ARTÍCULO DEL MES

American College of Obstetricians and Gynecologists’ Committee on Clinical Consensus–Obstetrics Collaborators expand Obstet Gynecol. 2022 May 1;139(5):944-972.  doi: 10.1097/AOG.0000000000004766.

Cefalea en embarazo y Posparto

PROPÓSITO: Proporcionar recomendaciones actualizadas basadas en la evidencia para la evaluación y el tratamiento de las cefaleas primarias y secundarias en el embarazo y el posparto.

POBLACIÓN OBJETIVO: Pacientes embarazadas y puérperas con antecedentes o experimentando cefaleas primarias o secundarias nuevas.

MÉTODOS: Esta guía se desarrolló usando un protocolo a priori en conjunto con un equipo de redacción que consta de dos especialistas en obstetricia y ginecología designados por el Comité de Guías de Práctica Clínica de ACOG – Obstetricia y un experto externo en la materia. Los bibliotecarios médicos del ACOG completaron una búsqueda exhaustiva de literatura primaria en la Biblioteca Cochrane, el Registro de Ensayos Controlados de la Colaboración Cochrane, EMBASE, PubMed y MEDLINE. Los estudios que avanzaron a la etapa de selección de texto completo fueron evaluados por dos autores del equipo de redacción según criterios estandarizados de inclusión y exclusión. Los estudios incluidos se sometieron a una evaluación de calidad y se aplicó un marco GRADE (Grading of Recommendations Assessment, Development, and Evaluation) modificado de evidencia a decisión para interpretar y traducir la evidencia en declaraciones de recomendación.

RECOMENDACIONES: Esta Guía de práctica clínica incluye recomendaciones sobre intervenciones para prevenir la cefalea primaria en personas embarazadas o que intentan quedar embarazadas, en el posparto o en período de lactancia; evaluación de pacientes sintomáticas que presentan cefaleas primarias y secundarias durante el embarazo; y opciones de tratamiento para dolores de cabeza primarios y secundarios durante el embarazo y la lactancia. Las recomendaciones se clasifican por fuerza y ​​calidad de la evidencia. Se incluyen puntos de buenas prácticas sin calificar para brindar orientación cuando no se pudo hacer una recomendación formal debido a evidencia inadecuada o inexistente.

INTRODUCCIÓN

La cefalea en mujeres embarazadas y posparto puede ser la recurrencia de una cefalea primaria, ya sea migraña, de tipo tensional o cefalea en racimo. Alternativamente, puede surgir del desarrollo de un dolor de cabeza secundario, que puede resultar de la exacerbación de una condición médica preexistente, la manifestación inicial de un problema primario relacionado con el sistema nervioso central o un problema neurológico exclusivo del embarazo y el período posparto. 1).

Más de 3 mil millones de personas en todo el mundo tienen dolores de cabeza recurrentes incapacitantes (2). Aunque la cefalea tensional es más común, la discapacidad asociada con la migraña es mayor y se clasifica como la principal causa de discapacidad en mujeres menores de 50 años según el Estudio de carga global de enfermedad de 2019 (3, 4) . Debido a que la migraña afecta preferentemente a las mujeres (una de cada cinco) más que a los hombres (1 de cada 16) (5) y la prevalencia alcanza su punto máximo durante la edad reproductiva (6), las migrañas que requieren tratamiento son comunes en las personas embarazadas y lactantes. Abordar el manejo seguro y eficaz de la migraña es importante en la preparación para el embarazo, así como durante el embarazo y la lactancia…

Seaman RD, Kopkin RH, Turrentine MA. Erythromycin vs azithromycin for treatment of preterm prelabor rupture of membranes: a systematic review and meta-analysis. Am J Obstet Gynecol. 2021 Dec 29:S0002-9378(21)02957-4. doi: 10.1016/j.ajog.2021.12.262.

Objetivo: Comparar la seguridad y la efectividad de administrar azitromicina frente eritromicina como parte del tratamiento de las mujeres con ruptura prematura de membranas antes del término.

Diseño: Revisión sistemática de la literatura. Se incluyeron estudios no aleatorios con grupo control, la búsqueda se actualizó en octubre de 2021 y se realizó en bases de datos electrónicas (MEDLINE, Embase, CENTRAL, CINAHL y Scopus) y se extendió a ClinicalTrials.gov. La pesquisa también abarcó búsqueda en bola de nieve y fuentes de literatura gris (ProQuest Dissertations & Thesis y Google Scholar). La selección de los estudios, la extracción de los datos y el análisis del riesgo de sesgo, se realizó de forma independiente por dos autores; las discrepancias se resolvieron mediante consulta con un tercer autor y se evaluó el riesgo de sesgo utilizando la escala Newcastle-Ottawa (NOS).

Escenario clínico: La revisión recuperó cinco estudios conducidos en Estados Unidos e Irak.

Participantes: Los estudios reclutaron mujeres con diagnóstico de ruptura prematura de membranas con edad gestacional comprendida entre las 23 0/7 y las 33 semanas 6/7 en presencia de feto único vivo. Se excluyeron mujeres con indicación de parto expedito, exposición previa a antibióticos durante la gestación o con trabajo de parto establecido que acompañaba la ruptura de membranas. También se excluyeron gestantes con cerclaje, anomalía fetal mayor o letal, alergia conocida a uno de los medicamentos o cuya ruptura de membranas fuese atribuible a un procedimiento prenatal (v.g. amniocentesis o cirugía fetal) o a trauma abdominal. Todos los estudios establecieron el diagnóstico de ruptura de membranas basado en criterios clínicos (v.g. prueba de ferning, presencia de líquido amniótico en fondo de saco o prueba de nitrazina), excepto por uno que implementó la combinación de criterios clínicos más prueba de proteína alfa-microglobulina-1 placentaria (PAMG-1).

Intervención: La intervención consistió en administrar de azitromicina 1 gramo (gr) vía oral más ampicilina 2 gr cada 6 horas vía intravenosa durante 48 horas, seguido por la administración de azitromicina a la dosis señalada en compañía de amoxicilina 250 miligramos (mg) cada 8 horas vía oral por 5 días. Por su parte, el grupo control recibió eritromicina 250 mg y ampicilina 2 g cada 6 horas vía intravenosa durante 48 horas, seguido de amoxicilina 250 mg y eritromicina 333 o 500  mg cada 8 horas vía oral durante 5 días.

Desenlace Crítico Evaluado²: Los desenlaces de interés fueron la incidencia de corioamnionitis clínica (definida como la presencia de dos o más de los siguientes signos y síntomas: temperatura de >38 ºC, hipersensibilidad uterina, taquicardia materna, taquicardia fetal o leucocitosis), la duración del período de latencia, (v.g tiempo desde la ruptura de la membrana hasta el parto) y la frecuencia de sepsis neonatal, síndrome de dificultad respiratoria y muerte perinatal (v.g. óbito o muerte neonatal).

Resultados: Para la comparación seleccionada, se recuperaron cinco estudios con 1.289 participantes. Los estudios fueron conducidos entre 2014 y 2020, siendo uno de ellos auspiciado por la academia. En términos generales, la población se caracterizó por estar constituida por mujeres jóvenes (rango promedio de edad 27 a 32 años) algunas de origen hispano (14 a 30%), con sobrepeso u obesidad (rango promedio de IMC 29 a 33 Kg/m 2 ). En promedio, el 65% de las participantes fueron multíparas, con edad gestacional promedio al ingreso de 29 a 30 semanas, con o sin antecedente de tabaquismo (12 a 25%), diabetes pregestacional (10 a 11%), hipertensión gestacional (10 a 24%) o parto pretérmino (23 a 33%). Se permitió el ingreso de participantes con infección documentada por Streptococcus agalactiae (19 a 34%).

Basados en los resultados de esta revisión se puede concluir que, cuando se compara frente al tratamiento habitual, la administración de azitromicina, quizás se asocia con una menor frecuencia de corioamnionitis clínica (OR 0.53, IC95% 0.39 a 0.71) con poca o ninguna diferencia en el periodo de latencia (Diferencia de Medias [DM] 0.07 días, IC95% -0.45 a 0.60 días). No se encontraron diferencias aparentes entre los grupos, en términos de la incidencia de sepsis neonatal (OR 0.66, IC95% 0.31 a 1.43), síndrome de dificultad respiratoria del neonato (OR 1.07, IC95% 0.81 a 1.41) o en la frecuencia de muerte perinatal (OR 0.70, IC95% 0.31 a 1.58). La revisión no comparó la frecuencia de eventos adversos asociados a las intervenciones.

Calidad de la Evidencia: La revisión sistemática posee algunas fortalezas metodológicas. Se realizó una búsqueda exhaustiva de la literatura, la selección, extracción de datos y evaluación de riesgo de sesgo se realizó por duplicado, se proporcionaron las características de los estudios incluidos y excluidos, al tiempo que se declararon los conflictos de interés por parte de los autores de la revisión³. No obstante, la evidencia posee algunas limitaciones que afectan nuestra confianza en el efecto^4,5. Al respecto, se trata de estudios no aleatorios con grupo control, los cuales son susceptibles a sesgo de selección, medición y confusión^4-,6. Por otra parte, también preocupa la presencia de imprecisión para algunos resultados, manifiesta en la amplitud de los intervalos de confianza^5,6. Por todo ello y con base a lo expuesto, podemos afirmar que nos encontramos ante evidencia de baja calidad acorde a la metodología GRADE⁵.

Conclusiones: Evidencia de baja calidad sugiere que, cuando se compara frente al uso de eritomicina, la administración de azitromicina en pacientes con ruptura prematura de mebranas, quizás se asocia con una menor frecuencia de corioamnionitis clínica con poca o ninguna diferencia en el periodo de latencia. No se encontraron diferencias aparentes entre los grupos, en la incidencia de sepsis neonatal, síndrome de dificultad respiratoria del neonato o en la frecuencia de muerte perinatal.

Carlos Fernando Grillo-Ardila MD, MSc
Editor Asociado, Revista Colombiana de Obstetricia y Ginecología
Profesor Departamento de Obstetricia y Ginecología
Universidad Nacional de Colombia
Correspondencia: cfgrilloa@unal.edu.co

 Referencias

1. Seaman RD, Kopkin RH, Turrentine MA. Erythromycin vs azithromycin for treatment of preterm prelabor rupture of membranes: a systematic review and meta-analysis. Am J Obstet Gynecol. 2021 Dec 29:S0002-9378(21)02957-4. doi: 10.1016/j.ajog.2021.12.262.

2. Ministerio de la Protección Social, Colciencias, Centro de Estudios e Investigación en Salud de la Fundación Santa Fe de Bogotá, Escuela de Salud Pública de la Universidad de Harvard. Guía Metodológica para el desarrollo de Guías de Atención Integral en el Sistema General de Seguridad Social en Salud Colombiano. Bogotá, Colombia 2010.

3. Higgins JPT, Green S (editors). Cochrane Handbook for Systematic Reviews of Interventions Version 5.1.0 updated March 2011]. The Cochrane Collaboration, 2011. Disponible en: cochrane-handbook.org.

5. Guyatt GH, Oxman AD, Vist G, Kunz R, Falck-Ytter Y, Alonso-Coello P, et al. For the GRADE Working Group.
Rating quality of evidence and strength of recommendations GRADE: an emerging consensus on rating quality of evidence and strength of recommendations. 
 BMJ 2008; 336:924-926.

5. Brozek JL, Akl EA, Alonso-Coello P, Lang D, Jaeschke R, Williams JW, et al. GRADE Working Group. 
Grading quality of evidence and strength of recommendations in clinical practice guidelines. Part 1 of 3. An overview of the GRADE approach and grading quality of evidence about interventions. 2009 May;64(5):669-77.

Tita AT, Szychowski JM, Boggess K, Dugoff L, Sibai B, Lawrence K, et al. Chronic Hypertension and Pregnancy (CHAP) Trial Consortium. Treatment for Mild Chronic Hypertension during Pregnancy. N Engl J Med. 2022 May 12;386(19):1781-1792. doi: 10.1056/NEJMoa2201295.

Objetivo: Evaluar la seguridad y la efectividad de la administración de terapia antihipertensiva en mujeres con hipertensión artertial crónica en rango de no severidad (<160/105 milímetros de mercurio [mmHg]).

Diseño: Ensayo clínico aleatorio multicéntrico con diseño paralelo. Se generó la secuencia aleatoria por computador y se implementó el uso de paquetes numerados de aspecto idéntico, como estrategia de ocultamiento de la asignación. Dada la naturaleza de la intervención, no fue factible enmascarar a los participantes o al personal. El estudio fue auspiciado y avalado por el Instituto Nacional del Corazón, Pulmones y Sangre de Estados Unidos al igual que por cada entidad participante (número de protocolo NCT02299414 ) Se obtuvo el consentimiento informado por escrito.

Escenario clínico: El estudio se desarrolló en más de 70 instituciones adscritas a los servicios de salud de Estados Unidos.

Participantes: Se reclutaron mujeres con gestación menor a 23 semanas, feto único vivo y diagnóstico reciente o conocido de hipertensión crónica. Se definió hipertensión crónica como el hallazgo de una presión arterial sistólica de 140 mm Hg o superior, una presión arterial diastólica de 90 mm Hg o superior, o ambas documentadas en al menos dos ocasiones con 4 o más horas de diferencia antes de las 20 semanas de gestación. Se excluyeron participantes con hipertensión arterial severa o con requerimiento de dos o más antihipertensivos. También se excluyeron mujeres con hipertensión secundaria, enfermedad de órgano blanco atribuible a la hipertensión, patología médica u obstétrica materna que incrementara el riesgo materno o fetal y mujeres con contraindicación para el uso de medicamentos antihipertensivos de primera línea (labetalol o nifedipino de liberación prolongada). Se permitió el uso de amlodipino y alfa metildopa si la paciente así lo prefirió (menos del 3% de las pacientes optó por esto).

Intervención: Las participantes fueron asignadas a recibir tratamiento antihipertensivo hasta lograr un nivel de presión arterial menor a 140/90 mm Hg (grupo intervención) o a tratamiento habitual (grupo control), en el que la terapia antihipertensiva se suspendió o interrumpió a menos que se documentara la presencia de hipertensión severa (≥160/105mmHg). Siempre que se identificó hipertensión severa en el grupo de control, se inicio tratamiento antihipertensivo hasta lograr cifras tensionales menores al umbral mencionado.

Desenlaces Críticos Evaluados²: El resultado primario fue la incidencia de morbimortalidad materno-fetal (definido como la aparición de pre-eclampsia severa o parto prematuro médicamente indicado <35 semanas o desprendimiento de placenta o muerte materna o fetal o neonatal). También se analizó la frecuencia de feto pequeño para la edad gestacional, complicaciones maternas graves (insuficiencia cardíaca, accidente cerebrovascular o encefalopatía; infarto de miocardio o angina; edema pulmonar; ingreso a una unidad de cuidados intensivos [UCI] o intubación; o insuficiencia renal ), parto pre-término (<37 semanas de gestación), hipertensión en rangos de severidad y las complicaciones neonatales graves (definido como el desarrollo de displasia broncopulmonar o retinopatía del prematuro o enterocolitis necrosante o hemorragia intra-ventricular de grado 3-4).

Resultados: De 29.772 mujeres potenciales candidatas, 2.419 cumplieron con los criterios de inclusión y de exclusión de las cuales once fueron retiradas del estudio (diez inmediatamente luego de la aleatorización y antes de cualquier intervención y una que desistió del estudio), siendo de esta forma 1.208 asignadas a tratamiento activo y 1.200 al grupo control. Se presentaron 38 (3%) pérdidas al seguimiento en el grupo de tratamiento activo y 45 (3%) en el grupo de control.

En términos generales, la población se caracterizó por estar constituida predominantemente por mujeres obesas (IMC promedio 37 Kg/m²) de origen afroamericano (47%), pertenecientes a la cuarta década de la vida (edad promedio 32 años), con diagnóstico pre-gestacional de hipertensión arterial (21% de las participantes con diagnóstico reciente de hipertensión). El 41% de las participantes fueron reclutadas antes de las 14 semanas de gestación, el 44% fueron usuarias de aspirina y un poco más del 7% consumían tabaco. Una de cada cinco mujeres fue de origen hispano.

Con base en este ensayo clínico controlado se puede establecer que, cuando se compara frente al grupo control, la administración de terapia antihipertensiva en mujeres con hipertensión artertial crónica, probablemente se asocia con una menor incidencia de morbimortalidad materno-fetal (RR 0.82, IC95% 0.74 a 0.92) y de hipertensión arterial severa (RR 0.82, IC95% 0.74 a 0.90), sin diferencias aparentes en la frecuencia de feto pequeño para la edad gestacional (RR 1.04, IC95% 0.82 a 1.31). La administración de tratamiento antihipertensivo tampoco redujo la proporción de mujeres que experimentaron una complicación cardiovascular durante la gestación (RR 0.75, IC95% 0.45 a 1.26) o de neonatos que presentaron una complicación grave (RR 0.77, IC95% 0.45 a 1.30). La edad gestacional al parto, también fue similar entre los grupos (Diferencia de Medias [DM] 0.24 semanas, IC95% -0.15 a 0.62 semanas).

Calidad de la Evidencia³: El estudio posee fortalezas metodológicas. Se implementó un método válido para generar y ocultar la asignación aleatoria, lo que hace al estudio poco susceptible al sesgo de selección. Por otra parte, las bajas pérdidas al seguimiento, sumado a la adherencia a un protocolo claramente definido, hace del estudio un experimento no proclive al sesgo de desgaste o reporte selectivo³. No obstante, a pesar de sus fortalezas, se debe estar alerta a una potencial amenaza a la validez: la carencia de precisión para los resultados evaluados. Pese a que se realizó el cálculo del tamaño de muestra, la baja frecuencia observada para algunos desenlaces, afecta seriamente nuestra confianza en el efecto^3,4.  De esta forma, teniendo como fundamento los aspectos mencionados, podemos considerar que contamos con evidencia de moderada calidad acorde a la metodología GRADE⁵.

Conclusión: Evidencia de moderada calidad sugiere que, cuando se compara frente al grupo control, la administración de terapia antihipertensiva en mujeres con hipertensión arterial crónica en rango de no severidad (<160/105mmHg), probablemente se asocia una menor incidencia de morbimortalidad materno-fetal y de hipertensión arterial severa, sin diferencias aparentes para otros desenlaces (v.g. feto pequeño para la edad gestacional, complicaciones cardiovasculares durante la gestación, complicación neonatal grave o edad gestacional al parto).

Carlos Fernando Grillo-Ardila MD, MSc
Editor Asociado, Revista Colombiana de Obstetricia y Ginecología
Profesor Departamento de Obstetricia y Ginecología
Universidad Nacional de Colombia
Correspondencia: cfgrilloa@unal.edu.co

Referencias

1. Tita AT, Szychowski JM, Boggess K, Dugoff L, Sibai B, Lawrence K, et al. Chronic Hypertension and Pregnancy (CHAP) Trial Consortium. Treatment for Mild Chronic Hypertension during Pregnancy. N Engl J Med. 2022 May 12;386(19):1781-1792. doi: 10.1056/NEJMoa2201295.

2. Ministerio de la Protección Social, Colciencias, Centro de Estudios e Investigación en Salud de la Fundación Santa Fe de Bogotá, Escuela de Salud Pública de la Universidad de Harvard. Guía Metodológica para el desarrollo de Guías de Atención Integral en el Sistema General de Seguridad Social en Salud Colombiano. Bogotá, Colombia 2010.

3. Higgins JPT, Green S (editors). Cochrane Handbook for Systematic Reviews of Interventions Version 5.1.0 updated March 2011]. The Cochrane Collaboration, 2011. Disponible en: cochrane-handbook.org.

4. Guyatt GH, Oxman AD, Vist G, Kunz R, Falck-Ytter Y, Alonso-Coello P, et al. For the GRADE Working Group.
Rating quality of evidence and strength of recommendations GRADE: an emerging consensus on rating quality of evidence and strength of recommendations. 
 BMJ 2008;336:924-926.

5. Brozek JL, Akl EA, Alonso-Coello P, Lang D, Jaeschke R, Williams JW, et al. GRADE Working Group. 
Grading quality of evidence and strength of recommendations in clinical practice guidelines. Part 1 of 3. An overview of the GRADE approach and grading quality of evidence about interventions. 2009 May;64(5):669-77.