Consenso Clínico

American College of Obstetricians and Gynecologists’ Committee on Clinical Consensus–Gynecology Esta Guía de práctica clínica fue desarrollada por el Comité ACOG sobre Guías de práctica clínica–Ginecología en colaboración con JoAnn V. Pinkerton, MD; David Chelmow, MD; y Catherine T. Witkop, MD, MPH. Practice Guideline Obstet Gynecol. 2022 Apr 1;139(4):698-717.  doi: 10.1097/AOG.0000000000004730

PROPÓSITO: Brindar recomendaciones actualizadas basadas en la evidencia para el tratamiento de la osteoporosis posmenopáusica.

POBLACIÓN OBJETIVO: Pacientes posmenopáusicas con osteoporosis primaria.

MÉTODOS: Esta guía se desarrolló usando un protocolo a priori en conjunto con un equipo de redacción que consta de dos especialistas en obstetricia y ginecología designados por el Comité de Guías de Práctica Clínica – Ginecología del ACOG y un experto externo en la materia. Los bibliotecarios médicos del ACOG completaron una búsqueda exhaustiva de literatura primaria en la Biblioteca Cochrane, el Registro de Ensayos Controlados de la Colaboración Cochrane, EMBASE, PubMed y MEDLINE. Los estudios que avanzaron a la etapa de selección de texto completo fueron evaluados por dos autores del equipo de redacción según criterios estandarizados de inclusión y exclusión. Los estudios incluidos se sometieron a una evaluación de calidad y se aplicó un marco GRADE (Grading of Recommendations Assessment, Development, and Evaluation) modificado de evidencia a decisión para interpretar y traducir la evidencia en declaraciones de recomendación.

RECOMENDACIONES: Esta Guía de Práctica Clínica incluye recomendaciones actualizadas sobre quién debe recibir farmacoterapia contra la osteoporosis, los beneficios y riesgos de las opciones de farmacoterapia disponibles, el control y seguimiento del tratamiento, y el papel del calcio y la vitamina D en el manejo de la osteoporosis posmenopáusica.

Las recomendaciones se clasifican por fuerza y ​​calidad de la evidencia. Se incluyen puntos de buenas prácticas sin calificar para brindar orientación cuando no se pudo hacer una recomendación formal debido a evidencia inadecuada o inexistente.

INTRODUCCIÓN

La osteoporosis es un trastorno esquelético generalizado común que se caracteriza por una baja densidad mineral ósea (DMO) y pérdida de masa ósea, deterioro de la microarquitectura y disminución de la calidad ósea, lo que aumenta la vulnerabilidad a las fracturas (1). Es una enfermedad silenciosa hasta que se produce una fractura. Aproximadamente el 71 % de las fracturas osteoporóticas en personas de 50 años o más ocurren en mujeres (2). Las personas con osteoporosis y un riesgo elevado o alto de fractura pueden identificarse mediante exámenes de detección y evaluación de riesgos. La pérdida ósea se puede retardar o prevenir con terapia farmacológica.

Desde la publicación del Boletín de Práctica de Osteoporosis del Colegio Estadounidense de Obstetras y Ginecólogos (ACOG, por sus siglas en inglés) en 2012, ha habido avances en el tratamiento de la osteoporosis, incluido el uso de medicamentos libres de bisfosfonatos para posiblemente disminuir los efectos adversos raros y el desarrollo de nuevos medicamentos para ayudar a proporcionar un tratamiento más específico. El propósito de esta Guía de Práctica Clínica es proporcionar recomendaciones clínicas basadas en evidencia para el manejo de la osteoporosis posmenopáusica. La prevención, la detección y el diagnóstico de la osteoporosis se abordan en una Guía de práctica clínica del ACOG separada (3). ….

Objetivo: Evaluar la seguridad y la efectividad de la administración de ácido tranexámico en pacientes programados para un procedimiento quirúrgico con riesgo de sangrado o evento cardiovascular agudo.

Diseño: Ensayo clínico aleatorio multicéntrico con diseño factorial. Se generó la secuencia aleatoria por computador y se implementó el uso de un sistema central de aleatorización, como estrategia de ocultamiento de la asignación. Se utilizó placebo de aspecto idéntico a la intervención para enmascarar al participante, al personal y al evaluador de los desenalces. El estudio fue auspiciado y avalado por el Instituto Canadiense de Investigación en Salud al igual que por cada entidad participante (número de protocolo NCT03505723) Se obtuvo el consentimiento informado por escrito.

Escenario clínico: El estudio se desarrolló en más de 30 instituciones de salud ubicadas en Australia, Austria, Alemania, Bélgica, Brasil, Canadá, Chile, China, Dinamarca, Francia, India, Italia, Malasia, Reino de Holanda, Nueva Zelanda, Paquistán, Polonia, Rusia, Suráfrica, España, Reino Unido y Estados Unidos.

Participantes: Se reclutaron pacientes mayores de 45 años programados para cirugía no cardíaca, con riesgo sustancial de experimentar hemorragia o una complicación cardiovascular mayor. Se consideró como paciente en riesgo de complicación cardiovascular mayor, a todo aquel con antecedente de enfermedad coronaria conocida, enfermedad arterial periférica, enfermedad cerebrovascular, diabetes, hipertensión o tabaquismo. Por su parte, se consideró como paciente con riesgo sustancial de sangrado, a todo aquel programado para cirugía abdominal, torácica o retroperitoneal o intervención no programada. Se excluyeron participantes con cirugía cardíaca o neurocirugía intracraneal, con indicación para la administración de ácido tranexámico y pacientes con depuración de creatinina menor de 30 ml por minuto (ecuación de Cockcroft-Gault).

Intervención: Los participantes fueron asignados a recibir 1 gramo (gr) de ácido tranexámico o placebo, vía intravenosa en infusión rápida al comienzo y al final del procedimiento quirúrgico.

Desenlaces Críticos Evaluados²: El resultado primario fue la incidencia de hemorragia potencialmente fatal (definida como la presencia de hemorragia grave o que se desarrolla en un órgano crítico), la proporción de participantes que experimentaron sangrado mayor o que requirieron transfusión de hemoderivados. Otros desenlaces evaluados fueron la proporción de participantes que desarrollaron lesión miocárdica (v.g. infarto de miocardio), accidente cerebrovascular isquémico, trombosis arterial periférica o tromboembolismo venoso proximal sintomático.

Resultados: De 193.450 potenciales candidatos a participar, 9.535 cumplieron con los criterios de inclusión y de exclusión de los cuales, 4.757 fueron asignados a tratamiento activo y 4.778 a grupo control. Se presentaron seis (<1%) pérdidas al seguimiento en el grupo de tratamiento activo y seis (<1%) en el grupo de control, siendo el motivo de las pérdidas similar entre los grupos. En términos generales, la población se caracterizó por estar constituida predominantemente por pacientes pertenecientes a la séptima década de la vida (edad promedio 69 años), programados para cirugía por patología no maligna (72%) por parte del servicio de cirugía general, ortopedia o cirugía vascular (73%). No obstante, en el 16% de los casos, se trató de participantes quienes requerían un procedimiento genitourinario incluyendo cirugía ginecológica por patología benigna o maligna. Cinco por ciento de los participantes fueron de origen hispano.

Con base en este ensayo clínico controlado se puede establecer que, cuando se compara frente al placebo, la administración de ácido tranexámico en mujeres con riesgo sustancial de sangrado o complicación cardiovascular mayor, probablemente se asocia con una menor frecuencia de hemorragia potencialmente fatal (Razón de Peligro [HR] 0.76, Intervalo de Confianza [IC] 95% 0.67 a 0.87), sangrado mayor (HR 0.75, IC95% 0.65 a 0.87) y  de uso de hemoderivados (HR 0.77, IC95% 0.68 a 0.88). La administración de ácido tranexámico quizás posee poco o ningún efecto sobre la incidencia de lesión miocárdica (HR 1.02, IC95% 0.91 a 1.14), accidente cerebrovascular isquémico (HR 1.51, IC95% 0.80 a 2.84), trombosis arterial periférica (HR 0.96, IC95% 0.53 a 1.72) o de tromboembolismo venoso (HR 1.15, IC95% 0.69 a 1.91).

Calidad de la Evidencia³: El estudio posee fortalezas metodológicas. Se implementó un método válido para generar y ocultar la asignación aleatoria, lo que hace al estudio poco susceptible al sesgo de selección. Por otra parte, el adecuado enmascaramiento de los participantes, del personal y del evaluador de desenlaces, las bajas pérdidas al seguimiento y la adherencia a un protocolo claramente definido, hace del estudio un experimento no proclive al sesgo de desempeño, detección, desgaste o reporte selectivo³. No obstante, a pesar de sus fortalezas, se debe estar alerta a una potencial amenaza a la validez: la carencia de precisión para los resultados evaluados. Pese a que se realizó el cálculo del tamaño de muestra, la baja frecuencia observada para algunos desenlaces, afecta seriamente nuestra confianza en el efecto^3,4.  De esta forma, teniendo como fundamento los aspectos mencionados, podemos considerar que contamos con evidencia de moderada calidad acorde a la metodología GRADE⁵.

Conclusión: Evidencia de moderada calidad sugiere que, cuando se compara frente al placebo, la administración de ácido tranexámico en pacientes programados para un procedimiento quirúrgico con riesgo de sangrado o evento cardiovascular agudo, probablemente se asocia con una menor frecuencia de hemorragia potencialmente fatal, sangrado mayor y  de uso de hemoderivados.

Carlos Fernando Grillo-Ardila MD, MSc
Editor Asociado, Revista Colombiana de Obstetricia y Ginecología
Profesor Departamento de Obstetricia y Ginecología
Universidad Nacional de Colombia
Correspondencia: cfgrilloa@unal.edu.co

Referencias

1. Devereaux PJ, Marcucci M, Painter TW, Conen D, Lomivorotov V, Sessler DI, et al. POISE-3 Investigators. Tranexamic Acid in Patients Undergoing Noncardiac Surgery. N Engl J Med. 2022 May 26;386(21):1986-1997. doi: 10.1056/NEJMoa2201171.
2. Ministerio de la Protección Social, Colciencias, Centro de Estudios e Investigación en Salud de la Fundación Santa Fe de Bogotá, Escuela de Salud Pública de la Universidad de Harvard. Guía Metodológica para el desarrollo de Guías de Atención Integral en el Sistema General de Seguridad Social en Salud Colombiano. Bogotá, Colombia 2010.
3. Higgins JPT, Green S (editors). Cochrane Handbook for Systematic Reviews of Interventions Version 5.1.0 updated March 2011]. The Cochrane Collaboration, 2011. Disponible en: cochrane-handbook.org.
4. Guyatt GH, Oxman AD, Vist G, Kunz R, Falck-Ytter Y, Alonso-Coello P, et al. For the GRADE Working Group.
Rating quality of evidence and strength of recommendations GRADE: an emerging consensus on rating quality of evidence and strength of recommendations. 
 BMJ 2008;336:924-926.
5. Brozek JL, Akl EA, Alonso-Coello P, Lang D, Jaeschke R, Williams JW, et al. GRADE Working Group. 
Grading quality of evidence and strength of recommendations in clinical practice guidelines. Part 1 of 3. An overview of the GRADE approach and grading quality of evidence about interventions. 2009 May;64(5):669-77.

Este documento se construye con el objetivo dar claridad sobre las actividades que caracterizan el “deber ser” del parto humanizado, así como los principios dirigidos al sistema de salud que regula esta asistencia, a las instituciones de salud que en Colombia asisten partos, al personal de salud, y así mismo informar a las mujeres gestantes y su familia acerca de los derechos en la atención del parto.