Objetivo: Evaluar la efectividad del uso de intervenciones para incrementar la adherencia a la tamización cervical.

Diseño: Revisión sistemática de la literatura. Se incluyeron ensayos clínicos controlados en paralelo o por conglomerados, la búsqueda se actualizó el 08 junio de 2020 y se realizó en bases de datos electrónicas (MEDLINE, Embase y CENTRAL) y de estudios en curso (ClinicalTrials.gov). La pesquisa incluyó la consulta con expertos en la materia, búsqueda en bola de nieve y de literatura gris (Metaregister, Physicians data Query y cancer.gov). La selección de los estudios, la extracción de los datos y el análisis del riesgo de sesgo, se realizó de forma independiente por dos autores; las discrepancias se resolvieron mediante consenso o la consulta con un tercer autor y se evaluó el riesgo de sesgo utilizando los dominios del instrumento RoB sugerido por el grupo Cochrane.

Escenario clínico: La revisión recuperó estudios conducidos en países de altos y medianos ingresos (Australia, Alemania, Candá, Dinamarca, España, Estados Unidos, Francia, Kenia, Malasia, Noruega, Reino Unido, Suecia, Sudáfrica).

Participantes: Mujeres no adherentes a la tamización cervical. Se consideró como falta de adherencia, el no inicio del cribado o la no realización de la prueba en el lapso establecido.

Intervención: En términos generales, la intervención consistió en el envío de una invitación escrita acompañada de un folleto informativo, con o sin una cita para la realización de la prueba. Algunos estudios implementaron invitación directa por parte de un profesional (v.g. médico, enfermera o promotor de salud) en el sitio de trabajo o en el entorno hospitalario, seguimiento telefónico, sesiones educativas o utilizaron anuncios por medios de comunicación. El folleto de intervención podía incluir información sobre los factores de riesgo para desarrollar cáncer de cuello uterino, el beneficio absoluto asociado con la detección y el costo del proceso.

Desenlace Crítico Evaluado²: El desenlace de interés fue la proporción de mujeres que inician o retoman el programa de tamización.

Resultados: Se incluyeron 69 estudios para un total de 257.899 participantes. Los experimentos fueron conducidos entre 1987 y 2017, siendo todos auspiciados por entidades académicas o por organizaciones no gubernamentales sin ánimo de lucro. Los estudios incluidos reclutaron mujeres de 18 a 75 años, declaradas como no adherentes al programa de tamización cervical. Se excluyeron mujeres sin actividad sexual, con discapacidad física o cognitiva o con antecedente de histerectomía. También se excluyeron pacientes en estado de gestación o en puerperio o con antecedente de cáncer o lesión preneoplásica del cérvix. Siete estudios especificamente reclutaron población migrante, perteneciente a una minoría étnica, habitante en zona rural o con bajos ingresos.

Basados en los resultados de esta revisión sistemática se puede concluir que, cuando se compara frente al grupo control, el envío de una invitación escrita acompañada de un folleto informativo quizás incrementa la proporción de pacientes que inician o retoman el programa de tamizacion cervical (Riesgo Relativo (RR) 1.71, Intervalo de Confianza (IC) 95% de 1.49 a 1.96). La intervención también parece efectiva cuando se acompaña de invitación directa (RR 1.32 IC 95% de 1.11 a 1.56), seguimiento telefónico (RR 2.19 IC 95% de 1.39 a 3.4), cita para la realización de la prueba (RR 1.61 IC 95% de 1.48 a 1.75), sesiones educativas (RR 1.35 IC 95% de 1.18 a 1.54) o del uso de medios de comunicación (RR 2.24 IC 95% de 1.67 a 3.00 para envíos de mensajes de texto).

Calidad de la Evidencia: La revisión sistemática posee algunas fortalezas metodológicas. Se realizó una búsqueda exhaustiva de la literatura, la selección, extracción de datos y evaluación de riesgo de sesgo se realizó por duplicado, se proporcionaron las características de los estudios incluidos y excluidos, al tiempo que se declararon los conflictos de interés por parte de los autores de la revisión³. No obstante, la evidencia posee algunas limitaciones que afectan nuestra confianza en el efecto^4,5. Los estudios presentan alto riesgo de sesgo para el dominio datos incompletos y otro riesgo de sesgos^4-,6. Por otra parte, también preocupa seriamente la presencia de heterogeniedad sustancial que no pudo ser explicada a pesar del análisis de subgrupos, sumado a la presencia de imprecisión para algunos resultados^5,6. Por todo ello y con base a lo expuesto, podemos afirmar que nos encontramos ante evidencia de baja calidad acorde a la metodología GRADE⁵.

Conclusiones: Evidencia de baja calidad sugiere que, cuando se compara frente al grupo control, el envío de una invitación escrita acompañada de un folleto informativo con o sin el uso de otras cointervenciones, quizás incrementa la proporción de mujeres que inician o retoman el programa de tamización cervical.

Carlos Fernando Grillo-Ardila MD, MSc
Editor Asociado, Revista Colombiana de Obstetricia y Ginecología
Profesor Departamento de Obstetricia y Ginecología
Universidad Nacional de Colombia
Correspondencia: cfgrilloa@unal.edu.co

Referencias

3. Barnhart KT, Hansen KR, Stephenson MD, Usadi R, Steiner AZ, Cedars MI, Jungheim ES, et al. Effect of an Active vs Expectant Management Strategy on Successful Resolution of Pregnancy Among Patients With a Persisting Pregnancy of Unknown Location: The ACT or NOT Randomized Clinical Trial. JAMA. 2021 Aug 3;326(5):390-400. doi: 10.1001/jama.2021.10767.
4. Ministerio de la Protección Social, Colciencias, Centro de Estudios e Investigación en Salud de la Fundación Santa Fe de Bogotá, Escuela de Salud Pública de la Universidad de Harvard. Guía Metodológica para el desarrollo de Guías de Atención Integral en el Sistema General de Seguridad Social en Salud Colombiano. Bogotá, Colombia 2010.
5. Higgins JPT, Green S (editors). Cochrane Handbook for Systematic Reviews of Interventions Version 5.1.0 updated March 2011]. The Cochrane Collaboration, 2011. Disponible en: cochrane-handbook.org.

4. Guyatt GH, Oxman AD, Vist G, Kunz R, Falck-Ytter Y, Alonso-Coello P, et al. For the GRADE Working Group.
Rating quality of evidence and strength of recommendations GRADE: an emerging consensus on rating quality of evidence and strength of recommendations. 
 BMJ 2008;336:924-926.

5. Brozek JL, Akl EA, Alonso-Coello P, Lang D, Jaeschke R, Williams JW, et al. GRADE Working Group. 
Grading quality of evidence and strength of recommendations in clinical practice guidelines. Part 1 of 3. An overview of the GRADE approach and grading quality of evidence about interventions. 2009 May;64(5):669-77.

ARTÍCULO DEL MES

Anemia en el embarazo

RESUMEN: La anemia, la anomalía hematológica más común, es una reducción en la concentración de eritrocitos o hemoglobina en sangre. Las dos causas más comunes de anemia en el embarazo y el puerperio son la deficiencia de hierro y la hemorragia aguda. Los requerimientos de hierro aumentan durante el embarazo y el no tener niveles suficientes de hierro puede resultar en consecuencias materno-fetales adversas. El propósito de este documento es brindar una breve descripción general de las causas de la anemia en el embarazo, revisar las necesidades de hierro y brindar recomendaciones para la detección y el tratamiento clínico de la anemia durante el embarazo.

Background

Definición

La definición de anemia recomendada por el Centro para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC) es un valor de hemoglobina o hematocrito menor que el quinto percentil de la distribución de hemoglobina o hematocrito en una población de referencia sana según la etapa del embarazo. La clasificación derivada de una población suplementada con hierro enumera los siguientes niveles como anémicos: niveles de hemoglobina (g / dL) y hematocrito (porcentaje) por debajo de 11 g / dL y 33%, respectivamente, en el primer trimestre; 10,5 g / dL y 32%, respectivamente, en el segundo trimestre; y 11 g / dL y 33%, respectivamente, en el tercer trimestre (1).

Las anemias pueden clasificarse según sean heredadas o adquiridas, el mecanismo causal subyacente o la morfología de los glóbulos rojos (recuadros 1-3). Un enfoque mecánico clasifica las anemias causadas por la disminución de la producción de glóbulos rojos, el aumento de la destrucción de glóbulos rojos y la pérdida de sangre. La producción disminuida puede deberse a la falta de nutrientes, como hierro, vitamina B12 o ácido fólico. Esta falta puede ser el resultado de una deficiencia dietética, malabsorción o hemorragia. Los trastornos o la supresión de la médula ósea, las deficiencias hormonales y las enfermedades o infecciones crónicas también pueden provocar una disminución de la producción. Las anemias hemolíticas se asocian con una mayor destrucción.

Las anemias también pueden clasificarse según el tamaño de las células. En la práctica contemporánea, esto normalmente se realiza mediante un contador de células automatizado. Las anemias macrocíticas se asocian con un volumen corpuscular medio (VCM) superior a 100 fl. La reticulocitosis también puede causar un aumento de MCV. Una causa común de anemia macrocítica es la deficiencia de folato. Las anemias microcíticas se asocian con un VCM menor de 80 fl. La causa más común de anemia microcítica es la deficiencia de hierro. Otra causa común de anemia microcítica en ciertos grupos étnicos es la hemoglobinopatía (2). …

Recomendaciones y Conclusiones

La siguiente conclusión se basa en evidencia científica buena y consistente (Nivel A):

• Se recomienda la administración de suplementos de hierro en dosis bajas a partir del primer trimestre para disminuir la prevalencia de anemia materna en el momento del parto.

Las siguientes recomendaciones y conclusiones se basan en datos científicos limitados o inconsistentes (Nivel B):

• La anemia por deficiencia de hierro durante el embarazo se ha asociado con un mayor riesgo de bajo peso al nacer, parto prematuro y mortalidad perinatal y debe tratarse con suplementos de hierro además de vitaminas prenatales.
• La anemia grave con niveles de hemoglobina materna inferiores a 6 g / dL se ha asociado con una oxigenación fetal anormal, lo que da como resultado patrones de frecuencia cardíaca fetal poco tranquilizadores, reducción del volumen de líquido amniótico, vasodilatación cerebral fetal y muerte fetal. Por tanto, se debe considerar la transfusión materna para indicaciones fetales en casos de anemia grave.

Con base en la evidencia disponible con respecto a la eficacia y el perfil de efectos secundarios para su uso en el embarazo después del primer trimestre y en el posparto, se puede considerar el uso de hierro parenteral para quienes no pueden tolerar o no responden al hierro oral o para quienes tienen deficiencia severa de hierro más adelante en el embarazo.

Las siguientes recomendaciones se basan principalmente en el consenso y la opinión de expertos (Nivel C):

• Todas las mujeres embarazadas deben someterse a pruebas de detección de anemia con un hemograma completo en el primer trimestre y nuevamente a las 24 0 / 7–28 6/7 semanas de gestación. Los pacientes que cumplen los criterios de anemia basados ​​en niveles de hematocrito inferiores al 33% en el primer y tercer trimestre y menos del 32% en el segundo trimestre deben ser evaluados para determinar la causa. Si se descarta la deficiencia de hierro, se deben investigar otras etiologí
• La falta de respuesta a la terapia con hierro debe impulsar una mayor investigación y puede sugerir un diagnóstico incorrecto, enfermedad coexistente, malabsorción (a veces causada por el uso de tabletas con cubierta entérica o el uso concomitante de antiácidos), falta de adherencia o pérdida de sangre.

Objetivo: Evaluar la seguridad y la efectividad del manejo activo de las mujeres con un embarazo persistente de ubicación desconocida.

Diseño: Ensayo clínico aleatorio con diseño paralelo. Se generó la secuencia aleatoria por computador, implementando el uso de bloques permutados de tamaño variable. Dada la naturaleza de la intervención, no fue factible enmascarar a quién recibió o proporcionó la intervención. El estudio fue auspiciado por el Instituto Nacional de Salud (NIH) y el Instituto Nacional de Salud Infantil y Desarrollo Humano Eunice Kennedy Shriver (NICHD) y el protocolo (NCT02152696) contó con el aval de la junta asesora designada por el NIH, la unidad de monitoreo de datos y seguridad y por la Universidad de Pensilvania. Se obtuvo el consentimiento informado por escrito.

Escenario clínico: El estudio contó con la participación de todas las instituciones que conforman la Red de Medicina Reproductiva del Instituto Nacional de Salud Infantil y Desarrollo Humano (NICHD) Eunice Kennedy Shriver.

Participantes: Se reclutaron mujeres mayores de 18 años, hemodinámicamente estables, sin evidencia de gestación intra o extrauterina definitiva (v.g. visualizada por ecografía transvaginal) con valores seriados de β-hCG compatibles con embarazo no viable. Como criterio de ingreso requería al menos, la presencia de dos concentraciones consecutivas de β-hCG coin incremento no mayor al 15% por día por un lapso de 2 a 14 días (es decir, incremento <30% en 2 días, <50% en 3 días , <75% en 4 días, <100% en 5 días, <130% en 6 días o <166% en 7 días). Se excluyeron mujeres con evidencia ecográfica de saco gestacional en útero o anexos, pacientes con niveles de β-hCG superior a 5.000 mUI/ml o con disminución de los mismos en más del 50%. También se excluyeron mujeres con contraindicaciones para el tratamiento médico o quirúrgico o con intervención quirúrgica previa, como parte del manejo de su gestación de ubicación desconocida. El diagnóstico de gestación no viable fue confirmado por dos médicos antes del ingreso al estudio.

Intervención: Las mujeres que participaron en el estudio, fueron asignadas a manejo expectante, evacuación uterina más metotrexate o bien, a monoterapia a base de metotrexate. El manejo expectante consistió en vigilancia clínica estrecha y valores seriados de β-hCG cada 4 a 7 días. La evacuación uterina se realizó durante los tres primeros días y se acompañó de metotrexate, solo cuando no se evidenció una disminución en los niveles de β-hCG de al menos el 15% un día después del procedimiento. Finalmente, el brazo asignado a tratamiento empírico con metotrexate recibió este medicamento durante los dos días posteriores a la aleatorización. El metotrexate se administró a dosis de 50mg/m² de superficie corporal durante dos ocasiones con tres días de diferencia.

Desenlaces Críticos Evaluados²: El resultado primario fue la proporción de pacientes que experimentaron falla terapéutica (definida como la necesidad de una intervención médica o quirúrgica no programada para tratar un embarazo ectópico o para completar el tratamiento del aborto espontáneo), en tanto que, los desenlaces secundarios fueron el número de intervenciones no programadas, la frecuencia de eventos adversos serios y la satisfacción de la paciente.

Resultados: 225 mujeres cumplieron con los criterios de inclusión y de exclusión, de las cuales 86 fueron asignadas al brazo de manejo expectante, 82 a monoterapia con metotrexate y 87 a terapia combinada (v.g. evacuación uterina más metotrexate). Se presentaron dos pérdidas al seguimiento (una en el grupo manejo expectante y otra en el brazo de monoterapia); siendo los grupos relativamente homogéneos en sus características basales. En términos generales, la población estuvo conformada por mujeres multíparas con edad promedio de 31 años, con antecedente de técnicas de reproducción asistida (34%), aborto (46%) o ectópico previo (10%). La edad gestacional estimada fue menor a 6 semanas en el 31% de la población y el 60% de las mujeres exhibieron niveles de β-hCG menores a 500mIU/mL.

Con base en este ensayo clínico controlado se puede establecer que, cuando se compara frente al manejo expectante, la administración de metotrexate con o sin evacuación uterina, probablemente se asocia con una menor frecuencia de falla terapéutica (Riesgo Relativo (RR) 0.76, Intervalo de Confianza (IC) 95% de 0.61 a 0.95) o de intervención no programada (RR 0.47 IC 95% de 0.28 a 0.80 para cirugía  de emergencia y RR 0.46 IC 95% de 0.24 a 0.85 para dilatación y curetaje). La frecuencia de eventos adversos serios fue mayor en le grupo de manejo activo (4% versus 2%) aunque la diferencia no alcanzó significancia estadística (RR 1.75 IC 95% de 0.37 a 8.25), con poco o ningún efecto aparente, sobre la satisfacción de las pacientes con el cuidado recibido (RR 1.03 IC 95% de 0.87 a 1.21 para “satisfecha” o “muy satisfecha”).

Calidad de la Evidencia³: El estudio posee fortalezas metodológicas. En primera instancia, se implementó un método válido para generar la asignación aleatoria, lo que reduce la posibilidad de sesgo de selección. Si bien, no fue factible enmascarar a quién recibió o proporcionó la intervención, dada la naturaleza objetiva de los desenlaces primarios (intervención quirúrgica o médica), hace al estudio poco proclive al sesgo de desempeño o detección. Finalmente, la adherencia a un protocolo claramente definido (NCT02152696), hace al estudio poco propenso a la presencia de sesgo de reporte selectivo³.

No obstante, se debe estar alerta a una potencial amenaza a la validez: la carencia de precisión para los resultados evaluados. Pese a que se realizó el cálculo del tamaño de muestra, la baja frecuencia observada para algunos desenlaces (v.g. eventos adversos serios), en presencia de un tamaño de muestra no óptimo, afecta seriamente nuestra confianza en el efecto^3,4.  De esta forma con base en lo expuesto y acorde a la metodología GRADE, podríamos considerar que contamos con evidencia de moderada calidad⁵.

Conclusiones:

Evidencia de moderada calidad sugiere que, cuando se compara frente al manejo expectante, el manejo activo de las mujeres con un embarazo persistente de ubicación desconocida, probablemente se asocia con menor frecuencia de falla terapéutica o de intervención no programada, con poco o ningún efecto aparente, sobre la satisfacción de las pacientes con el cuidado recibido.

Carlos Fernando Grillo-Ardila MD, MSc
Editor Asociado, Revista Colombiana de Obstetricia y Ginecología
Profesor Departamento de Obstetricia y Ginecología
Universidad Nacional de Colombia
Correspondencia: cfgrilloa@unal.edu.co

Referencias

1. Barnhart KT, Hansen KR, Stephenson MD, Usadi R, Steiner AZ, Cedars MI, Jungheim ES, et al. Effect of an Active vs Expectant Management Strategy on Successful Resolution of Pregnancy Among Patients With a Persisting Pregnancy of Unknown Location: The ACT or NOT Randomized Clinical Trial. JAMA. 2021 Aug 3;326(5):390-400. doi: 10.1001/jama.2021.10767.

2. Ministerio de la Protección Social, Colciencias, Centro de Estudios e Investigación en Salud de la Fundación Santa Fe de Bogotá, Escuela de Salud Pública de la Universidad de Harvard. Guía Metodológica para el desarrollo de Guías de Atención Integral en el Sistema General de Seguridad Social en Salud Colombiano. Bogotá, Colombia 2010.

3. Higgins JPT, Green S (editors). Cochrane Handbook for Systematic Reviews of Interventions Version 5.1.0 updated March 2011]. The Cochrane Collaboration, 2011. Disponible en: cochrane-handbook.org.

5. Guyatt GH, Oxman AD, Vist G, Kunz R, Falck-Ytter Y, Alonso-Coello P, et al. For the GRADE Working Group.
Rating quality of evidence and strength of recommendations GRADE: an emerging consensus on rating quality of evidence and strength of recommendations. 
 BMJ 2008;336:924-926.
6. Brozek JL, Akl EA, Alonso-Coello P, Lang D, Jaeschke R, Williams JW, et al. GRADE Working Group. 
Grading quality of evidence and strength of recommendations in clinical practice guidelines. Part 1 of 3. An overview of the GRADE approach and grading quality of evidence about interventions. 2009 May;64(5):669-77.

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