Objetivo: Evaluar la efectividad del cambio de guantes durante la cesárea, para la prevención de complicaciones infecciosas.

Diseño: Revisión sistemática de la literatura. Se incluyeron ensayos clínicos controlados, la búsqueda se actualizó en junio de 2020 y se realizó en bases de datos electrónicas (Pubmed/MEDLINE, Scopus, Web of Science, CENTRAL y CINAHL) y de estudios en curso (WHO Global Index Medicus). La pesquisa incluyó la consulta con expertos en la materia y búsqueda en bola de nieve. La selección de los estudios, la extracción de los datos y el análisis del riesgo de sesgo, se realizó de forma independiente por dos autores; las discrepancias se resolvieron mediante consenso o la consulta con un tercer autor y se evaluó el riesgo de sesgo utilizando los dominios del instrumento RoB sugerido por el grupo Cochrane.

Escenario clínico: La revisión recuperó estudios conducidos en países de altos, y medianos ingresos (Estados Unidos, Hungría e India).

Participantes: Los estudios incluidos reclutaron gestantes en quienes se realizó cesárea de emergencia o electiva, independientemente del mecanismo utilizado para realizar la remoción de la placenta (v.g. manual o espontáneo).

Intervención: La intervención consistió en el cambio de guantes antes o después de la remoción de la placenta. Cuando el cambio se  realizó luego de la remoción de la placenta, ocurrio previo al cierre del peritoneo o de la fascia. Para el lavado quirúrgico se utilizó solución de iodopovidona al 1%,  clorhexidina o alcohol yodóforo isopropílico; se implementó el uso de  antibiótico profiláctico (predominantemente cefalosporina de primera generación).

Desenlaces Críticos Evaluados²: Los desenlaces críticos evaluados fueron la proporción de pacientes que experimentaron infección del sitio operatorio (definido como infección post quirúrgica que involucran la piel, tejido subcutáneo, fascia o músculo), la incidencia de endometritis clínica (definida como presencia de fiebre acompañada de hipersensibilidad uterina) y la frecuencia de morbilidad febril (fiebre materna sin foco aparente).

Resultados: Se incluyeron siete estudios para un total de 1.948 participantes. Los experimentos fueron conducidos entre 1996 y 2018, sin que los autores de la revisión mencionen con precisión sus fuentes de financiación. Los ensayos clínicos se caracterizaron por reclutar gestantes en quienes se realizó cesárea (emergencia o electiva), independientemente de la presencia o no de ruptura de membranas y del método implementado para realizar la remoción de la placenta.   Se excluyeron participantes con diagnóstico de corioamnionitis, patología infecciosa (v.g. urinaria o de tracto respiratorio) o con indicación de antibiótico post parto. También se excluyeron mujeres con embarazo múltiple, diabetes pre o gestacional, obesidad mórbida, inmuno supresión o que requirieron histerectomía de emergencia.

Basados en los resultados de esta revisión se puede concluir que, cuando se compara frente al grupo control, el cambio de guantes durante la cesárea quizás reduce la incidencia de infección del sitio operatorio (Riesgo Relativo (RR) 0.41, Intervalo de Confianza (IC) 95% de 0.26 a 0.65), sin que el análisis de subgrupos sugiera que el efecto de la intervención se modifique, en función del instante en que se realiza el cambio de guantes (antes de la remoción de la placenta RR 0.62 IC 95% de 0.15 a 2.49 versus después de la remoción de la placenta RR 0.39 IC 95% de 0.24 a 0.63; p=0.54 para el análisis de subgrupos).  El cambio de guantes durante la cesárea quizás no reduce la frecuencia de endometritis (RR 0.96 IC 95% de 0.78 a 1.20) o de morbilidad febril en el puerperio (RR 0.73 IC 95% de 0.30 a 1.81).

Calidad de la Evidencia: La revisión sistemática posee algunas fortalezas metodológicas. Se realizó una búsqueda extensa de la literatura, la selección, extracción de datos y evaluación de riesgo de sesgo se realizó por duplicado, se proporcionaron las características de los estudios incluidos y se declararon los conflictos de interés por parte de los autores de la revisión³. No obstante, la evidencia posee algunas limitaciones que afectan nuestra confianza en el efecto^4,5. Los estudios presentan alto riesgo de sesgo para los dominios enmascaramiento de los participantes y del personal^4-,6. Por otra parte, también preocupa seriamente la presencia de heterogeniedad sustancial y de imprecisión para algunos resultados^5,6. Por todo ello y con base a lo expuesto, podemos afirmar que nos encontramos ante evidencia de baja calidad acorde a la metodología GRADE⁵.

Conclusiones: Evidencia de baja calidad sugiere que, cuando se compara frente al grupo control, el cambio de guantes durante la cesárea, quizás reduce la incidencia de infección del sitio operatorio, pero no la frecuencia de endometritis o de morbilidad febril en el puerperio.

Carlos Fernando Grillo-Ardila MD, MSc
Editor Asociado, Revista Colombiana de Obstetricia y Ginecología
Profesor Departamento de Obstetricia y Ginecología
Universidad Nacional de Colombia
Correspondencia: cfgrilloa@unal.edu.co

Referencias

1. Narice BF, Almeida JR, Farrell T, Madhuvrata P. Impact of changing gloves during cesarean section on postoperative infective complications: A systematic review and meta-analysis. Acta Obstet Gynecol Scand. 2021 Apr 19. doi: 10.1111/aogs.14161.

2. Ministerio de la Protección Social, Colciencias, Centro de Estudios e Investigación en Salud de la Fundación Santa Fe de Bogotá, Escuela de Salud Pública de la Universidad de Harvard. Guía Metodológica para el desarrollo de Guías de Atención Integral en el Sistema General de Seguridad Social en Salud Colombiano. Bogotá, Colombia 2010.

3. Higgins JPT, Green S (editors). Cochrane Handbook for Systematic Reviews of Interventions Version 5.1.0 updated March 2011]. The Cochrane Collaboration, 2011. Disponible en: cochrane-handbook.org.

4. Guyatt GH, Oxman AD, Vist G, Kunz R, Falck-Ytter Y, Alonso-Coello P, et al. For the GRADE Working Group.
Rating quality of evidence and strength of recommendations GRADE: an emerging consensus on rating quality of evidence and strength of recommendations. 
 BMJ 2008;336:924-926.

5. Brozek JL, Akl EA, Alonso-Coello P, Lang D, Jaeschke R, Williams JW, et al. GRADE Working Group. 
Grading quality of evidence and strength of recommendations in clinical practice guidelines. Part 1 of 3. An overview of the GRADE approach and grading quality of evidence about interventions. 2009 May;64(5):669-77.

ARTICULO DEL MES

American College of Obstetricians and Gynecologists’ Committee on Practice Bulletins–Gynecology. Management of Symptomatic Uterine Leiomyomas: ACOG Practice Bulletin, Number 228.. Obstet Gynecol. 2021 Jun 1;137(6):e100-e115.  doi: 10.1097/AOG.0000000000004401.

Manejo de los leiomiomas uterinos sintomáticos

Resumen: Los leiomiomas uterinos (fibromas) son la neoplasia sólida y sintomática más común en las mujeres. Son la indicación principal para la histerectomía, que es un tratamiento quirúrgico definitivo y eficaz para el leiomioma. Sin embargo, muchas pacientes se benefician y buscan opciones de manejo distintas de la histerectomía porque desean tener hijos en el futuro o desean conservar su útero. El propósito de este Boletín de Práctica es proporcionar recomendaciones actualizadas basadas en evidencia para el tratamiento médico, quirúrgico y de procedimientos de los leiomiomas sintomáticos. La discusión sobre el uso de la morcelación en el tratamiento quirúrgico de los leiomiomas está más allá del alcance de este documento y se aborda en una publicación separada del Colegio Estadounidense de Obstetras y Ginecólogos (ACOG).

Background

Definición

Los leiomiomas uterinos son neoplasias sólidas compuestas por células de músculo liso y fibroblastos. Los leiomiomas varían en tamaño y ubicación. La Federación Internacional de Ginecología y Obstetricia (FIGO) desarrolló un sistema estandarizado de subclasificación de leiomiomas para describir la ubicación del leiomioma uterino en relación con las superficies endometrial y serosa (Fig. 1) (4).

Epidemiología

Los leiomiomas uterinos son comunes y se estima que ocurren en hasta el 70% de las mujeres en la menopausia (5). Sin embargo, la verdadera incidencia y prevalencia sigue siendo desconocida porque la mayoría de los casos son asintomáticos y probablemente no se diagnostican, y aproximadamente solo el 25% es clínicamente lo suficientemente significativo como para requerir intervención (5). La incidencia de leiomiomas aumenta con la edad hasta la menopausia (6). Otros factores que se asocian con un mayor riesgo de leiomiomas uterinos incluyen estado premenopáusico, antecedentes familiares, intervalo creciente desde el último nacimiento, hipertensión y obesidad (5, 7, 8). Los factores que se asocian con una menor incidencia de leiomiomas uterinos incluyen el aumento de la paridad y el uso de anticonceptivos hormonales orales o acetato de medroxiprogesterona de depósito (DMPA) durante cualquier duración (5)……

Recomendaciones y Conclusiones

Recomendaciones basadas en evidencia científica buena y consistente (Nivel A).

• Los agonistas de la hormona liberadora de gonadotropina (GnRH), con o sin terapia hormonal complementaria, se recomiendan para el tratamiento a corto plazo de AUB-L y el agrandamiento uterino asociado con leiomiomas uterinos y como puente a otras estrategias de tratamiento.
• La embolización de la arteria uterina (EAU) se recomienda como procedimiento intervencionista para el tratamiento de leiomiomas uterinos en pacientes que desean preservación uterina y se les aconseja acerca de los datos limitados disponibles sobre resultados reproductivos.
• Cuando se selecciona la histerectomía para el tratamiento quirúrgico de leiomiomas uterinos sintomáticos, se recomienda la ruta más mínimamente invasiva siempre que sea posible, y se prefiere el acceso vaginal entre los enfoques mínimamente invasivos cuando es factible.

Recomendaciones basadas en evidencia científica limitada o inconsistente (Nivel B).

• Se puede considerar un antagonista de GnRH oral con terapia hormonal complementaria para el tratamiento de AUB-L hasta por 2 años.
• Se puede considerar un DIU-LNG de 52 mg para el tratamiento de AUB-L.
• Se puede considerar el ácido tranexámico para el tratamiento de AUB-L.
• La ablación por radiofrecuencia laparoscópica se puede considerar como una opción de tratamiento mínimamente invasiva para el manejo de leiomiomas sintomáticos en pacientes que desean preservación uterina y se les aconseja acerca de los datos limitados disponibles sobre resultados reproductivos.
• La miomectomía se recomienda como una opción de tratamiento quirúrgico para los leiomiomas sintomáticos en pacientes que desean la preservación uterina o un embarazo futuro y se les aconseja sobre el riesgo de recurrencia.
• Cuando se selecciona la miomectomía para el tratamiento quirúrgico de leiomiomas uterinos sintomáticos, se debe considerar un abordaje mínimamente invasivo cuando sea factible y apropiado.
• La histerectomía se recomienda como una opción de manejo quirúrgico definitivo para el tratamiento de AUB-L y los síntomas masivos asociados con leiomiomas uterinos en pacientes que no desean tener futuros hijos o no desean retener su útero y son asesoradas sobre los riesgos para la salud a largo plazo.

Recomendaciones basadas principalmente en consenso y opinión de expertos (Nivel C).

• Se puede considerar el manejo expectante de los leiomiomas uterinos para pacientes asintomáticas o para aquellas que no desean una intervención.
• Entre las pacientes con sangrado menstrual abundante sin leiomiomas uterinos, los anticonceptivos hormonales combinados y las píldoras de progestina sola reducen la pérdida de sangre menstrual y se consideran una opción razonable para el tratamiento inicial, aunque un DIU-LNG de 52 mg parece proporcionar una mayor reducción en la pérdida de sangre menstrual. Por extrapolación, los anticonceptivos hormonales combinados y de progestágeno solo son una opción razonable a considerar en el tratamiento del sangrado menstrual abundante en pacientes con leiomiomas uterinos, aunque existen datos directos limitados que respalden su eficacia.

Objetivo: Evaluar la efectividad de la administración de anestésicos locales, en pacientes con laparoscopia por patología ginecológica.

Diseño: Revisión sistemática de la literatura. Se incluyeron ensayos clínicos controlados, la búsqueda se actualizó en noviembre de 2020 y se realizó en bases de datos electrónicas (Pubmed/MEDLINE, Embase y CINAHL). La pesquisa incluyó la consulta con expertos en la materia y búsqueda en bola de nieve. La selección de los estudios, la extracción de los datos y el análisis del riesgo de sesgo, se realizó de forma independiente por dos autores; las discrepancias se resolvieron mediante consenso y se evaluó el riesgo de sesgo utilizando los dominios del instrumento RoB sugerido por el grupo Cochrane.

Escenario clínico: La revisión recuperó estudios conducidos en países de altos, medianos y bajos ingresos (Australia, Candá, Estados Unidos, Francia, India, Israel, Italia, Noruega, Reino Unido, Turquía).

Participantes: Los estudios incluidos reclutaron mujeres mayores de 18 años, programadas para laparoscopia por patología ginecológica benigna (v.g. estudio de infertilidad, cistectomía de ovario, ooforectomía, salpingectomía, histerectomía o miomectomía). Algunos estudios excluyeron participantes con obesidad, endometriosis estadio III o IV o con diagnóstico de dolor pélvico crónico.  También se excluyeron pacientes con arritmia cardiaca, hepatopatía, patología infecciosa intra-abdominal, enfermedad neurológica preexistente, uso rutinario de antiinflamatorios no esteroideos u opioides, alcoholismo o con alergia conocida a los anestésicos locales.

Intervención: La intervención fue heterogénea entre los estudios. No obstante en términos generales, está consistió en la administración de levobupivacaína (35 a 100 miligramos [mg]) infiltrando piel, tejido celular subcutáneo y fascia; bupivacaína para infiltrar la herida antes y después de la incisión (75mg); bupivacaina intra peritoneal inmediatamente antes de liberar el neumoperitoneo (100mg en 100 mililitors (ml) de solución salina normal [SSN]); bupivacaína para infiltrar antes de la incisión y para instilar vía intra peritoneal (50mg para la incisión y 100mg diluídos en 20 ml de SSN en la cavidad peritoneal); bupivacaína más morfina (75mg/2mg) vía intraperitoneal; ropivacaína a concentración de 7.5 mg/ml para infiltrar en cada puerto o bien, a dosis de 2 mg/kg diluída hasta un volumen final de 100 ml para administrar vía intra peritoneal. Un estudio administró lidocaína subdiabragmática intraperitoneal (20mg) acompañada de la infiltración en el sitio del trocar con bupivacaína (25mg) al finalizar el procedimiento. Todas las participantes asignadas al grupo de control, recibieron solución salina en los sitios de incisión con o sin instilación peritoneal.

Para la laparoscopia, se utilizó técnica abierta o cerrada; se insertó un puerto de 10 milímetros (mm) a través del ombligo para el laparoscopio, se obtuvo neumoperitoneo con insuflación de dióxido de carbono y se insertaron dos puertos de 5 mm para los instrumentos quirúrgicos. Se permitió el uso de manipulador uterino y luego de la intervención, todas las pacientes recibieron analgesia, siendo ketorolaco (30 mg vía intravenosa cada 6 horas), diclofenac (75 mg intra muscular), paracetamol con codeína (vía oral 500mg/30 mg cada 4 horas) y ketoprofeno (100 mg intra muscular) aquellos medicamentos utilizados con mayor frecuencia. Dos estudios permitieron el uso de analgesia controlada por el paciente con paso a analgesia oral cuando se toleró dieta oral.

Desenlaces Críticos Evaluados²: Los desenlaces críticos analizados fueron la magnitud del dolor a las 6, 12 y 24 horas, posterior a la intervención qurúrgica.

Resultados: Se incluyeron 20 estudios para un total de 1.861 participantes. Los experimentos fueron conducidos entre 1998 y 2020, sin que los autores de la revisión mencionen con precisión sus fuentes de finaciación. Los ensayos clínicos se caracterizaron por reclutar mujeres con edad comprendida entre los 18 y los 80 años, independientemente de su paridad, índice de masa corporal o del antecedente de cirugía pélvica o abdominal previa.

Administración de anestésico local en el sitio de los puertos.

Basados en los resultados de esta revisión se puede concluir que, cuando se compara frente al grupo control, infiltrar con anestésico local el sitio de inserción de los puertos, quizás reduce la intensidad del dolor post operatorio a las seis (Diferencia de Medias Estandarizada [DME] -0.36, Intervalo de Confianza (IC) 95% de -0.09 a -0.63) y doce horas (DME -0.56, IC 95% de -0.16 a -0.96), con poco o ningún efecto sobre el dolor a las 24 horas de la intervención (DME -0.24, IC 95% de 0.02 a -0.51).

Administración de anestésico local intraperitoneal.

Basados en los resultados de esta revisión se puede concluir que, cuando se compara frente al grupo control, infiltrar con anestésico local el sitio de inserción de los puertos, quizás reduce la intensidad del dolor post operatorio a las seis (DME -2.06, IC 95% de -0.03 a -4.09) y doce horas (DME -1.42, IC 95% de -0.25 a -2.59), con poco o ningún efecto sobre el dolor a las 24 horas de la intervención (DME –1.90, IC 95% de 0.50 a -4.31).

Calidad de la Evidencia: La revisión sistemática posee algunas fortalezas metodológicas. Se realizó una búsqueda amplia de la literatura, la selección, extracción de datos y evaluación de riesgo de sesgo fue por duplicado, se proporcionan las características de los estudios incluidos y se declararon los conflictos de interés por parte de los autores de la revisión³. No obstante, la evidencia posee algunas limitaciones que afectan nuestra confianza en el efecto^4,5.

Los estudios presentan un riesgo de sesgo poco claro para los dominios ocultamiento de la asignación, enmascaramiento del evaluador de resultados y reporte selectivo^4-,6. Por otra parte, también preocupa seriamente la presencia de heterogeniedad sustancial y de imprecisión para algunos resultados^5,6. Por todo ello y con base a lo expuesto, podemos afirmar que nos encontramos ante evidencia de baja calidad acorde a la metodología GRADE⁵.

Conclusiones: Evidencia de baja calidad sugiere que, cuando se compara frente al grupo control, la administración de anestésico local intraperitoneal o en el sitio de los puertos, quizás reduce la magnitud del dolor post operatorio a las seis y doce horas, con poco o ningún efecto sobre la intensidad del dolor a las 24 horas.

Carlos Fernando Grillo-Ardila MD, MSc
Editor Asociado, Revista Colombiana de Obstetricia y Ginecología
Profesor Departamento de Obstetricia y Ginecología
Universidad Nacional de Colombia
Correspondencia: cfgrilloa@unal.edu.co

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Junio-2021

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