Objetivo: Evaluar la seguridad y la efectividad de adicionar ácido tranexámico al momento del alumbramiento activo en mujeres con cesárea.

Diseño: Ensayo clínico controlado aleatorizado. Se generó la secuencia aleatoria por computador, implementando el ocultamiento de la asignación por medio del uso de cajas selladas numeradas de aspecto idéntico. Se enmascaró a quién recibió y proporcionó la intervención con el uso de placebo. El estudio fue auspiciado por el ministerio de sanidad francés en el marco de su programa hospitalario de investigación clínica (PHRC-15-0011) y el protocolo fue aprobado por el comité noroeste VI para la protección de los sujetos de investigación y la agencia nacional francesa de seguridad de medicamentos y productos sanitarios. Todas la gestantes firmaron consentimiento informado.

Escenario clínico: Estudio multicéntrico que contó con la participación de 27 instituciones de carácter público y privado, distribuidas a lo largo del territorio francés.

Participantes: Mujeres mayores de 18 años, con feto único vivo y gestación mayor a 34 semanas, cuyo embarazo se esperaba finalizara por cesárea, antes o durante el inicio del trabajo de parto. Se excluyeron pacientes con historia o riesgo sustancial de trombosis arterial o venosa; mujeres con riesgo mayor al promedio de sangrado o con antecedentes de epilepsia o anemia (hemoglobina < 9 gramos/decilitro).

Intervención: La intervención consistió en administrar ácido tranéxamico vía intravenosa durante los tres primeros minutos del nacimiento y siempre luego del útero tónico profiláctico (5 o 10 UI de oxitocina o 100 microgramos [μg] de carbetocin). Todas las pacientes recibieron infusión de oxitocina durante las dos primeras horas del puerperio, permitiendo la posibilidad de administrar ácido tranexámico en caso de presentar hemorragia posparto. Por su parte, el grupo control recibió la misma intervención que el grupo experimental, excepto por el ácido tranexámico, el cuál se reemplazó por placebo.

Desenlaces Críticos Evaluados²: El resultado primario fue la proporción de pacientes con sangrado estimado mayor a 1.000 mililitros (ml); la incidencia de hemorragia post parto (definido como sangrado estimado mayor a 500ml); el uso de hemoderivados; el requerimiento de útero tónicos adicionales; la proporción de pacientes que ingresaron a unidad de cuidados intensivos (UCI), el estado psicológico al segundo mes de seguimiento (evaluado con la Escala de Depresión Postnatal de Edimburgo [EDPE]) y finalmente, la incidencia de eventos adversos asociados a la terapia.

Resultados: 4.551 participantes cumplieron con los criterios de inclusión y de exclusión, siendo 2.276 asignadas al brazo de ácido tranexámico y 2.275 a placebo. Se presentaron 398 pérdidas al seguimiento (190 [8%] para ácido tranexámico y 208 [9%] para placebo), cuyos motivos fueron equiparables entre los grupos. En términos generales, la población se caracterizó por estar constituida por mujeres multíparas (67%) con sobrepeso (índice de masa corporal promedio de 26 kilogramos/metro cuadrado) y edad gestacional a término (39 semanas en promedio). Se permitió el ingreso de participantes con antecedente de hemorragia post parto (5%), diabetes gestacional (21%) o trastorno hipertensivo asociado al embarazo (6%). En cuanto al procedimiento, en la mitad de las participantes (52%) la indicación de la cesárea fue la presencia de cicatriz uterina previa; la cesárea se realizó antes del inicio del trabajo de parto (71%) y predominó el uso de oxitocina (59%) o carbetocin (41%) como útero tónico al momento de realizar el alumbramiento activo.

Con base en este ensayo clínico se puede establecer que, cuando se compara frente al placebo, adicionar ácido tranexámico al momento del alumbramiento activo en mujeres con cesárea, probablemente reduce la proporción de pacientes con sangrado estimado mayor a 1.000ml (Riesgo Relativo (RR) 0.84, Intervalo de Confianza (IC) 95% 0.75 a 0.94), sin aparentes diferencias entre los grupos, en la frecuencia de hemorragia post parto (RR 1.01, IC 95% 0.93 a 1.09, evaluado con sangrado estimado mayor a 500ml), uso de hemoderivados (RR 1.07, IC 95% 0.69 a 1.66), requerimiento de útero tónicos adicionales (RR 0.81, IC 95% 0.64 a 1.03) o en la proporción de pacientes que ingresan a UCI (RR 1.44, IC 95% 0.83 a 2.47). La adición de ácido tranexámico probablemente incrementa la incidencia de efectos adversos asociados a la terapia (RR 1.19, IC 95% 1.08 a 1.30 para vómito o náuseas), sin que esto se acompañe de un deterioro significativo en el estado psicológico de las pacientes (p> 0.05).

Calidad de la Evidencia³: El estudio posee varias fortalezas metodológicas. En primera instancia, se implementó un método válido para generar la asignación aleatoria y el ocultamiento de la asignación, lo que hace al estudio poco susceptible al sesgo de selección. Por otra parte, el adecuado enmascaramiento de los participantes y del personal, las escasas pérdidas al seguimiento y la adherencia a un protocolo predefinido, hacen al estudio poco proclive al sesgo de desempeño, detección, desgaste o reporte selectivo³. No obstante y a pesar de sus fortalezas, el estudio posee una falencia relacionada con la precisión de sus resultados. Pese a que se realizó el cálculo del tamaño de muestra, la baja frecuencia observada para algunos desenlaces, afecta seriamente nuestra confianza en el efecto^3,4.  Es posible que el estudio no tenga por ende, la suficiente potencia para encontrar diferencias en algunos desenalces. De esta forma con base en lo expuesto y acorde a la metodología GRADE, podríamos considerar que contamos con evidencia de moderada calidad⁵.

Conclusiones: Evidencia de moderada calidad sugiere que, cuando se compara frente al placebo, adicionar ácido tranexámico al momento del alumbramiento activo en mujeres con cesárea, probablemente reduce la proporción de pacientes con sangrado estimado mayor a 1.000ml (NNT:20), sin aparentes diferencias en la frecuencia de hemorragia post parto, el uso de hemoderivados, el requerimiento de útero tónicos adicionales o en la proporción de pacientes que ingresan a UCI. La adición de ácido tranexámico probablemente incrementa la incidencia de efectos adversos asociados a la terapia (predominantemente náuseas y vómito).

Carlos Fernando Grillo-Ardila MD, MSc
Editor Asociado, Revista Colombiana de Obstetricia y Ginecología
Profesor Departamento de Obstetricia y Ginecología
Universidad Nacional de Colombia
Correspondencia: cfgrilloa@unal.edu.co

Referencias

1. Sentilhes L, Sénat MV, Le Lous M, Winer N, Rozenberg P, Kayem G, et al; Groupe de Recherche en Obstétrique et Gynécologie. Tranexamic Acid for the Prevention of Blood Loss after Cesarean Delivery. N Engl J Med. 2021 Apr 29;384(17):1623-1634. doi: 10.1056/NEJMoa2028788.
2. Ministerio de la Protección Social, Colciencias, Centro de Estudios e Investigación en Salud de la Fundación Santa Fe de Bogotá, Escuela de Salud Pública de la Universidad de Harvard. Guía Metodológica para el desarrollo de Guías de Atención Integral en el Sistema General de Seguridad Social en Salud Colombiano. Bogotá, Colombia 2010.
3. Higgins JPT, Green S (editors). Cochrane Handbook for Systematic Reviews of Interventions Version 5.1.0 updated March 2011]. The Cochrane Collaboration, 2011. Disponible en: cochrane-handbook.org.
4. Guyatt GH, Oxman AD, Vist G, Kunz R, Falck-Ytter Y, Alonso-Coello P, et al. For the GRADE Working Group.
Rating quality of evidence and strength of recommendations GRADE: an emerging consensus on rating quality of evidence and strength of recommendations. 
 BMJ 2008;336:924-926.
5. Brozek JL, Akl EA, Alonso-Coello P, Lang D, Jaeschke R, Williams JW, et al. GRADE Working Group. 
Grading quality of evidence and strength of recommendations in clinical practice guidelines. Part 1 of 3. An overview of the GRADE approach and grading quality of evidence about interventions. 2009 May;64(5):669-77.

ARTÍCULO DEL MES

Indications for Outpatient Antenatal Fetal Surveillance: ACOG Committee Opinion Summary, Number 828.
[No authors listed]Obstet Gynecol. 2021 Jun 1;137(6):1148-1151. doi: 10.1097/AOG.0000000000004408.

Indicaciones para la vigilancia fetal prenatal ambulatoria

RESUMEN: El propósito de esta Opinión de Comité es ofrecer orientación sobre las indicaciones, el momento y la frecuencia de la vigilancia fetal prenatal en el ámbito ambulatorio. La vigilancia fetal prenatal se realiza para reducir el riesgo de muerte fetal. Sin embargo, debido a que es posible que no se conozca la vía que da lugar a un mayor riesgo de muerte fetal para una afección determinada y no se ha demostrado que la vigilancia fetal prenatal mejore los resultados perinatales para todas las afecciones asociadas con la muerte fetal, es un desafío crear una lista prescriptiva de todas las indicaciones para las cuales se debe considerar la vigilancia fetal prenatal. Esta Opinión de Comité proporciona orientación y sugiere la vigilancia de afecciones para las cuales se informa que la muerte fetal intrauterina ocurre con más frecuencia de 0,8 por 1000 (la tasa de falsos negativos de un perfil biofísico) y que están asociadas con un riesgo relativo o razón de probabilidades de muerte fetal de más de 2,0 en comparación con los embarazos sin la enfermedad. La Tabla 1 presenta sugerencias para el momento y la frecuencia de las pruebas para condiciones específicas. Al igual que con todas las pruebas e intervenciones, la toma de decisiones compartida entre la persona embarazada y el médico es de vital importancia al considerar u ofrecer vigilancia fetal prenatal para personas con embarazos con alto riesgo de muerte fetal o con múltiples comorbilidades que aumentan el riesgo de muerte fetal. Es importante enfatizar que la orientación ofrecida en esta Opinión de Comité debe interpretarse únicamente como sugerencia; esta guía no debe interpretarse como mandato o como un todo abarcador. En última instancia, se recomienda la individualización sobre si ofrecer vigilancia fetal prenatal y cuándo ofrecerla.

Recomendaciones y Conclusiones

El Colegio Americano de Obstetras y Ginecólogos hace las siguientes recomendaciones y conclusiones con respecto a las indicaciones para la vigilancia fetal prenatal:

• Esta Opinión de Comité proporciona orientación y sugiere la vigilancia de las afecciones para las que se informa que la muerte fetal intrauterina ocurre con más frecuencia de 0,8 por 1000 (la tasa de falsos negativos de un perfil biofísico o perfil biofísico modificado) y que están asociadas con un riesgo relativo ( RR) o razón de posibilidades de muerte fetal de más de 2.0 en comparación con los embarazos sin la afección.
• Como no se disponía de datos sobre el riesgo de muerte fetal ajustado por edad gestacional, las sugerencias del Comité sobre cuándo comenzar la vigilancia fetal prenatal se basan en el riesgo informado de muerte fetal, que generalmente se divide en tres categorías principales de cuándo comenzar: (1) a las 32 0/7 semanas, (2) a las 36 0/7 semanas o (3) a las 39 0/7 semanas de gestación o más (si no ha nacido). Sin embargo, se recomienda individualizar si y cuándo comenzar la vigilancia fetal prenatal.
• Iniciar la vigilancia fetal prenatal a las 32 0/7 semanas de gestación o más tarde es apropiado para la mayoría de las pacientes en riesgo. Sin embargo, para las mujeres embarazadas con afecciones de alto riesgo múltiples o particularmente preocupantes (p. Ej., Hipertensión crónica con sospecha de restricción del crecimiento fetal), la vigilancia fetal prenatal podría comenzar en una edad gestacional en la que se consideraría el parto para obtener un beneficio perinatal.
• Al igual que con todas las pruebas e intervenciones, la toma de decisiones compartida entre la persona embarazada y el médico es de vital importancia al considerar u ofrecer vigilancia fetal prenatal para personas con embarazos con alto riesgo de muerte fetal o con múltiples comorbilidades que aumentan el riesgo de muerte fetal. Esto puede ser particularmente importante en situaciones que involucran anomalías genéticas o estructurales fetales o cuando se inicia la vigilancia fetal prenatal alrededor del umbral de viabilidad, donde los objetivos de la embarazada para el cuidado del embarazo son críticos en la toma de decisiones.
• La Tabla 1 presenta sugerencias para el momento y la frecuencia de la vigilancia fetal prenatal para condiciones específicas.
• Es importante enfatizar que las orientaciones ofrecidas en esta Opinión de Comité deben entenderse únicamente como sugerencias; esta guía no debe interpretarse como mandato o como un todo abarcador. Existe una escasez de pruebas de la eficacia de la vigilancia fetal prenatal y de recomendaciones basadas en pruebas sobre el momento y la frecuencia de la vigilancia fetal prenatal; en consecuencia, para la mayoría de las condiciones, las recomendaciones para la vigilancia fetal prenatal se basan en gran medida en el consenso de expertos y en estudios observacionales relevantes.

La Academia Nacional de Medicina, en sesión administrativa el pasado 26 de abril de los corrientes, aceptó el ingreso como miembro correspondiente de nuestra colega, la Dra. Marcela Celis Amórtegui, medica ginecoosbtetra, experta en VPH, epidemióloga clínica y magister en Salud Publica.

Dicha distinción se hace en reconocimiento a sus meritos humanos y su consagración profesional. La Dra. Celis- Amórtegui se desempeña actualmente como Secretaria General de la Asociación Bogotana de Ginecología y Obstetricia (ASBOG) y es miembro del comité de Patología cervical de la FECOLSOG.

Enhorabuena este nombramiento a un miembro de nuestra Federación, en especial porque destaca sus capacidades como mujer profesional y líder en su campo de experticia; la ceremonia de admisión se celebrará el próximo jueves 17 de junio de 2021, en sesión académica, a la cual estamos cordialmente invitados.

La Federación Latinoamericana de Sociedades de Obstetricia y Ginecología – FLASOG y el comité organizador del XXIII Congreso Latinoamericano de Obstetricia y Ginecología – FLASOG 2021, ha notificado el homenaje que se realizará en el marco de la Ceremonia de Clausura del congreso a los nuevos Maestros de la Ginecología y para esta ocasión es un orgullo estar representados por dos especialistas miembros de nuestra Federación:

El Balón de Taponamiento Uterino ELLAVI® es un dispositivo cuyo objetivo es tratar sangrados uterinos posparto cuando está indicado taponamiento hidrostático para lograr control del sangrado masivo.

 El Balón ELLAVI® es un dispositivo de un solo uso fabricado a partir de diferentes grados de polímeros. Los componentes principales son un balón, un reservorio y un tubo. Es adecuado para uso clínico y hospitalario.

La bolsa se llena con solución salina o agua esterilizada y se levanta por encima del paciente. El balón se inserta en el útero, se abre la válvula y el agua fluye a través del tubo para llenar el globo. Una vez extraída, la bolsa se baja para permitir que el agua se drene de regreso a la parte posterior de la bolsa antes de retirar el balón.

El ELLAVI® es un balón obstétrico invasivo que puede tratar y controlar eficazmente la hemorragia posparto (HPP) grave.

Cuando se inserta en el útero y se llena lentamente con solución salina o agua (500 – 750 ml), ejerce presión para controlar o reducir temporalmente el sangrado uterino. Funciona de forma rápida y eficaz, reduciendo la necesidad de intervenciones quirúrgicas y transfusiones de sangre.

El taponamiento uterino con balón ELLAVI® se diseñó específicamente para áreas de escasos recursos y para que el personal, Médico, de enfermería o las parteras (en los países en los que están reguladas), lo utilicen fácilmente. El balón solo se llenará hasta el nivel que permita la gravedad y el tamaño del útero, pero aún se aplica suficiente presión a la pared del útero y al lugar del sangrado para detener la hemorragia.

Objetivo: Evaluar la seguridad y la efectividad de la administración de misoprostol  en pacientes programadas para miomectomía por laparotomía.

Diseño: Revisión sistemática de la literatura. Se incluyeron ensayos clínicos controlados, la búsqueda se actualizó el 20 de febrero de 2020 y se realizó en bases de datos electrónicas (Registro central de ensayos clínicos [CENTRAL], Pubmed/MEDLINE, Embase y Scopus). La pesquisa también se extendió a resúmenes de conferencia e incluyó la consulta con expertos en la materia. La selección de los estudios, la extracción de los datos y el análisis del riesgo de sesgo, se realizó de forma independiente por dos autores; las discrepancias se resolvieron mediante consenso y se evaluó el riesgo de sesgo utilizando los dominios del instrumento RoB-2 sugerido por el grupo Cochrane.

Escenario clínico: La revisión recuperó estudios conducidos en países de medianos y bajos ingresos (Egipto, Irán, Turquía, Tailandia y Uganda).

Participantes: Los estudios incluidos reclutaron mujeres en edad reproductiva programadas para laparotomía por la presencia de fibromas sintomáticos. Se excluyeron estudios que permitieron la administración de otras intervenciones dirigidas a minimizar el sangrado (v.g. oxitocina, vasopresina, ligadura vascular, ácido tranexámico o análogos de GnRH entre otros) o el uso de cualquier otro tipo de prostaglandina diferente a misoprostol.

Intervención: La intervención consistió en la administración de 400 microgramos (mcg) de misoprostol vía rectal o vaginal, una hora antes del procedimiento. Dos estudios proporcionaron una dosis menor (200mcg) de misoprostol por vía sublingual o vaginal con un lapso de 30 a 180 minutos previos a la cirugía.  Por su parte el grupo control recibió placebo.

Desenlaces Críticos Evaluados²: Los desenlaces críticos analizados fueron la magnitud del sangrado intraoperatorio (estimado en mililitros [ml]), el requerimiento de hemoderivados, el tiempo operatorio en minutos, la estancia hospitalaria en días y finalmente, la frecuencia de eventos adversos asociados a la terapia (definido como la presencia de temperatura igual o mayor a 38ºC durante las primeras 24 horas del procedimiento).

Resultados: Se incluyeron ocho estudios para un total de 385 participantes. Los experimentos fueron conducidos entre 2003 y 2019, sin que los autores de la revisión mencionen con precisión sus fuentes de finaciación. Los ensayos clínicos se caracterizaron por reclutar mujeres sintomáticas con edad comprendida entre los 15 y los 49 años, con cinco o menos fibromas uterinos de ubicación subserosa o intramural y cuyo  diámetro mayor no sobrepasara los 6 a 8 centímetros por ecografía. Se excluyeron participantes con cirugía abdominal o pélvica previa, al igual que pacientes con historia de endometriosis, hipertensión arterial, enfermedad cardiaca o pulmonar, glaucoma, anemia, obesidad o con patología endocrina. Las mujeres con uso de antiagregantes plaquetarios, anti-inflamatorios no esteroideos o con indicación de anticuagulación, también fueron excluidas.

Basados en los resultados de esta revisión se puede concluir que, cuando se compara frente al placebo, la administración de misoprostol, quizás reduce la magnitud del sangrado estimado (Diferencia de Medias Estandarizada [DME] -169.56ml, Intervalo de Confianza (IC) 95% de -138.41 a -200.70 ml), el requerimiento de hemoderivados (Razón de Oportunidades [OR] 0.29, IC 95% 0.16 a 0.52) y el tiempo operatorio (DME -11.64 minutos, IC 95% -7.54 a -15.73 minutos), con poco o ningún efecto sobre la estancia hospitalaria (DME -0.14 días, IC 95% 0.04 a -0.31 días) o la frecuencia de eventos adversos asociados a la terapia (OR 1.27, IC 95% 0.58 a 2.78).

Calidad de la Evidencia: La revisión sistemática posee algunas fortalezas metodológicas. Se realizó una búsqueda extensa de la literatura, la selección, extracción de datos y evaluación de riesgo de sesgo fue por duplicado, se proporcionan las características de los estudios incluidos y se declararon los conflictos de interés por parte de los autores de la revisión³. No obstante, la evidencia posee algunas limitaciones que afectan nuestra confianza en el efecto^4,5. Los estudios presentan un riesgo de sesgo poco claro para los dominios ocultamiento de la asignación y otro riesgo de sesgo^4-,6. Por otra parte, también preocupa seriamente la presencia de heterogeniedad sustancial y de imprecisión para algunos resultados^5,6. Por todo ello y con base a lo expuesto, podemos afirmar que nos encontramos ante evidencia de baja calidad acorde a la metodología GRADE⁵.

Conclusiones: Evidencia de baja calidad sugiere que, cuando se compara frente al placebo, la administración de misoprostol en mujeres programadas para miomectomía por laparotomia, quizás reduce la magnitud del sangrado, el requerimiento de transfusión y el tiempo operatorio, con poco o ningún efecto sobre la estancia hospitalaria o la frecuencia de eventos adversos.

Carlos Fernando Grillo-Ardila MD, MSc
Editor Asociado, Revista Colombiana de Obstetricia y Ginecología
Profesor Departamento de Obstetricia y Ginecología
Universidad Nacional de Colombia
Correspondencia: cfgrilloa@unal.edu.co

Referencias

1. Wali S, Balfoussia D, Touqmatchi D, Quinn S. Misoprostol for open myomectomy: a systematic review and meta-analysis of randomised control trials. BJOG. 2021 Feb;128(3):476-483. doi: 10.1111/1471-0528.16389.
2. Ministerio de la Protección Social, Colciencias, Centro de Estudios e Investigación en Salud de la Fundación Santa Fe de Bogotá, Escuela de Salud Pública de la Universidad de Harvard. Guía Metodológica para el desarrollo de Guías de Atención Integral en el Sistema General de Seguridad Social en Salud Colombiano. Bogotá, Colombia 2010.
3. Higgins JPT, Green S (editors). Cochrane Handbook for Systematic Reviews of Interventions Version 5.1.0 updated March 2011]. The Cochrane Collaboration, 2011. Disponible en: cochrane-handbook.org.
4. Guyatt GH, Oxman AD, Vist G, Kunz R, Falck-Ytter Y, Alonso-Coello P, et al. For the GRADE Working Group.
Rating quality of evidence and strength of recommendations GRADE: an emerging consensus on rating quality of evidence and strength of recommendations. 
 BMJ 2008;336:924-926
5. Brozek JL, Akl EA, Alonso-Coello P, Lang D, Jaeschke R, Williams JW, et al. GRADE Working Group. 
Grading quality of evidence and strength of recommendations in clinical practice guidelines. Part 1 of 3. An overview of the GRADE approach and grading quality of evidence about interventions. 2009 May;64(5):669-77.