En este decreto se dan las pautas para el establecimiento obligatorio de los procesos de Formación Continua para el personal de Salud, por parte de las IPSs, Hospitales y Profesionales Independientes.
Fijacíón de los lineamientos para la puesta en marcha del Sistema de Formación Continua para el Talento Humano en Salud, en el marco del Sistema General de Seguridad Social.
RESUMEN: El dolor en el período posparto es común y muchas personas lo consideran problemático y persistente (1). El dolor puede interferir con la capacidad de las personas para cuidarse a sí mismas y a sus bebés, y el dolor no tratado se asocia con el riesgo de un mayor uso de opioides, depresión posparto y desarrollo de dolor persistente (2). Por lo tanto, los médicos deben estar capacitados en el manejo individualizado del dolor posparto. Si bien no existe una definición formal de dolor posparto basada en el tiempo, las recomendaciones presentadas aquí brindan un marco para el manejo del dolor perineal, uterino e incisional agudo. Este documento de Consenso Clínico fue desarrollado utilizando un protocolo a priori en conjunto con los autores enumerados. Este documento ha sido revisado para incorporar evidencia más reciente sobre el dolor posparto.
Propósito
El dolor en el período posparto es común y muchas personas lo consideran problemático y persistente (1). El dolor puede interferir con la capacidad de las personas para cuidarse a sí mismas y a sus bebés, y el dolor no tratado se asocia con el riesgo de un mayor uso de opioides, depresión posparto y desarrollo de dolor persistente (2). Por lo tanto, los médicos deben estar capacitados en el manejo individualizado del dolor posparto. Si bien no existe una definición formal de dolor posparto basada en el tiempo, las recomendaciones presentadas aquí brindan un marco para el manejo del dolor perineal, uterino e incisional agudo. El tratamiento del dolor que persiste meses después del parto está fuera del alcance de esta revisión. De manera similar, las discusiones sobre el manejo del dolor intraparto y el tratamiento del dolor de seno posparto se pueden encontrar en otros lugares (consulte el Boletín de práctica 209 sobre analgesia y anestesia obstétricas, la Opinión del comité 756 sobre Optimización del apoyo a la lactancia materna como parte de la práctica obstétrica y la Opinión del comité 820 sobre Lactancia materna). Desafíos para más información). Aunque tanto los enfoques farmacológicos como los no farmacológicos para el manejo del dolor son valiosos, este documento se centrará principalmente en los primeros. Este documento ha sido revisado para incorporar evidencia más reciente sobre el dolor posparto.
El Colegio Estadounidense de Obstetras y Ginecólogos (ACOG) reconoce y apoya la diversidad de género de los pacientes que buscan atención obstétrica y ginecológica, incluidas las personas cisgénero, transgénero, género no binario o género expansivo. El objetivo de ACOG es utilizar un lenguaje que incluya a personas de género diverso. Por lo tanto, este documento utiliza los términos “paciente” e “individuo”. ACOG aboga por una atención inclusiva, reflexiva y afirmativa, incluido el uso de un lenguaje que refleje la identidad del paciente …
Objetivo: Evaluar la seguridad y la efectividad de la administración de dosis única de antibiótico para el tratamiento de las gestantes con infección urinaria no complicada (v.g. bacteriuria asintomática o cistitis).
Diseño: Revisión sistemática de la literatura. Se incluyeron ensayos clínicos controlados en paralelo, la búsqueda se actualizó el 30 agosto de 2021 y se realizó en bases de datos electrónicas (MEDLINE, Embase y LILACS), sin que la pesquisa se hubiese extendido a expertos en la materia, búsqueda en bola de nieve o fuentes de literatura gris. La selección de los estudios, la extracción de los datos y el análisis del riesgo de sesgo, se realizó de forma independiente por dos autores; las discrepancias se resolvieron mediante consenso y se evaluó el riesgo de sesgo utilizando los dominios del instrumento RoB sugerido por el grupo Cochrane.
Escenario clínico: La revisión recuperó nueve estudios conducidos en países de altos y medianos ingresos (Austria, Estados Unidos, Eslovaquia, España, Italia, Nueva Zelanda, Reino Unido y Turquía).
Participantes: Se reclutaron mujeres en estado de gestación con diagnóstico de bacteriuria asintomática o con infección urinaria baja, verificada por la presencia de síntomas acompañada o no de confirmación microbiológica.
Intervención: La intervención fue heterogenea entre los estudios, no obstante, en términos generales, esta consistió en la administración vía oral de dos tabletas de trimetoprim sulfametoxazol 160/800mg, amoxacilina 3gr vía oral o de fosfomicina trometamol 3gr vía oral. Por su parte el grupo control recibió trimetoprim sulfametoxazol 160/800mg cada 12 horas por 5 días, ampicilina 500mg cada 6 horas por siete días, amoxacilina 750mg cada 8 horas por siete días acetil cefuroxime 500mg al día por 5 días o amoxacilina/clavulanato 500mg cada 8 horas por 7 días.
Desenlace Crítico Evaluado2: Los desenlaces de interés fueron la frecuencia de cura microbiológica (definida como la presencia de <103/mL unidades formadoras de colonias por urocultivo), la incidencia de pielonefritis, la proporción de pacientes que experimentan recurrencia y la frecuencia de parto pretérmino.
Resultados: La revisión recuperó nueve estudios para un total de 1063 participantes. Los experimentos fueron conducidos entre 1983 y 2011, sin que la revisión mencione con claridad las fuentes de financiamiento para los estudios incluidos. Los experimentos reclutaron preponderantemente mujeres jóvenes (rango de edad promedio 24 a 29 años), multíparas, quienes cursaban el segundo trimestre de gestación (rango edad gestacional 14 a 18 semanas), siendo los agentes identificados con mayor frecuencia Escherichia coli, Enterococcus faecalis, Staphylococcus spp, Streptococcus agalactiae y Proteus mirabilis. Se excluyeron participantes con signos y síntomas sugestivos de infección urinaria alta (v.g. dolor lumbar, fiebre), al igual que pacientes con evidencia de anomalía del tracto urinario, urolitiasis, o con antecedentes de cirugía urológica previa.
Basados en los resultados de esta revisión se puede concluir que, cuando se compara frente al tratamiento habitual, la administración de dosis única en gestantes con infección urinaria no complicada (v.g. bacteriuria asintomática o cistitis), quizás se asocia con una incidencia similar de cura microbiológica (Razón de Oportunidades (OR) 1.02, Intervalo de Confianza (IC) 95% de 0.73 a 1.44). En cuanto a la frecuencia de recurrencia, el desarrollo de pielonefritis y la incidencia de parto pretérmino, los autores de la revisión realizaron síntesis narrativa de la información. Al respecto, dos estudios no documentaron diferencias estadísticamente significativas en términos de la proporción de pacientes que experimentaron un episodio de recurrencia (17 participantes en el grupo de dosis única frente a 15 en el grupo control). En relación a la incidencia de parto prematuro y el desarrollo de pielonefritis, solo uno experimentó reportó estos desenlaces, sin que documentara aparentes diferencias entre los grupos de tratamiento (datos puntuales no proporcionados por los autores de la revisión).
Calidad de la Evidencia: La revisión sistemática posee algunas fortalezas metodológicas. Se realizó una búsqueda sistemática de la literatura, la selección, extracción de datos y evaluación de riesgo de sesgo se realizó por duplicado y se proporcionaron las características de los estudios incluidos3. No obstante, la evidencia posee algunas limitaciones que afectan nuestra confianza en el efecto4,5. Los estudios presentan alto riesgo de sesgo para los dominios generación de la secuencia aleatoria, ocultamiento de la asignación, enmascaramiento de los participantes, del personal y evaluador de desenlaces4-,6. Por otra parte, también preocupa seriamente la presencia de imprecisión para los resultados observados y la baja frecuencia de eventos para los desenlaces de interés5,6. Por todo ello y con base a lo expuesto, podemos afirmar que nos encontramos ante evidencia de baja calidad acorde a la metodología GRADE5.
Conclusiones: Evidencia de baja calidad sugiere que, cuando se compara frente a tratamiento habitual, la administración de dosis única en gestantes con bacteriuria asintomática o cistitis, quizás se asocia con una incidencia similar de cura microbiológica. La evidencia aún es escasa, para evaluar el efecto de la intervención sobre la frecuencia de recurrencia, el desarrollo de pielonefritis y la incidencia de parto prematuro.
Carlos Fernando Grillo-Ardila MD, MSc
Editor Asociado, Revista Colombiana de Obstetricia y Ginecología
Profesor Departamento de Obstetricia y Ginecología
Universidad Nacional de Colombia
Correspondencia: cfgrilloa@unal.edu.co
Referencias
Objetivo: Evaluar la seguridad y la efectividad del uso de intervenciones farmacológicas para el manejo de las pacientes con candidiasis vulvovaginal recurrente.
Diseño: Revisión sistemática de la literatura. Se incluyeron ensayos clínicos controlados en paralelo y de diseño cruzado, la búsqueda se actualizó el 06 octubre de 2021 y se realizó en bases de datos electrónicas (MEDLINE, Embase, CENTRAL, CINAHL y en el registro de ensayos clínicos del Grupo Cochrane de Ginecología y Fertilidad). La pesquisa se extendió a ClinicalTrials.gov y a la plataforma WHO-ICTRP al tiempo que también abarcó la consulta con expertos en la materia, búsqueda en bola de nieve y literatura gris. La selección de los estudios, la extracción de los datos y el análisis del riesgo de sesgo, se realizó de forma independiente por dos autores; las discrepancias se resolvieron mediante consenso y se evaluó el riesgo de sesgo utilizando los dominios del instrumento RoB sugerido por el grupo Cochrane.
Escenario clínico: La revisión recuperó veinte estudios conducidos en países de altos y medianos ingresos (Alemania, Austria, Canadá, China, España, Estados Unidos, Italia, Iran, República Checa, Suecia y Suiza).
Participantes: Mujeres con cuatro o más episodios de candidiasis vulvovaginal al año, confirmados por la presencia de síntomas y un cultivo positivo o síntomas y microscopía positiva. Se incluyeron mujeres con inmunosupresión, usuarias de inmunomoduladores o en periodo de gestación.
Intervención: La intervención fue heterogenea entre los estudios, no obstante, en términos generales, esta consistió en la administración de fluconazol 150 mg vía oral a la semana por 6 meses; itraconazol 200 mg una o dos veces por semana (administrado en tabletas de 100 mg dos veces al día) por 6 a 24 meses; clotrimazol (crema vaginal 5 g, tabletas vaginal de 200 mg o óvulos vaginales de 500 mg) una o dos veces por semana durante 6 meses y ketoconazol 400 mg diarios durante cinco días con el inicio de cada menstruación por seis meses. Por su parte el grupo control recibió placebo.
Desenlace Crítico Evaluado2: Los desenlaces de interés fueron la proporción de mujeres que experimentaron un episodio de recurrencia a los seis y doce meses de seguimiento y la frecuencia de eventos adversos asociados a la intervención.
Resultados: Para la comparación seleccionada, se recuperaron seis estudios con 607 participantes. Los experimentos fueron conducidos entre 1985 y 2018, siendo algunos de ellos auspiciados por la industria farmacéutica. Los experimentos reclutaron mujeres de 17 a 63 años, con diagnóstico de candidiasis vulvo vaginal recurrente, en quienes se aisló C albicans, C glabrata o C tropicalis preponderantemente. No se restringió la inclusión de participantes por método anticonceptivo, estado civil o número de compañeros sexuales.
Basados en los resultados de esta revisión se puede concluir que, cuando se compara frente al placebo, la administración de intervenciones farmacológicas en pacientes con candidiasis vulvovaginal recurrente, quizás disminuye la proporción de pacientes que experimentan un episodio de recurrencia durante los seis (Razón de Riesgos (RR) 0.36, Intervalo de Confianza (IC) 95% de 0.21 a 0.63) y doce primeros meses (RR 0.80 IC 95% de 0.72 a 0.89), sin que el análisis de subgrupos sugiera diferencias significativas acorde a la vía de administración de la terapia (RR 0.29 IC 95% de 0.14 a 0.62 versus RR 0.55 IC 95% de 0.26 a 1.14 para vía oral y vaginal; valor de p=0.24 para la diferencia de subgrupos). En cuanto a la frecuencia de eventos adversos, los autores de la revisión realizaron una síntesis narrativa. En ella mencionan que la incidencia de eventos no deseados fue baja en ambos grupos, siendo aquellos reportados con mayor frecuencia dolor abdominal, náuseas o vómito, diarrea, cefalea, erupción cutánea y alopecia.
Calidad de la Evidencia: La revisión sistemática posee algunas fortalezas metodológicas. Se realizó una búsqueda exhaustiva de la literatura, la selección, extracción de datos y evaluación de riesgo de sesgo se realizó por duplicado, se proporcionaron las características de los estudios incluidos y excluidos, al tiempo que se declararon los conflictos de interés por parte de los autores de la revisión3. No obstante, la evidencia posee algunas limitaciones que afectan nuestra confianza en el efecto4,5. Los estudios presentan alto riesgo de sesgo para los dominios generación de la secuencia aleatoria, ocultamiento de la asignación, enmascaramiento de los participantes y del personal , reporte selectivo y otro riesgo de sesgo4-,6. Por otra parte, también preocupa seriamente la presencia de imprecisión para algunos resultados, manifiesta en la amplitud marcada de los intervalos de confianza5,6. Por todo ello y con base a lo expuesto, podemos afirmar que nos encontramos ante evidencia de baja calidad acorde a la metodología GRADE5.
Conclusiones: Evidencia de baja calidad sugiere que, cuando se compara frente al placebo, el uso de intervenciones farmacológicas en pacientes con candidiasis vulvovaginal recurrente, quizás disminuye los episodios de recurrencia durante los primeros doces meses de tratamiento. La administración de profilaxis, quizás se asocia con una mayor frecuencia de eventos adversos.
Carlos Fernando Grillo-Ardila MD, MSc
Editor Asociado, Revista Colombiana de Obstetricia y Ginecología
Profesor Departamento de Obstetricia y Ginecología
Universidad Nacional de Colombia
Correspondencia: cfgrilloa@unal.edu.co
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