris. La selección de los estudios, la extracción de los datos y el análisis del riesgo de sesgo, se realizó de forma independiente por dos autores; las discrepancias se resolvieron mediante consenso y se evaluó el riesgo de sesgo utilizando los dominios del instrumento RoB sugerido por el grupo Cochrane.
Escenario clínico: La revisión recuperó diecinueve estudios conducidos en países de altos, medianos y bajos ingresos, entre los cuales sobresale China, Estados Unidos, Iran, Túnez y Vietnam.
Participantes: Los estudios incorporaron mujeres con diagnóstico de aborto retenido, aborto incompleto o con embarazo aparentemente normal, quienes cursaban el primer trimestre de gestación.
Intervención: Consistió en administrar terapia combinada a base de letrozol (10mg vía oral por 3 días), metotrexate (50mg/m2 de superficie corporal vía intra muscular) o mifepristona (150 o 200mg vía oral dosis única) acompado de misoprostol con dosis que oscilaron de 400 μg a 1.600μg, para ser administrado vía oral, sublingual o vaginal en una, dos o tres dosis. Por su parte, el grupo control recibió monoterapia con misoprostol a las dosis previamente mencionadas.
Desenlace Crítico Evaluado2: Los desenlaces de interés para este reporte, fueron la proporción de pacientes que logran la expulsión completa de la gestación, el requerimiento de intervención quirúrgica (v.g. dilatación y curetaje), la duración del sangrado, el requerimiento de transfusión, la frecuencia de eventos adversos asociados a la terapia y finalmente, la satisfacción de la paciente con el cuidado proporcionado.
Resultados: Se recuperaron diecinueve estudios con 3.471 participantes. Los experimentos fueron conducidos entre 1994 y 2020, siendo dos de ellos auspiciados por la industria farmacéutica. Los estudios incluyeron mujeres mayores de 18 años, quienes cursaban el primer trimestre de gestación (<14 semanas según fecha de último periodo menstrual o ecografía temprana) independientemente de su paridad o la presencia de viabilidad fetal. Se excluyeron participantes con patología crónica de base (v.g. enfermedad cardíaca, hipertensión arterial crónica, inmunosupresión, asma, antecedente de evento tromboembólico, cáncer, insuficiencia renal, compromiso de médula ósea, enfermedad inflamatoria intestinal, o hepatopatía), anemia (v.g. hemoglobina < 12 mg/dL) o hipotensión (presión arterial sistólica menor a 95mmHg). Un estudio excluyó específicamente pacientes con embarazo múltiple.
Basados en los resultados de esta revisión se puede concluir que, cuando se compara frente a la monoterapia con misoprostol, la terapia combinada probablemente incrementa la proporción de pacientes que logran la expulsión completa de la gestación (Riesgo Relativo [RR] 2.39, Intervalo de Confianza [IC] 95% 1.89 a 3.02) disminuyendo en consecuencia, el requerimiento de una intervención quirúrgica (RR 0.34, IC 95% 0.26 a 0.44). El uso de terapia combinada se asoció con una menor duración del sangrado (Diferencia de medias [DM] -1.13, IC 95% -0.57 a -1.69 días), con poca o ninguna diferencia en el requerimiento de transfusión (RR 0.33, IC 95% 0.03 a 3.13) o en la satisfacción de la paciente (RR 1.65, IC 95% 0.75 a 3.64). La adminsitración de terapia combinada, incremento la frecuencia de eventos adversos de origen gastrointestinal (diarrea RR 1.26, IC 95% 1.11 a 1.43).
Calidad de la Evidencia: La revisión sistemática posee algunas fortalezas metodológicas. Se realizó una búsqueda exhaustiva de la literatura, la selección, extracción de datos y evaluación de riesgo de sesgo se realizó por duplicado, se proporcionaron las características de los estudios incluidos y excluidos, al tiempo que se declararon los conflictos de interés por parte de los autores de la revisión3. No obstante, la evidencia posee algunas limitaciones que afectan nuestra confianza en el efecto4,5. Al respecto, algunos estudios presentan alto riesgo de sesgo para los dominios enmascaramiento de los participantes, el personal y el evaluador de desenlaces4-,6. Por otra parte, también preocupa la presencia de heterogeneidad para algunos resultados5,6. Por todo ello y con base a lo expuesto, podemos afirmar que nos encontramos ante evidencia de moderada calidad acorde a la metodología GRADE5.
Conclusiones: Evidencia de moderada calidad sugiere que, cuando se compara frente a la monoterapia con misoprostol, la terapia combinada probablemente incrementa la proporción de pacientes que logran la expulsión completa de la gestación a expensas de una mayor incidencia de eventos adversos de origen gastrointestinal. La terapia combinada también se asoció con una menor duración del sangrado con poca o ninguna diferencia en el requerimiento de transfusión o en la satisfacción de la paciente.
Carlos Fernando Grillo-Ardila MD, MSc
Editor Asociado, Revista Colombiana de Obstetricia y Ginecología
Profesor Departamento de Obstetricia y Ginecología
Universidad Nacional de Colombia
Correspondencia: cfgrilloa@unal.edu.co
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