Objetivo: Evaluar la seguridad y la efectividad de implementar una política de alta temprana para las mujeres en puerperio con neonato a término.

Diseño: Revisión sistemática de la literatura. Se incluyeron ensayos clínicos aleatorios y cuasi experimentos en paralelo, la búsqueda se actualizó el 21 mayo de 2021 y se realizó en bases de datos electrónicas (MEDLINE, Embase, CINAHL y CENTRAL) y de estudios en curso (ClinicalTrials.gov; WHO-ICTRP). La pesquisa incluyó la consulta con expertos en la materia y búsqueda en bola de nieve. La selección de los estudios, la extracción de los datos y el análisis del riesgo de sesgo, se realizó de forma independiente por dos autores; las discrepancias se resolvieron mediante consenso o la consulta con un tercer autor y se evaluó el riesgo de sesgo utilizando los dominios del instrumento RoB sugerido por el grupo Cochrane.

Escenario clínico: La revisión recuperó estudios conducidos en países de altos y medianos ingresos (Australia, Bangladesh, Canadá, Dinamarca, Egipto, Estados Unidos, España, Malasia, Reino Unido, Suecia y Suiza).

Participantes: Los estudios reclutaron mujeres en periodo de puerperio, con neonato a término y peso no menor a 2500 gramos (rango edad gestacional de 37 a 42 semanas), cuya gestación finalizó por parto vaginal o cesárea.

Intervención: La definición de alta temprana fue heterogénea entre los estudios. No obstante, en términos generales, la intervención consistió en otorgar egreso materno entre las primeras 12  a 48 horas del puerperio cuando se trató de un parto vaginal o entre las 24 a 72 horas posteriores a la cesárea. Como parte de la intervención, todas los mujeres recibieron capacitación en lactancia e instrucciones del cuidado de la herida y se les asignó cita por consulta externa para control y seguimiento (incluido el neonato). Algunos estudios implementaron visitas domiciliarias por parte de enfermeras profesionales, con seguimiento telefónico durante el puerperio. Un estudio no realizó visitas domiciliarias, pero informó a las participantes que podían acceder a los servicios de atención ambulatoria durante el día o bien, al servicio de urgencias, las 24 horas del día.

Desenlaces Críticos Evaluados²: Los desenlaces críticos evaluados fueron la frecuencia de hospitalización neonatal durante las primeras cuatro semanas de vida (hospitalización por ictericia, deshidratación o infección), la incidencia de hospitalización materna por complicaciones relacionadas con el parto (v.g. hemorragia post parto o infección puerperal), la proporción de mujeres que experimentaron depresión post parto, la frecuencia de lactancia materna (exclusiva o parcial) durante las seis semanas del puerperio y finalmente, la mortalidad neonatal y materna.

Resultados: Se incluyeron 17 estudios para un total de 9.409 participantes. Los experimentos fueron conducidos entre 1962 y 2016, siendo auspiciados preponderantemente por entidades académicas o por organizaciones no gubernamentales sin ánimo de lucro. Se reclutaron mujeres mayores de 18 años elegibles para «alta temprana», ante la ausencia de patología materna (v.g. diabetes, hipertensión, enfermedad renales o cardiovascular, enfermedad del tejido conectivo) o complicaciones obstétricas asociadas (v.g. placenta previa, placenta accreta, hemorragia post parto, preeclampsia, restricción del crecimiento intrauterino). Un estudio mencionó puntualmente, que las mujeres candidatas para alta temprana, debian demabular sin dificultad, tener micción espontánea y tolerar la vía oral. Se excluyeron mujeres con antecedente obstétrico adverso o cuyo neonato no pudiese ser dado de alta al tiempo con la madre.

Basados en los resultados de esta revisión sistemática se puede concluir que, cuando se compara frente cuidado habitual, los hijos de las mujeres con alta temprana, quizás no experimentan una mayor frecuencia de hospitalización durante los siete primeros días (Riesgo Relativo (RR) 1.15, Intervalo de Confianza (IC) 95% de 0.42 a 3.16) pero sí durante las primeras cuatro semanas de vida (RR 1.59, IC 95% de 1.27 a 1.98)**, sin que esto se vea reflejado en una mayor o menor frecuencia de mortalidad neonatal (RR 0.39, IC 95% de 0.04 a 3.74). Implementar una política de alta temprana, quizás tampoco se asocia con una mayor frecuencia de hospitalización materna (RR 1.12, IC 95% de 0.82 a 1.54), depresión post parto (RR 0.80, IC 95% de 0.46 a 1.42) o de mujeres con lactancia materna exclusiva o parcial (RR 1.04, IC 95% de 0.96 a 1.13 y RR 1.12, IC 95% de 0.94 a 1.32 para las seis y 24 semanas del puerperio, respectivamente). No se reportaron casos de mortalidad materna en los estudios incluidos.

Calidad de la Evidencia: La revisión sistemática posee algunas fortalezas metodológicas. Se realizó una búsqueda exhaustiva de la literatura, la selección, extracción de datos y evaluación de riesgo de sesgo se realizó por duplicado, se proporcionaron las características de los estudios incluidos y excluidos, al tiempo que se declararon los conflictos de interés por parte de los autores de la revisión³. No obstante, la evidencia posee algunas limitaciones que afectan nuestra confianza en el efecto^4,5. Los estudios presentan alto riesgo de sesgo para los dominios datos incompletos y reporte selectivo, sumado a ciertas limitaciones relacionadas con el enmascaramiento del evaluador de resultados^4-,6. Por otra parte, también preocupa seriamente la presencia de imprecisión para algunos resultados^5,6. Por todo ello y con base a lo expuesto, podemos afirmar que nos encontramos ante evidencia de baja calidad acorde a la metodología GRADE⁵.

Conclusiones: Evidencia de baja calidad sugiere que, cuando se compara frente al cuidado habitual, los hijos de las mujeres con alta temprana, quizás experimentan una mayor frecuencia de hospitalización las primeras cuatro semanas de vida**, sin que esto se vea reflejado en una mayor frecuencia de mortalidad neonatal. Implementar una política de alta temprana, quizás tampoco se asocia con una mayor frecuencia de hospitalización materna, depresión post parto o de mujeres con lactancia materna exclusiva o parcial a la semana 24 de seguimiento. No se reportaron casos de mortalidad materna en los estudios incluidos.

Carlos Fernando Grillo-Ardila MD, MSc
Editor Asociado, Revista Colombiana de Obstetricia y Ginecología
Profesor Departamento de Obstetricia y Ginecología
Universidad Nacional de Colombia
Correspondencia: cfgrilloa@unal.edu.co

NOTA: **El riesgo de hospitalización neonatal en el grupo de alta temprana fue de 69 casos por cada 1.000 lactantes en comparación con 43 casos por cada 1.000 lactantes en el grupo de atención estándar.

Referencias

1. Jones E, Stewart F, Taylor B, Davis PG, Brown SJ. Early postnatal discharge from hospital for healthy mothers and term infants. Cochrane Database of Systematic Reviews 2021, Issue 6. Art. No.: CD002958. DOI: 10.1002/14651858.CD002958.pub2.

2. Ministerio de la Protección Social, Colciencias, Centro de Estudios e Investigación en Salud de la Fundación Santa Fe de Bogotá, Escuela de Salud Pública de la Universidad de Harvard. Guía Metodológica para el desarrollo de Guías de Atención Integral en el Sistema General de Seguridad Social en Salud Colombiano. Bogotá, Colombia 2010.

3. Higgins JPT, Green S (editors). Cochrane Handbook for Systematic Reviews of Interventions Version 5.1.0 updated March 2011]. The Cochrane Collaboration, 2011. Disponible en: cochrane-handbook.org.

4. Guyatt GH, Oxman AD, Vist G, Kunz R, Falck-Ytter Y, Alonso-Coello P, et al. For the GRADE Working Group.
Rating quality of evidence and strength of recommendations GRADE: an emerging consensus on rating quality of evidence and strength of recommendations. 
 BMJ 2008;336:924-926.

5. Brozek JL, Akl EA, Alonso-Coello P, Lang D, Jaeschke R, Williams JW, et al. GRADE Working Group. 
Grading quality of evidence and strength of recommendations in clinical practice guidelines. Part 1 of 3. An overview of the GRADE approach and grading quality of evidence about interventions. 2009 May;64(5):669-77.

ARTICULO DEL MES

Prevención, detección y diagnóstico de la osteoporosis

OBJETIVO: Proporcionar recomendaciones actualizadas basadas en evidencia para la prevención, detección y diagnóstico de la osteoporosis posmenopáusica.

POBLACIÓN OBJETIVO: Pacientes posmenopáusicas sin factores de riesgo identificados de fractura, baja densidad mineral ósea u osteoporosis secundaria relacionada con medicamentos o una afección médica.

MÉTODOS: Esta guía se desarrolló utilizando un protocolo a priori en conjunto con un equipo de redacción compuesto por dos especialistas en obstetricia y ginecología designados por el Comité de Guías de Práctica Clínica – Ginecología de ACOG y un experto externo en la materia. Los bibliotecarios médicos del ACOG completaron una búsqueda exhaustiva de literatura primaria dentro de la Biblioteca Cochrane, el Registro de la Colaboración Cochrane de Ensayos Controlados, EM-BASE, PubMed y MEDLINE. Los estudios que avanzaron a la etapa de selección de texto completo fueron evaluados por dos autores del equipo de redacción sobre la base de criterios estandarizados de inclusión y exclusión. Los estudios incluidos se sometieron a una evaluación de la calidad, y se aplicó un marco de evidencia a decisión GRADE (Grading of Recommendations, Assessment, Development and Evaluations) modificado para interpretar y traducir la evidencia en declaraciones de recomendación.

RECOMENDACIONES: Esta Guía de práctica clínica incluye recomendaciones actualizadas sobre el papel del ejercicio, el calcio y la vitamina D en la prevención de la osteoporosis; detección y diagnóstico de osteoporosis; intervalos de reevaluación; e intervenciones para prevenir caídas. Las recomendaciones se clasifican según la fuerza y ​​la calidad de la evidencia. Se incluyen puntos de buenas prácticas sin calificar para proporcionar orientación cuando no se pudo hacer una recomendación formal debido a evidencia inadecuada o inexistente.

INTRODUCCIÓN

La osteoporosis es un trastorno esquelético generalizado común que se caracteriza por una baja densidad mineral ósea (DMO) y pérdida de masa ósea, deterioro de la microarquitectura y disminución de la calidad ósea, que aumentan la vulnerabilidad a las fracturas (1). Es una enfermedad silenciosa hasta que se produce una fractura. Según los datos del censo de EE. UU. De 2010 para la población total (no institucionalizada e institucionalizada), se estima que 8,2 millones de mujeres de 50 años o más fueron diagnosticadas con osteoporosis (en comparación con 2 millones de hombres) y 27,3 millones de mujeres masa ósea (2). Aproximadamente el 71% de las fracturas osteoporóticas en personas de 50 años o más ocurren en mujeres (3). El propósito de esta Guía de práctica clínica es proporcionar recomendaciones actualizadas basadas en evidencia para LA

prevención, detección y diagnóstico de la osteoporosis posmenopáusica.

El Colegio Americano de Obstetras y Ginecólogos (ACOG) reconoce y apoya la diversidad de género de los pacientes que buscan atención obstétrica y ginecológica, incluidas las personas cisgénero, transgénero, de género no binario o de género expansivo. El objetivo de ACOG es utilizar un lenguaje que incluya a personas con diversidad de género. Al describir los resultados de la investigación, este documento utiliza la terminología de género informada por los investigadores. Por lo tanto, este documento utiliza los términos «mujer», «mujeres», «paciente» e «individuo». ACOG aboga por una atención inclusiva, reflexiva y afirmativa, incluido el uso de un lenguaje que refleje la identidad del paciente.

Objetivo: Evaluar la seguridad y la efectividad de implementar una política de alta temprana en pacientes con histerectomía.

Diseño: Revisión sistemática de la literatura. Se incluyeron ensayos clínicos controlados y estudios controlados no aleatorios, la búsqueda se actualizó el 01 marzo de 2020 y se extendió a bases de datos (MEDLINE, Scopus y SAGE), expertos en la materia y búsqueda en bola de nieve. La selección de los estudios, la extracción de los datos y el análisis del riesgo de sesgo, se realizó de forma independiente por dos autores. Se evaluó el riesgo de sesgo utilizando el instrumento RoB-2 para ensayos clínicos controlados y ROBINS-I para estudios controlados no aleatorios, acorde a los lineamientos sugeridos por el grupo Cochrane.

Escenario clínico: La revisión recuperó estudios conducidos en países de altos ingresos (Canadá, Dinamarca, Estados Unidos y Noruega).

Participantes: Los estudios incluyeron mujeres con patología ginecológica benigna o maligna, a quienes se les realizó histerectomía abdominal, vaginal, laparoscópica o robótica.

Intervención: Se consideró alta temprana como el egreso de la participante el mismo día del procedimiento quirúrgico; por su parte el grupo control recibió cuidado habitual, el cuál consta de vigilancia clínica intrahospitalaria, por un lapso no menor a 24 horas.

Desenlaces Críticos Evaluados²: Los desenlaces críticos evaluados fueron la frecuencia de complicaciones asociadas a la intervención, el reingreso hospitalario y la necesidad de reintervención.

Resultados: Se incluyeron ocho estudios (dos ensayos clínicos controlados y seis estudios controlados no aleatorios retrospectivos) para un total de 106.452 participantes. Los cuales fueron conducidos entre 2011 y 2019, siendo auspiciados preponderantemente por entidades académicas. Los ensayos clínicos controlados reclutaron mujeres mayores de 18 años programadas para histerectomía supracervical por laparoscopia por patología ginecológica benigna. Se excluyeron mujeres con antecedentes de displasia cervical, sospecha de patología endometrial, endometriosis, cirugía mayor abdominal o pélvica previa (excepto cesárea) o con patología mental u orgánica que pudiese interferir con la recuperación. También se excluyeron participantes con historia de farmacodependencia, riesgo anestésico alto (ASA 3 o 4), sin acompañante adulto durante la primera noche, o si estaban alojándose en un hotel a más de una hora en carro del hospital, o que no tuvieran acceso a un teléfono. Por su parte, los estudios controlados no aleatorios incluyeron mujeres de 19 a 90 años programadas para histerectomía por patología ginecológica benigna o maligna por cualquier abordaje. Se excluyeron pacientes con histerectomía de emergencia, con cáncer ginecológico avanzado o con riesgo anestésico alto (ASA 3 o 4) o con patología orgánica que efectara su recuperación post quirúrgica.

• Complicaciones asociadas a la intervención

Cinco estudios controlados no aleatorios contribuyeron con este desenlace. Cuando se compara frente al manejo habitual, las participantes con alta temprana, quizás no experimentan una mayor frecuencia global de complicaciones asociadas a la intervención (Riesgo Relativo (RR) 0.56, Intervalo de Confianza (IC) 95% de 0.31 a 1.01). Hallazgos aparentemente consistentes, con los resultados arrojados por dos ensayos clínicos controlados (RR 1.43, IC 95% de 0.67 a 3.06).

Cuando se realizó análisis de subgrupos acorde al tipo de complicación post quirúrgica, evidencia que proviene de estudios controlados no aleatorios sugiere que, quizás las participantes con alta temprana, presentan una menor frecuencia de sangrado (RR 0.82, IC 95% de 0.73 a 0.94), dolor no controlado (RR 0.79, IC 95% de 0.66 a 0.95) y de infección del tracto urinario o del sitio operatorio (RR 0.63, IC 95% de 0.52 a 0.77 y RR 0.57, IC 95% de 0.44 a 0.76, respectivamente). Es incierto el efecto que posee el alta temprana, sobre la frecuencia de trombosis venosa profunda o tromboembolismo pulmonar (RR 0.54, IC 95% de 0.16 a 1.78 y RR 0.97, IC 95% de 0.49 a 1.93).

• Reingreso hospitalario

Cuatro estudios controlados no aleatorios contribuyeron con este desenlace. Cuando se compara frente al manejo habitual, las participantes con alta temprana, quizás experimentan una menor frecuencia de hospitalización (RR 0.80, IC 95% de 0.75 a 0.86). Hallazgo que no fue consistente, con la evidencia experimental (RR 1.46, IC 95% de 0.27 a 7.93).

• Requerimiento de reintervención

Tres estudios controlados no aleatorios aportaron para este desenlace. Cuando se compara frente al manejo habitual, las participantes con alta temprana, quizás no reportan un mayor requerimiento de reintervención (RR 0.71, IC 95% de 0.48 a 1.06). Hallazgo que es consistente, con la evidencia experimental recuperada (RR 0.80, IC 95% de 0.15 a 4.37).

Calidad de la Evidencia: La revisión sistemática posee algunas fortalezas metodológicas. Se realizó una búsqueda extensa de la literatura, la selección, extracción de datos y evaluación de riesgo de sesgo se realizó por duplicado, se proporcionaron las características de los estudios incluidos, al tiempo que se declararon los conflictos de interés por parte de los autores de la revisión³. No obstante, la evidencia posee algunas limitaciones que afectan nuestra confianza en el efecto^4,5. Los estudios presentan alto riesgo de sesgo para los dominios sesgo debido a confusión, clasificación de la intervención y datos incompletos^4-,6. Por otra parte, también preocupa seriamente la presencia de imprecisión y de inconsistencia para los resultados mencionados^5,6. Por todo ello y con base a lo expuesto, podemos afirmar que nos encontramos ante evidencia de baja calidad acorde a la metodología GRADE⁵.

Conclusiones: Evidencia de baja calidad sugiere que, cuando se compara frente al cuidado habitual, las participantes con alta temprana posterior a una histerectomía, quizás no experimentan una mayor frecuencia de complicaciones asociadas a la intervención. Dada las limitaciones de la evidencia recuperada, estas conclusiones deben ser interpretadas con cautela.

Carlos Fernando Grillo-Ardila MD, MSc
Editor Asociado, Revista Colombiana de Obstetricia y Ginecología
Profesor Departamento de Obstetricia y Ginecología
Universidad Nacional de Colombia
Correspondencia: cfgrilloa@unal.edu.co

Referencias

1. Ellinides A, Manolopoulos PP, Hajymiri M, Sergentanis TN, Trompoukis P, Ntourakis D. Outpatient Hysterectomy versus Inpatient Hysterectomy: A Systematic Review and Meta-analysis. J Minim Invasive Gynecol. 2021 Jun 25:S1553-4650(21)00296-X. doi: 10.1016/j.jmig.2021.06.012.

2. Ministerio de la Protección Social, Colciencias, Centro de Estudios e Investigación en Salud de la Fundación Santa Fe de Bogotá, Escuela de Salud Pública de la Universidad de Harvard. Guía Metodológica para el desarrollo de Guías de Atención Integral en el Sistema General de Seguridad Social en Salud Colombiano. Bogotá, Colombia 2010.

3. Higgins JPT, Green S (editors). Cochrane Handbook for Systematic Reviews of Interventions Version 5.1.0 updated March 2011]. The Cochrane Collaboration, 2011. Disponible en: cochrane-handbook.org.

4. Guyatt GH, Oxman AD, Vist G, Kunz R, Falck-Ytter Y, Alonso-Coello P, et al. For the GRADE Working Group.
Rating quality of evidence and strength of recommendations GRADE: an emerging consensus on rating quality of evidence and strength of recommendations. 
 BMJ 2008; 336:924-926.

5. Brozek JL, Akl EA, Alonso-Coello P, Lang D, Jaeschke R, Williams JW, et al. GRADE Working Group. 
Grading quality of evidence and strength of recommendations in clinical practice guidelines. Part 1 of 3. An overview of the GRADE approach and grading quality of evidence about interventions. 2009 May;64(5):669-77.

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