El pasado 19 de abril de 2022, la Federación participó en una importante reunión con el Sr. Ministro de salud y protección social, a la cual asistió en representación de FECOLSOG el Dr. Carlos Buitrago – Presidente, Dr. Jimmy Castañeda – Director Dpto. de Educación y la Ing. Diana Milena Cuintaco G. – Gerente.

CONSENSO CLÍNICO

American College of Obstetricians and Gynecologists’ Committee on Clinical Consensus–Obstetrics Collaborators expand Obstet Gynecol. 2021 Sep 1;138(3):507-517.  doi: 10.1097/AOG.0000000000004517.

Tratamiento de síntomas urogenitales en individuos con historia de Cáncer de Seno estrógeno-dependiente

RESUMEN: Con un estimado de 3,8 millones de sobrevivientes de cáncer de mama en los Estados Unidos, los obstetras y ginecólogos a menudo están en la primera línea para abordar los problemas de supervivencia, incluidos los efectos adversos relacionados con el hipoestrogenismo de las terapias contra el cáncer o la menopausia temprana en los sobrevivientes (1). Aunque los estrógenos sistémicos y vaginales se usan ampliamente para el alivio sintomático del síndrome genitourinario de la menopausia en la población general, entre las personas con antecedentes de cáncer sensible a las hormonas, existe incertidumbre sobre la seguridad de la terapia basada en hormonas, lo que hace que muchas personas presenten síntomas molestos y/o permanezcan sin tratamiento, con posibles consecuencias negativas sobre la calidad de vida (2). Una estrategia de manejo eficaz requiere familiaridad con una gama de opciones de tratamiento tanto hormonales como no hormonales, conocimiento sobre los mecanismos de acción farmacéuticos y la capacidad de adaptar el tratamiento en función de los factores de riesgo individuales. Este documento de consenso clínico fue desarrollado utilizando un protocolo a priori en conjunto con dos autores especialistas en uroginecología y oncología ginecológica. Este documento se ha actualizado para revisar la seguridad y la eficacia de las opciones de tratamiento hormonal más nuevas, así como las modalidades no hormonales.

Background

Objetivo

Con un estimado de 3,8 millones de sobrevivientes de cáncer de mama en los Estados Unidos, los obstetras y ginecólogos a menudo están en la primera línea para abordar los problemas de supervivencia, incluidos los efectos adversos relacionados con la hipoestrogenia de las terapias contra el cáncer o la menopausia temprana en los sobrevivientes (1). El término síndrome genitourinario de la menopausia (GSM) se utilizará en este documento para referirse a una constelación de síntomas que se relacionan con los efectos hipoestrogénicos en el epitelio genital, como sequedad, ardor e irritación genital; posibles efectos secundarios de la atrofia vulvar y vaginal, como la dispareunia; síntomas urinarios como urgencia o disuria; e infecciones recurrentes del tracto urinario (3). Aunque los estrógenos sistémicos y vaginales se usan ampliamente para el alivio sintomático del GSM en la población general, entre las personas con antecedentes de cáncer sensible a las hormonas, existe incertidumbre acerca de la seguridad de la terapia basada en hormonas, lo que lleva a muchas personas con síntomas molestos a permanecen sin tratamiento, con posibles consecuencias negativas sobre la calidad de vida (2). Una estrategia de manejo eficaz requiere familiaridad con una gama de opciones de tratamiento tanto hormonales como no hormonales (Tabla 1), conocimiento sobre los mecanismos de acción farmacéuticos y la capacidad de adaptar el tratamiento en función de los factores de riesgo individuales. Este documento se ha actualizado para revisar la seguridad y la eficacia de las opciones de tratamiento hormonal más nuevas, así como las modalidades no hormonales.

El Colegio Estadounidense de Obstetras y Ginecólogos reconoce y apoya la diversidad de género de los pacientes que buscan atención obstétrica y ginecológica, incluidas las personas cisgénero, transgénero, género no binario o género expansivo. Su objetivo es utilizar un lenguaje que incluya a personas de género diverso. Al describir los hallazgos de la investigación, este documento utiliza la terminología de género reportada por los investigadores. Por lo tanto, este documento utiliza los términos “mujer”, “mujeres”, “paciente” e “individuo”. El Colegio Estadounidense de Obstetras y Ginecólogos aboga por una atención inclusiva, reflexiva y afirmativa, incluido el uso de un lenguaje que refleje la identidad del paciente.

Epidemiología

En promedio, más de 250 000 mujeres serán diagnosticadas con cáncer de mama invasivo en los Estados Unidos cada año (4). La gran mayoría de los cánceres son receptores de hormonas positivos, con un 80 % que demuestra receptores de estrógeno y un 65 % que demuestra progesterona ….

Walters A, McKinlay C, Middleton P, Harding JE, Crowther CA.Repeat doses of prenatal corticosteroids for women at risk of preterm birth for improving neonatal health outcomes. Cochrane Database of Systematic Reviews 2022, Issue 4. Art. No.: CD003935. DOI: 10.1002/14651858.CD003935.pub5.

Objetivo: Evaluar la seguridad y la efectividad de administrar dosis de rescate de corticoesteroides fetales como parte del tratamiento de las mujeres en riesgo de parto pretérmino.

Diseño: Revisión sistemática de la literatura. Se incluyeron ensayos clínicos controlados en paralelo, la búsqueda se actualizó el 27 enero de 2021 y se realizó en bases de datos electrónicas (MEDLINE, Embase, CENTRAL, CINAHL y en el registro de ensayos clínicos del Grupo Cochrane de Embarazo y Puerperio). La pesquisa se extendió a ClinicalTrials.gov y a la plataforma WHO-ICTRP, al tiempo que también abarcó la consulta con expertos en la materia, búsqueda en bola de nieve y literatura gris. La selección de los estudios, la extracción de los datos y el análisis del riesgo de sesgo, se realizó de forma independiente por dos autores; las discrepancias se resolvieron mediante consenso y se evaluó el riesgo de sesgo utilizando los dominios del instrumento RoB-2 sugerido por el grupo Cochrane.

Escenario clínico: La revisión recuperó once estudios conducidos en más de veinte países de alto, mediano y bajos ingresos, entre los cuales sobresalen  Australia, Canadá, Estados Unidos, India,  Reino Unido y Nueva Zelanda.

Participantes: Mujeres que continuaban en riesgo de parto prematuro siete o más días después de haber recibido un primer ciclo de esteroides fetales.

Intervención: La intervención consistió en la administración de una dosis de rescate de betametasona (12 mg cada 24 horas por dos dosis) o dexametasona (6mg intramuscular cada 12 horas por cuatro dosis) siempre y cuando la participante cursara con una gestación menor a 34 semanas. Un estudio permitió la administración de dosis repetida de esteroides con periodicidad semanal.

Desenlace Crítico Evaluado²: Los desenlaces de interés fueron la incidencia de muerte fetal, neonatal o infantil (definida como antes de cumplir el primer año de edad), la frecuencia de síndrome de dificultad respiratoria neonatal, la proporción de neonatos o infantes con enfermedad pulmonar severa, la incidencia de hemorragia intraventricular, la frecuencia de morbilidad neonatal seria, el neurodesarrollo infantil a la edad de dos a cinco años, la proporción de fetos pequeños para la edad gestacional y la incidencia de sepsis materna o corioamnionitis.

Resultados: Para la comparación seleccionada, se recuperaron once estudios con 4.895 participantes. Los experimentos fueron conducidos entre 1996 y 2004, siendo uno de ellos auspiciados por la industria farmacéutica. Los experimentos reclutaron mujeres con embarazo único o múltiple, con edad gestacional de 24 a 34 semanas en riesgo de presentar parto prematuro quienes recibieron un ciclo de corticoesteroides durante los siete días previos. Para fines de esta revisión se consideró riesgo de parto prematuro a las gestantes que experimentaron actividad uterina regular acompañada o no de cambios cervicales (≥ 2 cm y borramiento ≥ 80%); ruptura prematura de membranas; sangrado activo secundario a placenta previa o abruptio o con cualquier condición materna o fetal que incremente el riesgo de prematuridad (v.g. trastorno hipertensivo asociado al embarazo, restricción del crecimiento intrauterino). Por su parte los estudios excluyeron usuarias de esteroides por condiciones médicas; evidencia clínica de corioamnionitis; anomalía congénita letal; inmunosupresión (v.g. VIH, diabetes mellitus tipo 2, farmacodependencia o tuberculosis activa) o gestantes con requerimiento de parto expedito (incapacidad para recibir la intervención de forma completa).

Basados en los resultados de esta revisión se puede concluir que, cuando se compara frente al placebo, la administración de dosis de rescate de corticoesteroides fetales, probablemente se asocia con una menor frecuencia de síndrome de dificultad respiratoria neonatal (RR 0.82, IC95% de 0.74 a 0.94), enfermedad pulmonar severa (RR 0.83, IC95% de 0.72 a 0.97) y de morbilidad neonatal seria (RR 0.88, IC95% de 0.80 a 0.97), a expensas de una mayor proporción de fetos pequeños para la edad gestacional (RR 1.25, IC95% de 1.08 a 1.44). No se encontraron diferencias entre los grupos en términos de  la incidencia de muerte fetal, neonatal o infantil (RR 0.95, IC95% de 0.73 a 1.24), hemorragia intraventricular severa (RR 1.13, IC95% de 0.69 a 1.86), sepsis materna (RR 1.13, IC95% de 0.93 a 1.39), corioamnionitis (RR 1.13, IC95% de 0.90 a 1.42) o alteración del neurodesarrollo a la edad de dos a cinco años (RR 0.97, IC95% de 0.85 a 1.10).

Calidad de la Evidencia: La revisión sistemática posee algunas fortalezas metodológicas. Se realizó una búsqueda exhaustiva de la literatura, la selección, extracción de datos y evaluación de riesgo de sesgo se realizó por duplicado, se proporcionaron las características de los estudios incluidos y excluidos, al tiempo que se declararon los conflictos de interés por parte de los autores de la revisión³. No obstante, la evidencia posee algunas limitaciones que afectan nuestra confianza en el efecto^4,5. Al respecto, algunos estudios presentan riesgo de sesgo poco claro para los dominios generación de la secuencia aleatoria, reporte selectivo y otro riesgo de sesgo^4-,6. Por otra parte, también preocupa la presencia de imprecisión y heterogeneidad para algunos resultados^5,6. Por todo ello y con base a lo expuesto, podemos afirmar que nos encontramos ante evidencia de moderada calidad acorde a la metodología GRADE⁵.

Conclusiones: Evidencia de moderada calidad sugiere que, cuando se compara frente al placebo, la administración de dosis de rescate de corticoesteroides fetales, probablemente se asocia con una menor frecuencia de síndrome de dificultad respiratoria neonatal, enfermedad pulmonar severa y morbilidad neonatal seria a expensas de una mayor proporción de fetos pequeños para la edad gestacional. No se encontraron diferencias en términos de  sepsis materna o alteración en el neurodesarrollo.

Carlos Fernando Grillo-Ardila MD, MSc
Editor Asociado, Revista Colombiana de Obstetricia y Ginecología
Profesor Departamento de Obstetricia y Ginecología
Universidad Nacional de Colombia
Correspondencia: cfgrilloa@unal.edu.co

Referencias

1. Walters A, McKinlay C, Middleton P, Harding JE, Crowther CA.Repeat doses of prenatal corticosteroids for women at risk of preterm birth for improving neonatal health outcomes. Cochrane Database of Systematic Reviews 2022, Issue 4. Art. No.: CD003935. DOI: 10.1002/14651858.CD003935.pub5.

2. Ministerio de la Protección Social, Colciencias, Centro de Estudios e Investigación en Salud de la Fundación Santa Fe de Bogotá, Escuela de Salud Pública de la Universidad de Harvard. Guía Metodológica para el desarrollo de Guías de Atención Integral en el Sistema General de Seguridad Social en Salud Colombiano. Bogotá, Colombia 2010.

3. Higgins JPT, Green S (editors). Cochrane Handbook for Systematic Reviews of Interventions Version 5.1.0 updated March 2011]. The Cochrane Collaboration, 2011. Disponible en: cochrane-handbook.org.

4. Guyatt GH, Oxman AD, Vist G, Kunz R, Falck-Ytter Y, Alonso-Coello P, et al. For the GRADE Working Group.
Rating quality of evidence and strength of recommendations GRADE: an emerging consensus on rating quality of evidence and strength of recommendations. 
 BMJ 2008; 336:924-926.

5. Brozek JL, Akl EA, Alonso-Coello P, Lang D, Jaeschke R, Williams JW, et al. GRADE Working Group. 
Grading quality of evidence and strength of recommendations in clinical practice guidelines. Part 1 of 3. An overview of the GRADE approach and grading quality of evidence about interventions. 2009 May;64(5):669-77.

Chiu CC, Hsu TF, Jiang LY, Chan IS, Shih YC, Chang YH, Wang PH, Chen YJ. Maintenance Therapy for Preventing Endometrioma Recurrence after Endometriosis Resection Surgery – A Systematic Review and Network Meta-analysis. J Minim Invasive Gynecol. 2022 Feb 2:S1553-4650(22)00044-9. doi: 10.1016/j.jmig.2021.11.024.

Objetivo: Evaluar la efectividad del uso de intervenciones farmacológicas para prevenir la formación de un nuevo endometrioma (recurrencia) luego de una resección quirúrgica.

Diseño: Revisión sistemática de la literatura. Se incluyeron ensayos clínicos controlados en paralelo y estudios no aleatorios con grupo control. La búsqueda se actualizó el 30 abril de 2021 y se realizó en bases de datos electrónicas (MEDLINE, Embase y CENTRAL), sin que la pesquisa se hubiese extendido a  otras bases de datos, expertos en la materia, búsqueda en bola de nieve o literatura gris. La selección de los estudios, la extracción de los datos y el análisis del riesgo de sesgo, se realizó de forma independiente por dos autores; las discrepancias se resolvieron mediante consenso y se evaluó el riesgo de sesgo utilizando los dominios del instrumento RoB sugerido por el grupo Cochrane para los ensayos clínicos y con la escala de Newcastle-Ottawa para los estudios no aleatorios.

Escenario clínico: La revisión recuperó once estudios conducidos en países de altos y medianos.

Participantes: Los estudios incluidos, reclutaron mujeres en edad reproductiva con diagnóstico de endometrioma ovárico o endometriosis, a quienes se les realizó cistectomía ovárica o escisión de focos endometriósicos. Se excluyeron pacientes con antecedente de histerectomía.

Intervención: La intervención fue heterogénea entre los estudios, no obstante, en términos generales, esta consistió en la administración de agonistas de la hormona liberadora de gonadotropina (GnRHa), dienogest, etinil estradiol más desogestrel, etinil estradiol más gestodeno, valerato de estradiol más dienogest, GnRHa acompañado de dispositivo intrauterino de levonorgestrel (DIU-LNG) o GnRHa más dienogest. Por su parte el grupo control recibió manejo expectante.

Desenlace Crítico Evaluado²: El desenlace de interés fue la proporción de mujeres que experimentaron recurrencia definida como el hallazgo de una masa redonda de contenido difuso en vidrio esmerilado con tamaño mayor a 1 cm detectada por ecografía o resonancia magnética. El resultado de interés se evaluó en un periodo no menor a 24 meses.

Resultados: Para la comparación seleccionada, se recuperaron dos ensayos clínicos controlados y nueve estudios de cohorte con 2.394 participantes. Los experimentos fueron conducidos entre 2009 y 2018, sin que los autores de la revisión especifiquen las fuentes de financiación de los estudios. Los estudios reclutaron mujeres de 29 a 39 años, programadas para resección quirúrgica por la presencia de un endometrioma mayor a 4 centímetros o por diagnóstico de endometriosis grado III-IV.

Cuando se comparó frente a manejo expectante todas las intervenciones fueron efectivas a la hora de reducir la frecuencia de recurrencia (OR 0.11, IC95% de 0.04 a 0.32 para dienogest; OR 0.21, IC95% de 0.13 a 0.36 para anticonceptivos orales combinados; OR 0.13, IC95% de 0.03 a 0.66 para GnRHa más DIU-LNG y OR 0.04, IC95% de 0.01 a 0.27 para GnRHa más dienogest) excepto cuando se trató de monoterapia a base de GnRHa (OR 0.47, IC95% de 0.12 a 1.89). No obstante, cuando se realizó meta-análisis en red, evidencia que proviene de comparaciones directas e indirectas sugiere que quizás, la opción más efectiva a la hora de reducir el riesgo de recurrencia, es el uso combinado de GnRHa más dienogest con un 94% probabilidad de ser la mejor alternativa terapéutica, seguida en orden de importancia por monoterapia con dienogest (69%); GnRHa acompañado de anticonceptivos orales combinados (63%); GnRHa más DIU-LNG (59%) y finalmente, la monoterapia con anticonceptivos orales combinados (43%).

Calidad de la Evidencia: La revisión sistemática posee algunas fortalezas metodológicas. Se realizó una búsqueda amplia de la literatura, la selección, extracción de datos y evaluación de riesgo de sesgo se realizó por duplicado y se proporcionaron las características de los estudios incluidos, al tiempo que se declararon los conflictos de interés por parte de los autores de la revisión³. No obstante, la evidencia posee algunas limitaciones que afectan nuestra confianza en el efecto^4,5. Uno de los ensayos clínicos presenta alto riesgo de sesgo para los dominios enmascaramiento de los participantes y del personal, en tanto que algunos de los estudios de cohorte incluidos presentan falencias en términos de la representatividad y comparabilidad^4-,6. Por otra parte, también preocupa seriamente la presencia de imprecisión para algunos resultados, manifiesta en la amplitud marcada de los intervalos de confianza^5,6. Por todo ello y con base a lo expuesto, podemos afirmar que nos encontramos ante evidencia de baja calidad acorde a la metodología GRADE⁵.

Conclusiones: Evidencia de baja calidad sugiere que, cunado se quiere prevenir la formación de un nuevo endometrioma (recurrencia) luego de una resección quirúrgica,  quizás el uso combinado de GnRHa más dienogest es la mejor alternativa terapéutica, seguida en orden de importancia por la monoterapia con dienogest; la administración de GnRHa acompañados de anticonceptivos orales combinados; GnRHa más DIU-LNG y finalmente, por la monoterapia con anticonceptivos orales combinados.

Carlos Fernando Grillo-Ardila MD, MSc
Editor Asociado, Revista Colombiana de Obstetricia y Ginecología
Profesor Departamento de Obstetricia y Ginecología
Universidad Nacional de Colombia
Correspondencia: cfgrilloa@unal.edu.co

Referencias

1. Chiu CC, Hsu TF, Jiang LY, Chan IS, Shih YC, Chang YH, Wang PH, Chen YJ. Maintenance Therapy for Preventing Endometrioma Recurrence after Endometriosis Resection Surgery – A Systematic Review and Network Meta-analysis. J Minim Invasive Gynecol. 2022 Feb 2:S1553-4650(22)00044-9. doi: 10.1016/j.jmig.2021.11.024.

2. Ministerio de la Protección Social, Colciencias, Centro de Estudios e Investigación en Salud de la Fundación Santa Fe de Bogotá, Escuela de Salud Pública de la Universidad de Harvard. Guía Metodológica para el desarrollo de Guías de Atención Integral en el Sistema General de Seguridad Social en Salud Colombiano. Bogotá, Colombia 2010.

3. Higgins JPT, Green S (editors). Cochrane Handbook for Systematic Reviews of Interventions Version 5.1.0 updated March 2011]. The Cochrane Collaboration, 2011. Disponible en: cochrane-handbook.org.

4. Guyatt GH, Oxman AD, Vist G, Kunz R, Falck-Ytter Y, Alonso-Coello P, et al. For the GRADE Working Group.
Rating quality of evidence and strength of recommendations GRADE: an emerging consensus on rating quality of evidence and strength of recommendations. 
 BMJ 2008; 336:924-926.

5. Brozek JL, Akl EA, Alonso-Coello P, Lang D, Jaeschke R, Williams JW, et al. GRADE Working Group. 
Grading quality of evidence and strength of recommendations in clinical practice guidelines. Part 1 of 3. An overview of the GRADE approach and grading quality of evidence about interventions. 2009 May;64(5):669-77.

6. Wells GA, Shea B, O’Connell D, et al. The Newcastle−Ottawa Scale (NOS) for Assessing the Quality of Non-Randomized Studies in Meta- Analysis. Available at: http://www.ohri.ca/programs/clinical_epidemi- ology/oxford.asp. Accessed April 20, 2022.