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ACOG Noviembre – Top 10 Pearls for the Recognition, Evaluation, and Management of Maternal Sepsis

  • admin
  • noviembre 25, 2021

ARTÍCULO DEL MES

Top 10 Pearls for the Recognition, Evaluation, and Management of Maternal Sepsis

RESUMEN: La sepsis materna es una emergencia obstétrica y una de las principales causas de morbilidad y mortalidad materna. El reconocimiento temprano en una paciente embarazada o posparto puede ser un desafío, ya que los cambios fisiológicos normales del embarazo pueden enmascarar los signos y síntomas de la sepsis. Las herramientas de evaluación de cabecera pueden ayudar en la detección de la sepsis materna. La terapia con antibióticos dirigida y oportuna y la reanimación con líquidos son fundamentales para la supervivencia de los pacientes con sospecha de sepsis. Una vez diagnosticado, la búsqueda de etiologías y la aplicación temprana de medidas de control de fuentes reducirán aún más los daños. Si el paciente está en shock séptico o no responde al tratamiento inicial, es necesaria una consulta multidisciplinaria y una intensificación de la atención. Los profesionales de la salud deben conocer las complicaciones únicas de la sepsis en pacientes embarazadas y posparto en estado crítico y las medidas para prevenir resultados desfavorables en esta población. Los resultados adversos del embarazo pueden ocurrir en asociación con la sepsis, y deben anticiparse y prevenirse cuando sea posible, o manejarse adecuadamente cuando ocurran. El uso de un enfoque estandarizado para el paciente con sospecha de sepsis puede reducir la morbilidad y la mortalidad materna.

Background

Epidemiología

La sepsis es la principal causa de mortalidad y enfermedad crítica en todo el mundo, con una tasa de mortalidad del 28,6% en la población no obstétrica. La sepsis materna, definida como la sepsis que comienza durante el embarazo o el puerperio, es responsable del 10,7% de las muertes maternas mundiales. En los Estados Unidos, la sepsis materna es la cuarta causa principal de mortalidad materna, y ocurre en el 0,04% de los partos, pero representa 23% de todas las muertes. Los datos contemporáneos estiman que el 63% de las muertes maternas por sepsis pueden prevenirse, y que por cada muerte materna, hay 50 mujeres que experimentan una morbilidad potencialmente mortal por sepsis. Por lo tanto, el reconocimiento temprano , la evaluación oportuna y el manejo apropiado de la sepsis materna son necesarios para reducir la morbilidad y la mortalidad severas. …

Conclusiones

La sepsis materna es una de las principales causas de morbilidad y mortalidad materna. El reconocimiento de la sepsis materna sigue siendo un desafío para los trabajadores de la salud, ya que los signos y síntomas de la sepsis materna a menudo se superponen con los cambios fisiológicos normales del embarazo. La implementación de una prueba de detección simple junto a la cama con evaluación inmediata si la prueba es positiva puede ayudar en el diagnóstico temprano de la sepsis materna y el tratamiento oportuno. Una vez diagnosticada, se deben iniciar los antibióticos apropiados dentro de la primera hora y corregir la hipoperfusión. Evaluación adicional del daño de órganos diana y búsqueda de etiologías de sepsis materna y aplicación del control de la fuente

las medidas pueden reducir la morbilidad y la mortalidad. Si el paciente está en shock séptico o no responde al tratamiento inicial, es necesaria una rápida intensificación de la atención con colaboración multidisciplinaria para optimizar los resultados.

Los resultados adversos del embarazo ocurren en asociación con la sepsis materna y deben anticiparse y prevenirse cuando sea posible o manejarse adecuadamente cuando ocurran. En resumen, el reconocimiento temprano, la evaluación enfocada y el tratamiento oportuno adaptado a la etiología más probable de la sepsis materna, incluido el control agresivo de la fuente, son pasos necesarios para reducir la morbilidad y la mortalidad materna por sepsis.

Tipos de cierre de cúpula vaginal en paciente con histerectomía abdominal

  • admin
  • noviembre 25, 2021

Objetivo: Comparar la seguridad y la efectividad de la sutura vertical frente a la horizontal para el cierre de la cúpula vaginal en pacientes con histerectomía abdominal.

Diseño: Ensayo clínico aleatorio con diseño paralelo. Se generó la secuencia aleatoria por computador y se implementó el uso de sobres opacos sellados consecutivos numerados para el ocultamiento de la asignación. En virtud de la naturaleza de la intervención, no fue factible enmascarar al profesional que realizó el procedimiento. No obstante, se enmascaró a las participantes y al evaluador de los desenlaces. El protocolo contó con el aval del comité de ética de la facultad de medicina de la universidad de Canal de Suez y se registró en la base panafricana de ensayos clínicos (número de protocolo PACTR201909573801168). Se obtuvo el consentimiento informado verbal y por escrito de todas las participantes.

 Escenario clínico: El estudio se desarrolló en el hospitales adscritos al departamento de obstetricia y ginecología del Canal de Suez, Egipto.

Participantes: Se reclutaron mujeres de 40 a 65 años programadas para histerectomía abdominal por patología ginecológica benigna. Se excluyeron pacientes que no firmaron consentimiento informado o con historia de radioterapia en la región pélvica o genital.

Intervención: Las participantes fueron asignadas a recibir cierre horizontal (anterior a posterior de la pared vaginal) o vertical (lado derecho a izquierdo de la pared vaginal) utilizando poliglactina como material de sutura. Previo a la intervención, a todas las participantes se les realizó medición la longitud vaginal en posición de litotomía, implementando ecografía transperineal y posicionando el transductor en el introito, previo vaciamiento vesical. En lo que respecta al post operatorio, ambos grupos fueron homogéneos. Se registraron los signos vitales de las participantes, se dio egreso tan pronto fue factible en concordancia al estado general de la paciente y se continuó seguimiento por tres meses luego de la intervención, para la medición de los desenlaces y la detección de complicaciones asociadas al tratamiento.

Desenlaces Críticos Evaluados2: El resultado primario fue la longitud vaginal (medida por ecografía transperineal de introito a cúpula vaginal) y la función sexual (aplicación del índice de función sexual femenina) a los 30 días. El estudio también analizó la frecuencia de eventos adversos asociados a la intervención. 

Resultados: 100 pacientes cumplieron con los criterios de inclusión y de exclusión, siendo 50 de ellas, asignadas a cierre vertical con igual número a sutura horizontal. No se presentaron pérdidas al seguimiento, siendo los grupos homogéneos en sus características basales. En términos generales, la población se caracterizó por estar constituida por mujeres multíparas (85%), pertenecientes a la sexta década de la vida (edad promedio 51 años), con sobrepeso u obesidad (rango de IMC 26 a 42 Kg/m2), en periodo de peri o post menopausia (100%). El 45% de las participantes padecían de algún tipo de comorbilidad (v.g. hipertensión arterial, diabetes o hipotiroidismo) y fueron las indicciones más frecuentes de la intervención la presencia de hemorragia uterina anormal no estructural (38%), leiomiomas uterinos (30%) y adenomiosis (12%). En el 44% de las participantes se realizó ooforectomía concurrente.

Con base en este ensayo clínico controlado se puede establecer que, cuando se compara frente al cierre vertical, la sutura horizontal de la cúpula vaginal, no se asocia con una mayor o menor longitud vaginal total (Diferencia de Medias [DM] 0.40 centímetros, Intervalo de Confianza [IC] 95% de -0.17 a 0.97)  o con un mayor puntaje en la escala de función sexual femenina (DM -1.10 puntos en el IFSF, IC95% de -2.56 a 0.36). Tampoco se documentaron diferencias estadísticamente significativas entre los grupos, en la frecuencia de complicaciones asociadas a la intervención (valor p=0.26, sin datos adicionales informados por los autores).

Calidad de la Evidencia3: El estudio posee fortalezas metodológicas. Se implementó un método válido para generar y ocultar la asignación aleatoria, lo que hace al estudio poco susceptible al sesgo de selección. Por otra parte, si bien dada la naturaleza del procedimiento, no es factible enmascarar al profesional que realizó la intervención, el estudio es poco susceptible la sesgo de desempeño dada la naturaleza objetiva de los desenlaces. Finalmente, dado que se enmascaró a la participante y al evaluador del desenlaces y la ausencia de pérdidas al seguimiento, hacen de este estudio un experimento poco proclive al sesgo de detecdción o de desgaste3.

No obstante, a pesar de sus fortalezas, el estudio presenta algunas limitaciones. Se realizaron algunos análisis estadísticos y se incurrió en algunas comparaciones múltiples, que no fueron definidas a priori en el protocolo; lo que le otorga  a este experimento la posibilidad de presentar sesgo de reporte selectivo, para el desenlace función sexual. Por último, pese a que se estimó el tamaño de muestra, el estudio adolece de precisión, evidente en la amplitud de los intervalos de confianza para los desnelaces evaluados 3,4.  De esta forma, teniendo como fundamento los aspectos mencionados, podemos considerar que contamos con evidencia de baja calidad acorde a la metodología GRADE5.

Conclusión: Evidencia de baja calidad sugiere que, cuando se compara frente al cierre vertical, la sutura horizontal de la cúpula vaginal, no se asocia con una mayor o menor longitud vaginal total o con un mayor puntaje en la escala de función sexual femenina. Tampoco se documentaron diferencias estadísticamente significativas entre los grupos en la frecuencia de complicaciones asociadas a la intervención.

 

Carlos Fernando Grillo-Ardila MD, MSc
Editor Asociado, Revista Colombiana de Obstetricia y Ginecología
Profesor Departamento de Obstetricia y Ginecología
Universidad Nacional de Colombia
Correspondencia: cfgrilloa@unal.edu.co

Referencias

  1. Omima Tharwat Taha, Noha Al-Okda & Mostafa Ahmed Hamdy(2021) Vaginal length and sexual function after vertical versus horizontal closure of the vaginal cuff after abdominal hysterectomy: a randomised clinical trial, Journal of Obstetrics and Gynaecology, DOI: 1080/01443615.2021.1948512
  1. Ministerio de la Protección Social, Colciencias, Centro de Estudios e Investigación en Salud de la Fundación Santa Fe de Bogotá, Escuela de Salud Pública de la Universidad de Harvard. Guía Metodológica para el desarrollo de Guías de Atención Integral en el Sistema General de Seguridad Social en Salud Colombiano. Bogotá, Colombia 2010.
  1. Higgins JPT, Green S (editors). Cochrane Handbook for Systematic Reviews of Interventions Version 5.1.0 updated March 2011]. The Cochrane Collaboration, 2011. Disponible en: cochrane-handbook.org.
  1. Guyatt GH, Oxman AD, Vist G, Kunz R, Falck-Ytter Y, Alonso-Coello P, et al. For the GRADE Working Group.
Rating quality of evidence and strength of recommendations GRADE: an emerging consensus on rating quality of evidence and strength of recommendations. 
 BMJ 2008; 336:924-926.
  1. Brozek JL, Akl EA, Alonso-Coello P, Lang D, Jaeschke R, Williams JW, et al. GRADE Working Group. 
Grading quality of evidence and strength of recommendations in clinical practice guidelines. Part 1 of 3. An overview of the GRADE approach and grading quality of evidence about interventions. 2009 May;64(5):669-77.

Metformina como parte del manejo expectante en las mujeres con pre-eclampsia lejos del término

  • admin
  • noviembre 23, 2021

Objetivo: Evaluar la seguridad y la efectividad del uso de metformina como parte del manejo expectante en mujeres con pre-eclampsia lejos del término.

Diseño: Ensayo clínico aleatorio con diseño paralelo. Se generó la secuencia aleatoria por computador y se implementó el uso de paquetes numerados de aspecto idéntico, como estrategia de ocultamiento de la asignación. Se enmascaró a los participantes, el personal y al evaluador de los desenlaces. El estudio fue auspiciado por el programa Peter Joseph Pappas de la fundación Mercy Health y por el consejo sudafricano de investigación médica. Merck Healthcare, proporcionó el medicamento y elaboró el placebo. El protocolo contó con el aval del comité de ética de la universidad de Stellenbosch y se encuentra disponible para consulta en el registro panafricano de ensayos clínicos (número de protocolo PACTR201608001752102). Se obtuvo el consentimiento informado por escrito de todas las participantes.

Escenario clínico: El estudio se desarrolló en el hospital universitario Tygerberg, ubicado en Ciudad del Cabo, Sudáfrica.

Participantes: Se reclutaron mujeres con feto único vivo y diagnóstico de pre-eclampsia lejos del término (26 semanas 0/7 a 31 semanas 6/7), sin criterios de severidad. Se excluyeron participantes con diagnóstico de anomalía fetal mayor, diabetes pre o gestacional o con contraindicaciones para el uso de metformina. El diagnóstico de pre-eclampsia se estableció acorde a los criterios de la Sociedad Internacional para el Estudio de la Hipertensión en el Embarazo (ISSHP por sus siglas en inglés), permitiendo exclusivamente el ingreso de gestantes que cursaban con proteinuria significativa (>300 mg en recolección de orina de 24 horas). También se reclutaron mujeres con diagnóstico de hipertensión crónica, que desarrollaron cifras tensionales de difícil control.

Intervención: Las participantes fueron asignadas a recibir 3 gramos (gr) de metformina de liberación prolongada o placebo de tamaño, grosor, propiedades físicas y apariencia idéntica. En lo que respecta al manejo expectante, este implicó el cuidado médico hospitalario, instaurando vigilancia materna a través del registro de la presión arterial cada cuatro horas, valoración médica dos veces al día, uroanálisis diario, y paraclínicos dos veces por semana (hemograma, urea, creatinina y recuento de plaquetas). Siempre que se documentó alguna alteración en los mencionados laboratorios, se solicitaron enzimas hepáticas y lactato deshidrogenasa. La vigilancia fetal incluyó ecografía obstétrica y doppler fetoplacentario al momento de la admisión, implementando seguimiento acorde a sus resultados. Se realizó monitoria fetal cada seis horas; se prescribieron esteroides fetales con dosis de rescate si al cabo de una semana no se produjo el parto. La gestación se culminó a la semana 34 de gestación acorde al protocolo institucional.

Desenlaces Críticos Evaluados2: El resultado primario fue la edad gestacional al parto (definida como el número de días que transcurrieron desde la aleatorización al parto), la presencia de morbimortalidad materna (definida como muerte, eclampsia, desarrollo de edema pulmonar o insuficiencia renal aguda, evento cerebro vascular, desprendimiento de placenta o hematoma hepático), fetal (definida como cambios en la frecuencia cardiaca fetal que requirió parto expedito, óbito o restricción del crecimiento intrauterino) o neonatal (definido como muerte neonatal, hemorragia intraventricular grado III-IV o desarrollo de displasia broncopulmonar) y finalmente, incidencia de eventos adversos asociados al tratamiento.

Resultados: 180 mujeres cumplieron con los criterios de inclusión y de exclusión, siendo 90 de ellas, asignadas a metformina e igual número a placebo. Se presentaron nueve pérdidas al seguimiento (cuatro en el grupo experimental y cinco en el brazo control como consecuencia de no recibir la intervención asignada, retiro del consentimiento y egreso materno por no cumplir con los criterios de pre-eclampsia); siendo los grupos homogéneos en sus características basales. En términos generales, la población se caracterizó por estar constituida por mujeres jóvenes (rango de edad 23 a 34 años) de raza blanca (67%), con sobrepeso (rango de IMC 29 a 30 Kg/m2). El 68% de las participantes fueron multíparas, con edad gestacional promedio al ingreso de 29 semanas, sin antecedente de tabaquismo (84%), algunas usuarias de aspirina (15%) o calcio (11%). El 29% de las participantes tenían diagnóstico al ingreso de restricción de crecimiento intrauterino y 25% de hipertensión arterial crónica.

Con base en este ensayo clínico controlado se puede establecer que, cuando se compara frente al placebo, la administración de metformina en mujeres con pre-eclampsia lejos del término, posee poco o ningún efecto sobre la edad gestacional al parto (Razón de peligro [HR] 0.82, Intervalo de Confianza [IC] 95% de 0.61 a 1.11), sin diferencias aparentes entre los grupos, en términos de la frecuencia de morbimortalidad materna (Riesgo Relativo [RR] 1.26, IC95% de 0.35 a 4.55), fetal (RR 0.96, IC95% de 0.79 a 1.18) o neonatal RR 0.88, IC95% de 0.46 a 1.70). No obstante, el uso de metformina incrementó la frecuencia de gestantes que suspendieron el medicamento o redujeron la dosis de la terapia como consecuencia de efectos secundarios asociados a la terapia (RR 1.71 IC 95% de 1.20 a 2.43).

Calidad de la Evidencia3: El estudio posee fortalezas metodológicas. Se implementó un método válido para generar y ocultar la asignación aleatoria, lo que hace al estudio poco susceptible al sesgo de selección. Por otra parte, sobresale el uso de placebo con características organolépticas similares al placebo, lo que le otorga al estudio una baja posibilidad de sesgo de detección o desempeño. Finalmente, las bajas pérdidas al seguimiento, sumado a la adherencia a un protocolo claramente definido, hace del estudio un experimento no proclive al sesgo de desgaste o reporte selectivo3. No obstante, a pesar de sus fortalezas, se debe estar alerta a una potencial amenaza a la validez: la carencia de precisión para los resultados evaluados. Pese a que se realizó el cálculo del tamaño de muestra, la baja frecuencia observada para algunos desenlaces, sumado a la presencia de intervalos de confianzo muy amplios, afecta seriamente nuestra confianza en el efecto3,4.  De esta forma, teniendo como fundamento los aspectos mencionados, podemos considerar que contamos con evidencia de baja calidad acorde a la metodología GRADE5.

Conclusión: Evidencia de baja calidad sugiere que, cuando se compara frente al placebo, la administración de metformina en mujeres gestantes con pre-eclampsia lejos del término, quizás no modifica la edad gestacional al parto o la frecuencia de morbimortalidad materna, fetal o neonatal, pero si incrementa la incidencia de eventos adversos asociados a la terapia. Se requieren más estudios que evalúen la seguridad y la efectividad de esta intervención, para esta población.

 

Carlos Fernando Grillo-Ardila MD, MSc
Editor Asociado, Revista Colombiana de Obstetricia y Ginecología
Profesor Departamento de Obstetricia y Ginecología
Universidad Nacional de Colombia
Correspondencia: cfgrilloa@unal.edu.co

 

Referencias

  1. Cluver C, Walker SP, Mol BW, Hall D, Hiscock R, Brownfoot FC, Kaitu’u-Lino TJ, Tong S. A double blind, randomised, placebo-controlled trial to evaluate the efficacy of metformin to treat preterm pre-eclampsia (PI2 Trial): study protocol. BMJ Open. 2019 Apr 24;9(4):e025809. doi: 10.1136/bmjopen-2018-025809. PMID: 31023758; PMCID: PMC6503454.
  1. Ministerio de la Protección Social, Colciencias, Centro de Estudios e Investigación en Salud de la Fundación Santa Fe de Bogotá, Escuela de Salud Pública de la Universidad de Harvard. Guía Metodológica para el desarrollo de Guías de Atención Integral en el Sistema General de Seguridad Social en Salud Colombiano. Bogotá, Colombia 2010.
  1. Higgins JPT, Green S (editors). Cochrane Handbook for Systematic Reviews of Interventions Version 5.1.0 updated March 2011]. The Cochrane Collaboration, 2011. Disponible en: cochrane-handbook.org.
  1. Guyatt GH, Oxman AD, Vist G, Kunz R, Falck-Ytter Y, Alonso-Coello P, et al. For the GRADE Working Group.
Rating quality of evidence and strength of recommendations GRADE: an emerging consensus on rating quality of evidence and strength of recommendations. 
 BMJ 2008;336:924-926.
  2. Brozek JL, Akl EA, Alonso-Coello P, Lang D, Jaeschke R, Williams JW, et al. GRADE Working Group. 
Grading quality of evidence and strength of recommendations in clinical practice guidelines. Part 1 of 3. An overview of the GRADE approach and grading quality of evidence about interventions. 2009 May;64(5):669-77.
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